案例分析考核——社區(qū)獲得性肺炎(daan)

1、. （案例已經(jīng)修改）案例考核社區(qū)獲得性肺炎患者男，47歲，身高180cm，體重75kg，于4月7入院。主訴：乏力、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周?，F(xiàn)病史：患者于一周前因勞累、受涼后出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，伴畏寒、咳嗽、咽痛，無寒戰(zhàn)，無嘔吐，無皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血。發(fā)熱最高至40.2，在家自服“布洛芬混懸液”后，出汗，熱退。每日夜間發(fā)熱，第二日發(fā)熱時(shí)間前移。于社區(qū)門診靜脈注射“頭孢”等藥物（每日一次，具體藥物及用量不詳），癥狀未能控制。4月4日于我院門診治療給予“哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治療，體溫仍不能控制，為求進(jìn)一步治療，收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神智

2、清，精神可，進(jìn)食可，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，無結(jié)核等傳染病接觸史。個(gè)人史：生于原籍，無外地及疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙飲酒史及其他不良嗜好。家族史：父母親體健。否認(rèn)家族遺傳病史。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體： t 38 p 76次/分 r 18次/分 bp 108/52mmhg spo2 96%中年男性，急性病容，神智清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。全身皮膚無黃染、無瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，蒼白，鞏膜不黃，口唇微紫紺，口腔黏膜無潰瘍，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無胸壁靜脈曲張，無胸壁壓痛。雙肺呼

3、吸音低，未聞及干濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，s精品.1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未見胃腸蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛；脊柱四肢正常，無雙下肢浮腫，莫非氏征（），雙側(cè)巴氏征（）。輔助檢查：4月4 日血常規(guī)： wbc13.72109l n 83.5 % l 10.3%4月4日胸片：雙肺紋理增多，右下肺炎不能排除，建議進(jìn)一步檢查。4月7日肺ct：右下肺炎。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎出院診斷： 社區(qū)獲得性肺炎主要藥物治療方案：治療藥物給藥頻次用藥時(shí)間阿奇霉素0.25g +5%葡萄糖注射液250mlivgtt qd4.7-4

4、.8三拗片 2片 po tid4.7-4.13氨溴索30mg+0.9%氯化鈉注射液10mliv bid4.7-4.25氨溴索15mg+0.9%氯化鈉注射液3ml 高壓霧化吸入 bid4.7-4.14亞胺培南/西司他丁 0.5g +0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt q8h4.7-4.11萬古霉素1g+0.9%氯化鈉注射液200mlivgtt q12h4.11-4.14利奈唑胺注射液 0.6g ivgtt q12h4.14-4.17精品.利奈唑胺片 0.6gpo q12h4.17-4.20日最高體溫34353637383940414-64-74-84-94-104-114-124-134-

5、144-154-164-174-184-194-20入院日期體溫-攝氏度體溫入院后診療過程：4月7日（d1）主訴：乏力、發(fā)熱，最高體溫至38.8，咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虛汗。查體：聽診雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。診療經(jīng)過：給予亞胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清開靈、氨溴索治療。4月8日（d2）主訴：虛弱，咳嗽較前頻繁，咳痰，痰為黃色粘痰，量較前增多，體溫仍高，最高體溫可達(dá)39。查體：右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音低，右肺底可聞及少量濕啰音。輔助檢查：血生化：alt：38u/l ast：31 u/l esr：76mm/h crp1：104mg/l精品.冷凝集實(shí)驗(yàn)

6、（支原體抗體） 1：40血常規(guī)wbc：10.63109/l，n%：78.7%尿常規(guī)、大便常規(guī)無明顯異常。痰涂片結(jié)果：鱗狀上皮+ 白細(xì)胞+ g+球菌：抗酸桿菌：（）。診療經(jīng)過：停阿奇霉素，余治療同前。4月9日（d3）主訴：發(fā)熱，體溫最高至39，出虛汗多?？忍盗可?，右側(cè)臥位不適。查體：聽診呼吸音低，右肺底可聞及濕啰音，較前增多。輔助檢查：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已回：草綠色鏈球菌，干燥奈瑟氏菌。鏡下診斷：慢性炎癥可能性大。纖支鏡灌洗液涂片：g+ +診療經(jīng)過：冰袋物理降溫后體溫下降。下午行纖支鏡治療，鏡下可見支氣管壁附著大量粘液栓，吸出大量膿性分泌物，粘膜易出血，術(shù)中給予止血治療，標(biāo)本送檢。藥物治療方案未變，繼

7、續(xù)觀察病情變化。4月11日（d5）主訴：體溫仍未能控制，昨日最高體溫38.7，發(fā)熱時(shí)畏寒，寒戰(zhàn)。咳痰較前增加，多為黃色粘痰。查體：雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及大量濕啰音。輔助檢查：纖支鏡灌洗液細(xì)胞形態(tài)結(jié)果已回：片中見大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未查到癌細(xì)胞。纖支鏡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果已回：未見細(xì)菌生長，未見真菌生長。精品.血培養(yǎng)：5天未見細(xì)菌生長。診療經(jīng)過 ：停用亞胺培南/西司他丁，加用萬古霉素。4月13日（d7）主訴：病情好轉(zhuǎn)，體溫逐漸降至正常范圍，昨日最高體溫36.7?？忍禍p少，為黃白色粘痰，飲食睡眠好，二便正常。查體：t：36.4，bp:118/65mmhg，聽診呼吸音粗，右肺底可聞及少許濕啰音，

