《骨骼系統(tǒng)疾病上》PPT課件.ppt

1、部分骨骼系統(tǒng)疾病,一、髕骨軟化癥,髕骨軟化癥：實(shí)質(zhì)是髕骨的軟骨關(guān)節(jié)面的退行性改變，是髕股間室退變的前奏。常發(fā)生于30歲以后。正常髕骨與股骨的排列位置相互適應(yīng)，組成光滑而活動自如的髕股間室關(guān)節(jié)面。當(dāng)反復(fù)的屈伸運(yùn)動和扭轉(zhuǎn)磨擦導(dǎo)致髕骨軟骨的損傷退變時(shí)，此適應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，致髕骨外翻外移或高位，外側(cè)髕骰角正常開向外側(cè)，而病理狀態(tài)下側(cè)開向內(nèi)側(cè)。長期的過度壓力損傷，繼發(fā)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生退變。表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，寬窄不一；對應(yīng)關(guān)節(jié)面不規(guī)則增生硬化和囊變，髕韌帶腫脹，髕下脂肪墊密度增高。,病因：膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸、扭轉(zhuǎn)，半蹲位扭傷，使髕骰外側(cè)關(guān)節(jié)面不斷相互撞擊、摩擦，時(shí)間長了互不協(xié)調(diào)的摩擦，致使軟骨面磨損，就

2、引起了軟骨磨損性損傷，營養(yǎng)欠佳，出現(xiàn)了退行性的改變。 也有人認(rèn)為與內(nèi)分泌有關(guān)，老年動脈硬化、局部血供不足，也是引起此病的原因。 另外，現(xiàn)在有人認(rèn)為：髕骨軟化癥主要是指膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髕骨在股骨髁間溝內(nèi)上下滑動的對合關(guān)系異常，繼發(fā)性引起髕軟骨的變性改變。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶緊張和外側(cè)松弛可以引起髕股關(guān)節(jié)對合異常。,臨床表現(xiàn)：髕骨軟化癥患者自覺走平路的時(shí)候不痛，下樓梯或坐久站起來時(shí)會膝痛或膝疲軟無力，以上下樓梯最為明顯，尤以下樓最困難。休息后癥狀消失，活動則加重。運(yùn)動員于半蹲位起跳過猛時(shí)有膝痛或膝軟。癥狀主要出現(xiàn)于半蹲位，這是本病的重要癥狀。由于髕骨面高低不平，在髕骨下可發(fā)生摩擦音，或出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然不能

3、屈伸，即所謂的交鎖。稍加活動在髕骨下發(fā)出清脆響聲后又能活動。反復(fù)損傷后，髕下脂肪墊出現(xiàn)反應(yīng)性炎性增厚，故在過伸時(shí)也可引起疼痛，同時(shí)還反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。用手按壓膝關(guān)節(jié)前方的髕骨，常有特殊的鈍痛和磨擦感。,體檢：把膝伸直時(shí)往下壓髕骨并使其上下或內(nèi)外移動，可以感覺到壓痛，甚至能聽見粗糙的聲響，膝蓋屈曲45時(shí)更為明顯。單腿半蹲試驗(yàn)陽性。,治療：可以先用按摩方法。先用手捏揉大腿前面靠膝關(guān)節(jié)的肌肉，然后用一只手固定住髕骨的下緣，用另一只手的拇指推壓髕骨的邊緣。這樣反復(fù)刺激可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)營養(yǎng)供給，使創(chuàng)傷恢復(fù)。 如果以疼痛為主或痛點(diǎn)較局限，可以做局部封閉 應(yīng)注意休息，并進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，以直腿上抬操練

