急性心力衰竭臨床路徑表單

1、.急性心力衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性左心衰竭（icd-10 i05-i09，i11-i13，i20-i25，伴+i50） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 住院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià) 生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查 對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 完善檢查 進(jìn)一步搶救治

2、療 盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 臨時(shí)醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)?、血常?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖 靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 臥床 記24小時(shí)出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整血壓藥物 快速房顫者糾正心律失常藥物 嗎啡3-5mg iv（酌情） 拍床旁胸片 精品. 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 心衰護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄 無(wú) 有， 原因: 1. 2. 無(wú) 有，

3、原因: 1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品. 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房 制訂下一步診療方案 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià) 密切觀(guān)察生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查有關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰常規(guī)治療 復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 重癥

4、監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 精品. 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 利尿劑 擴(kuò)血管藥 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常（必要時(shí)） 抗菌藥物（必要時(shí)） 復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前 完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、d-二聚體等 吸氧 臥床 記錄24小時(shí)出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 用藥同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 靜脈取血 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄 無(wú) 有， 原因:

5、1. 2. 無(wú) 有， 原因: 1. 2. 無(wú) 有， 原因:1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品. 時(shí)間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評(píng)估治療效果，判斷可否出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書(shū)寫(xiě) 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案精品.重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（轉(zhuǎn)入普通病房后） 吸氧（必要時(shí)） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情) 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑 擴(kuò)血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 普食 心衰常規(guī)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片(酌情)出院醫(yī)囑： 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情可轉(zhuǎn)入普通病房 心力衰竭常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 出院宣教