8、較前減輕。診療經(jīng)過：停三拗片，余治療同前。4月14日（d8）主訴：體溫正常，精神好，咳嗽咳痰減輕。左耳部有鼓脹感。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺仍能聞及小水泡音。診療經(jīng)過：簡單測試患者左耳聽力下降，停用萬古霉素，改為利奈唑胺注射液。停氨溴索霧化吸入治療。4月17日（d11）主訴：病情平穩(wěn)，精神好，咳嗽、咳痰減少，未再發(fā)熱，未出現(xiàn)耳部不適。查體：聽診雙肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。輔助檢查：血rt: wbc 5.33109l n 66.4 % 血生化：alt 36u/l ast 41 u/l crea 102 umol/l bun 4.6mmol/lesr 55mm/h crp1：1.0m

9、g/l診療經(jīng)過：利奈唑胺改為口服。精品.4月20日（d14）主訴：精神好，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰。查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。輔助檢查：肺部ct示：右肺下葉炎癥，較前好轉(zhuǎn)。診療經(jīng)過：今日出院，出院帶藥：利奈唑胺片0.6g po q12h5天。精品.問題：1.本患者的哪些癥狀及檢查結(jié)果支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷，本患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)？答案要點(diǎn)：本患者的感染為醫(yī)院外罹患，具有新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀；wbc13.72109l；肺ct：右下肺炎性變?；颊呷朐呵白罡唧w溫40.2，符合入院標(biāo)準(zhǔn)。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)秀，3條為良好，2條合格。2.對于本患者來說，最常見的病原菌是什么？

10、答案要點(diǎn)：本患者為青壯年，無基礎(chǔ)疾病，需住院治療，常見病原體有肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等。 以上答案要點(diǎn)答出6條及以上為優(yōu)，3-5條為良，1-2條為合格。3.為何本患者門診應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治療不能控制感染？精品.答案要點(diǎn)：首先：聯(lián)用的兩種藥物劑量都不夠。哌拉西林他唑巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，治療一般感染推薦劑量為3.375g q6h或4.5g q8h，本患者使用4.5g bid難以達(dá)到很好是療效；阿奇霉素治療cap推薦劑量為靜脈0.5g，靜脈滴注至少2天后改為口服0.5g。本患者身材魁梧，0.25g的劑量偏小。

11、其次，本患者可能為耐藥菌感染。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率也在20%左右，如果為高水平耐藥，選擇以上藥物可能難以達(dá)到很好的治療效果。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為中。4.如何對本患者進(jìn)行痰標(biāo)本的采集教育，什么樣的痰涂片結(jié)果有意義？答案要點(diǎn)：采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。本患者入院前已經(jīng)使用抗菌藥物，應(yīng)留取晨痰。囑患者先行漱3次口，然后深咳嗽，將深部的痰咳出，留取膿性痰送檢。合格標(biāo)本： 鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，或二者比例16 mg/l）或mrsa感染。原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素

12、、亞胺培南西司他丁鈉感染不能控制，以上幾種藥物能覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌，雖然亞胺培南西司他丁鈉對高水平耐藥prsp （mic2 mg/l）有效，但對極高水平耐藥prsp（mic16 mg/l）或者為mrsa感染無效。以上答案要點(diǎn)答出2條都答出為優(yōu)，有遺漏為良，答出1條為合格。7.本患者使用萬古霉素后藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)有哪些？答案要點(diǎn)：過敏反應(yīng)：紅人綜合征滴速，1g萬古霉素至少滴注2h，預(yù)防耳、腎毒性每周復(fù)查腎功能：萬古霉素的腎毒性聽力功能：萬古霉素可致永久性或暫時(shí)性的耳毒性每周復(fù)查血常規(guī)：萬古霉素后可引起多種血細(xì)胞減少以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)，2-3條為良，1條為合格。8.對于本患者是否應(yīng)常規(guī)

13、對其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測？如果需要監(jiān)測，應(yīng)如何進(jìn)行？精品.答案要點(diǎn)：本患者為既往體健的中年男性，腎功能正常，沒有合并其他腎毒性藥物，不必要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。監(jiān)測方法：應(yīng)在第4劑或第5劑給藥前30min采血；首次監(jiān)測血藥濃度時(shí)，宜同時(shí)進(jìn)行峰、谷濃度監(jiān)測，之后如需連續(xù)監(jiān)測，可僅測谷濃度。使谷濃度維持在1020 mg/l。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)（必須有），2-3條為良（必須有），1條為合格。9.本患者多次細(xì)菌培養(yǎng)菌沒有得到陽性結(jié)果，從這個(gè)病例，我們得到哪些教訓(xùn)？臨床藥師以后如何做才能發(fā)揮作用？答案要點(diǎn)：本患者臨床診斷明確，但多次細(xì)菌培養(yǎng)均未檢出致病菌，不能為臨床用藥提供明確的參考依據(jù)，細(xì)菌采集、運(yùn)送及檢驗(yàn)過程均可能存在不規(guī)范之處藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者的采集標(biāo)本前的教育，加強(qiáng)對護(hù)理人員標(biāo)本運(yùn)送的教育，盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位臨床標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本被正常菌群污染，并及時(shí)送檢。以上答案要點(diǎn)答出4條為優(yōu)，3條為良，2條為合格。10. 本患者住院期間使用利奈唑胺，如何對其進(jìn)行用藥教育？精品.答案要點(diǎn)：利奈唑胺可能引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如果發(fā)生請告知主管醫(yī)生，如果患者能夠耐受，可以繼續(xù)使用；應(yīng)用利奈唑胺可能致視力損害，所以