4、為主，盡量避免負(fù)重的膝關(guān)節(jié)屈伸活動,x線：膝關(guān)節(jié)屈曲20度攝髕股關(guān)節(jié)軸位片，觀察股骨內(nèi)外側(cè)髁前面切線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的交角，即外側(cè)髕股角(Laurin角)，正常應(yīng)開向外側(cè)，而異常的開向內(nèi)側(cè)。 即髕骨外翻外移。,二、滑膜骨軟骨瘤病,滑膜骨軟骨瘤病又稱關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病，為一種良性、緩慢生長的滑膜病變。 以關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)為特征，也可發(fā)生于腱鞘、滑液囊或關(guān)節(jié)旁結(jié)締組織內(nèi)。 病理：滑膜下組織多中心性軟骨化生，化生結(jié)節(jié)逐漸長大以蒂與滑膜相連并突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，結(jié)節(jié)小體蒂斷裂后所形成的游離體，由關(guān)節(jié)滑液營養(yǎng)，并逐漸鈣化或者骨化。,臨床特點(diǎn)： 多見于中年男性，最好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其次是髖、肩、肘等大關(guān)節(jié)，其他

5、關(guān)節(jié)亦可發(fā)病。 臨床可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和關(guān)節(jié)運(yùn)動絞鎖，也可無癥狀。檢查可捫及滑動的小結(jié)節(jié)。,影像表現(xiàn): 1、X線 見關(guān)節(jié)軟組織腫脹，可見多個(gè)或單個(gè)圓形或卵圓形邊緣光滑的骨化或鈣化結(jié)節(jié)影。小的密度均勻，大的中心為低密度松質(zhì)骨，周圍為高密度環(huán)。關(guān)節(jié)間隙一般正常。 2、CT 更清晰顯示病灶分布及伴有的滑膜增厚和少量積液。 3、 MRI 顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)有多個(gè)小結(jié)節(jié)影，T1WI為等低信號，T2WI見其信號不均。 鈣化部分呈低信號，未鈣化部分呈中等或高信號，可伴有滑膜增厚、強(qiáng)化,A：左肩關(guān)節(jié)正位平片顯示關(guān)節(jié)周圍多個(gè)小結(jié)節(jié)高密度影（）； B：軸位CT平掃顯示肩關(guān)節(jié)周圍見石榴籽樣高密度影（）； C：冠狀

6、面MR平掃T2WI顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)石榴籽樣低信號影（）,三、 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 嘌呤代謝紊亂，血尿酸增加，尿酸鹽沉積于各種間葉組織內(nèi)引起炎性反應(yīng)為特征。,（一）分類： 原發(fā)性痛風(fēng)：先天性嘌呤代謝紊亂，酶的缺陷致高血尿酸。 繼發(fā)性痛風(fēng)：由于某些血液病、腫瘤化療藥物引起血尿酸癥。 （二）發(fā)病特點(diǎn)： 1) 原發(fā)性者中老年男性多見，4060歲高峰。男女約為10: 1，有人統(tǒng)計(jì)為20:1。 2) 好發(fā)于足部，以第1跖趾關(guān)節(jié)最常見，約占80.4%，其次為第2、第5跖節(jié)和其它跖趾關(guān)節(jié)，可雙側(cè)發(fā)病。手部和其它關(guān)節(jié)也可受累，侵犯四肢大關(guān)節(jié)的發(fā)生率較少、較晚。 3) 尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和

7、腎臟，結(jié)晶引起局灶壞死，而發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成肉芽組織。尿酸鹽沉積及其周圍纖維化即為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)病變主要為軟骨變性、滑膜增生和邊緣性骨侵蝕，關(guān)節(jié)強(qiáng)直罕見。,（三）病理過程： 嘌呤代謝障礙尿酸鹽結(jié)晶沉積于骨、軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶、腱鞘及皮下組織滑膜及關(guān)節(jié)軟骨表面尿酸鹽結(jié)晶沉著(先為第1跖趾關(guān)節(jié)處，次為第1掌指和踝關(guān)節(jié)等處)關(guān)節(jié)周圍軟組織非對稱腫脹關(guān)節(jié)骨端內(nèi)和邊緣單發(fā)或多發(fā)穿鑿狀骨破壞破壞區(qū)周圍可有骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)軟骨受侵變薄、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織增生關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則及骨質(zhì)破壞繼發(fā)關(guān)節(jié)退行性變、骨關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞變形半脫位或關(guān)節(jié)強(qiáng)直,（四）、臨床分期：無癥狀期、急性痛風(fēng)

8、性關(guān)節(jié)炎期和慢性期。 主要表現(xiàn)： (1)局部疼痛：常于夜間突然發(fā)作，紅、腫、熱、痛、功能受限，體溫可升高，關(guān)節(jié)內(nèi)有滲液，通常癥狀12天內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)12周后可自行緩解，一般90%侵犯一個(gè)關(guān)節(jié)。 （2）痛風(fēng)多次發(fā)作后，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽沉著逐漸增多，疼痛發(fā)作逐漸瀕繁，而且發(fā)作所涉及的關(guān)節(jié)也增多，多年反復(fù)發(fā)作，造成嚴(yán)重的后果: a.關(guān)節(jié)畸形僵直：關(guān)節(jié)破壞、脫位或半脫位、關(guān)節(jié)強(qiáng)直（以纖維性多見）。 b.痛風(fēng)結(jié)石形成。 c.腎臟病變10%30%有腎結(jié)石，腎絞痛。 d.心血管病變：動脈硬化痛風(fēng)石沉積于心辦膜，可造成循環(huán)障礙。,（五）實(shí)驗(yàn)室檢查： a.血尿酸測定：一般95%超過6mg/ml，其中約43.5%超

9、過10mg/ml。 b.急性發(fā)作期：白細(xì)胞和中性白細(xì)胞可增多，血沉加快，有的可高達(dá)100mm/h以上。 c.24小時(shí)尿的尿酸測定：一般均在正常范圍內(nèi)（小于11.8mmol/24h）。 d.關(guān)節(jié)滑液沉淀物中，有針狀結(jié)晶。 （4）合并癥： a.肥胖病：約占50%。 b.50%有高血壓，血管疾病（動脈硬化）、腎功能障礙。 c.腎結(jié)石。,（六）、X線表現(xiàn)： 痛風(fēng)的X線表現(xiàn)按其病程可分為早、中、晚三期： 痛風(fēng)發(fā)病5年l0年潛伏期可無任何X表現(xiàn)。 （1）早期僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織對尿酸鹽沉積的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織偏側(cè)性腫脹，多始于第一跖趾關(guān)節(jié)。 （2）進(jìn)展期，關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影(痛風(fēng)結(jié)節(jié)鈣化

10、)，并逐漸增多，痛風(fēng)石壓迫或侵蝕骨端邊緣或關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)，出現(xiàn)小的圓形或不規(guī)則穿鑿狀骨質(zhì)破壞，邊緣銳利，約25mm，周圍可有或無硬化緣。壓迫骨皮質(zhì)呈波浪狀凹陷。嚴(yán)重的多個(gè)破壞區(qū)相互融合，呈蜂窩狀 。 （3）晚期：關(guān)節(jié)軟骨受侵，間隙變窄，繼發(fā)退變，最后關(guān)節(jié)破壞變形伴增生、半脫位和強(qiáng)直畸形。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 A：右足正位平片顯示第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部骨質(zhì)破壞（）； B：右手正位平片顯示多發(fā)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄、關(guān)節(jié)面下囊變，多個(gè)指間關(guān)節(jié)明顯錯(cuò)位（）,七、肥大性骨關(guān)節(jié)病 肥大性骨關(guān)節(jié)病，有原發(fā)性(遺傳性)和繼發(fā)性兩類，前者占35。二者均以杵狀指、長骨對稱性骨膜增生及關(guān)節(jié)腫痛為特

11、征。,【臨床和病理】 原發(fā)性者通常為兒童和青年，常同時(shí)有顏面皮膚增厚，也稱為皮膚骨膜肥厚癥。 繼發(fā)性者見于任何年齡。常與腫瘤和感染有關(guān)，絕大多數(shù)伴胸內(nèi)病變。骨關(guān)節(jié)受累的x線改變和臨床癥狀有時(shí)先于胸部病變。 臨床表現(xiàn)主要為杵狀指、骨膜炎和關(guān)節(jié)滑膜炎引起的癥狀。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 x線：原發(fā)性和繼發(fā)性的X線表現(xiàn)相同。 （1）主要為管狀骨對稱性骨膜新生骨。常見于尺橈骨和脛腓骨，也可累及近位指骨、掌骨和跖骨，肱骨和股骨受累少見。開始存骨干和干骺端，為單層平行狀，病變發(fā)展則變?yōu)槎鄬悠叫袪?，并可擴(kuò)展到骨骺，最后骨內(nèi)膜也可受累。 （2）杵狀指(趾)為末節(jié)軟組織增厚，末節(jié)指(趾)骨甲粗隆吸收，末端變尖。 （3）

12、膝、踝、肘和腕等的關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙無改變。,【診斷與鑒別診斷】 主要根據(jù)X線顯示長骨對稱性骨膜新生骨，杵狀指及發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病等進(jìn)行診斷。 本病應(yīng)與骨內(nèi)膜增生癥、氟中毒等疾病鑒別。,四、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented vitlonodular synovitis)是一種原因不明的關(guān)節(jié)病變，主要累及關(guān)節(jié)滑膜、滑液囊和腱鞘。,病理：主要表現(xiàn)為滑膜增厚呈絨毛狀或結(jié)節(jié)狀 ,血管翳形成伴有出血性含鐵血黃素沉積。 臨床： 病灶可以是彌漫性的或結(jié)節(jié)樣的。以青壯年多見，通常為單關(guān)節(jié)受累，好發(fā)膝關(guān)節(jié)。發(fā)病緩慢，病程長。受累關(guān)節(jié)以疼痛、腫脹為主，有活動

13、受限。關(guān)節(jié)周圍觸及腫塊。關(guān)節(jié)囊積液呈巧克力色。病變發(fā)生于腱鞘的以女性較多。,影像學(xué)表現(xiàn)： x線：增厚的滑膜因含鐵血黃素沉積呈均勻性高密度分葉狀軟組織腫塊。 一般無鈣化?？梢杂嘘P(guān)節(jié)囊積液，X線難以分辨是積液還是滑膜肥厚。關(guān)節(jié)面下或關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)可出現(xiàn)壓迫性侵蝕呈多發(fā)性囊性病灶，其邊緣清晰，有薄的硬化邊。病變關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)不疏松為其特點(diǎn)。晚期關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性狹窄，一般無骨贅形成。 侵犯腱鞘的病變主要侵犯手的小關(guān)節(jié)，最多見為食指和中指，X線多僅顯示軟組織腫塊，有時(shí)相鄰骨質(zhì)廣泛壓迫性侵蝕。,CT：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的軟組織腫塊，及骨侵蝕病灶。 MRI：敏感而有特異性。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊呈T1低信號，T2

14、高信號內(nèi)見低信號含鐵血黃素沉積的低信號影，增生的滑膜及血管翳和囊變、液體均表現(xiàn)為高信號。增強(qiáng)掃描增生的滑膜和血管翳明顯強(qiáng)化，而滑液不強(qiáng)化，可鑒別。,本病的診斷：X線常表現(xiàn)正常，或僅表現(xiàn)為軟組織腫塊。CT上腫塊及骨侵蝕無特異性。MRI平掃T1、T2及增強(qiáng)掃描是最好的診斷方法。 鑒別診斷：滑膜肉瘤，血友病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)。,脊柱病變,一、脊椎退行性變 多為生理性老化過程， 一般不引起明顯癥狀，或只有頸、腰背部僵硬或疼痛。并發(fā)椎間盤突出、椎管狹窄或脊椎滑脫時(shí)，常壓迫脊髓、神經(jīng)根和椎管，引起相應(yīng)癥狀和體征。 遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因。也可促使脊椎發(fā)生退行性變。 包括椎間盤、椎間關(guān)節(jié)

15、和韌帶的退變。,椎間盤退變包括：纖維環(huán)退變：出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙改變，并向周圍膨出，可有鈣化；軟骨終板退變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；髓核退變：主要表現(xiàn)為脫水、碎裂有時(shí)可出現(xiàn)氣體(“真空”現(xiàn)象)和鈣化。 椎間關(guān)節(jié)退行性變：多為椎間盤退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒雍褪Х€(wěn)所致。關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，脫位等。 韌帶退行性變：脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增，出現(xiàn)鈣化或骨化，多見于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。 脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質(zhì)增生。 繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄。,x線：脊柱生理彎曲變直、側(cè)彎，椎間隙變窄，許莫氏結(jié)節(jié)。椎體終板骨質(zhì)增生、

16、硬化，邊緣部唇樣骨贅形成，最者可連成骨橋。椎間關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)突變尖及脊椎不穩(wěn)，如前移、異常旋轉(zhuǎn)等。,CT：椎間盤膨出，可伴弧形鈣化。硬膜囊受壓，脊髓可有或無受壓移位。有時(shí)可顯示椎間盤“真空”征象，髓核鈣化。椎體邊緣部唇樣骨質(zhì)增生、硬化。黃韌帶肥厚、鈣化表現(xiàn)為椎板內(nèi)側(cè)高密度影，硬膜囊側(cè)后緣受壓、移位。后縱韌帶肥厚、鈣化或骨化。,MRl：椎間盤變性表現(xiàn)為椎間隙變窄，T2WI上椎間盤呈中低信號。椎間盤內(nèi)積氣或鈣化呈低信號或無信號區(qū)。椎間盤膨出顯示為纖維環(huán)低信號影向四周均勻膨隆，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎問孔脂肪呈光滑、對稱弧形壓跡，髓核仍位于纖維環(huán)之內(nèi)。椎體邊緣骨質(zhì)增生或骨贅表現(xiàn)為椎體終板前

17、后緣骨皮質(zhì)呈三角形外突的長Tl短T2信號,二、椎間盤突出,臨床與病理 椎間盤由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成，前方與側(cè)方的纖維環(huán)最厚且最堅(jiān)韌，和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著。后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。椎間盤突出即纖維環(huán)破裂髓核突出，由于以上解剖結(jié)構(gòu)的原因，大多數(shù)病變均為后纖維環(huán)破裂，髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根，引發(fā)臨床癥狀。,椎間盤突出包括： 1）纖維環(huán)沒有完全破裂的髓核局限性突出 2）髓核通過破裂的纖維環(huán)向外局限性脫出 椎間盤髓核變性、纖維環(huán)裂隙，周圍韌帶松弛等是椎間盤突出的內(nèi)因 急性或慢性損傷造成椎間盤內(nèi)壓增加為纖維環(huán)破裂及髓核突出的外因 椎間盤突出依其部位不同，可分為：后正中

18、型、 后外側(cè)型、 外側(cè)型,臨床： 椎間盤突出多發(fā)生于青壯年，男性多見，常有外傷或反復(fù)慢性損傷史。多見于活動度較大部位，可發(fā)生在頸椎，胸椎與腰椎，但以下段腰椎最常見。多發(fā)生頸4-5、頸5-6、頸6-7及腰4-5和腰5骶1椎間盤，發(fā)病時(shí)患部脊椎運(yùn)動受限，頸、腰部疼痛并產(chǎn)生神經(jīng)根受壓迫癥狀，且可有放射性痛。,影像學(xué)表現(xiàn) 1X線平片 椎間隙狹窄，特別是后寬前窄。 椎體邊緣骨贅，系因椎間盤退行性變所致。 脊椎排列變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。 髓核經(jīng)相鄰上下椎體軟骨板的薄弱區(qū)突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，形成壓跡，稱為Schmorl結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣有硬化。 椎間盤結(jié)構(gòu)屬軟組織密度，X線不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象，推測病變的存在，診斷受到較大的限制。因此，臨床擬診椎間盤突出的患者，一都應(yīng)作CT或MRI檢查。,2CT CT上椎間盤的密度低于椎體但高于脊膜囊。分為椎間盤變性、椎間盤膨出、椎間盤突出。 椎間盤膨出的CT表現(xiàn)為椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰椎體終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧形，硬膜外脂肪層清晰，硬膜囊無明顯受壓、變形。 椎間盤突出時(shí)，直接征象是突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影