外科學(xué)課件：闌尾疾病

1、,闌尾疾病,了解慢性闌尾炎的診斷與治療。,了解特殊類型的闌尾炎臨床特點和處理原則。,掌握急性闌尾炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法。,熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥。,掌握急性闌尾炎病因、病理、臨床類型。,教學(xué)大綱要求,第一節(jié) 解剖生理概要,闌尾位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約 ，直徑,闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方,回結(jié)腸動脈 闌尾動脈,闌尾神經(jīng)的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié),闌尾的解剖位置可以其底部為中心， 尤如時鐘360度范圍內(nèi)的任何位置,此點決定了病人臨床癥狀及壓痛部 位的不同,闌尾的生理,闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn) 生和成熟，具一定免疫功能。12-2

2、0歲時達 高峰，以后漸減少，60歲后漸消失。 闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫 蛋白。 闌尾粘膜深部有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌 的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,第二節(jié) 急性闌尾炎acute appendicitis,闌尾管腔阻塞,淋巴濾泡增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤。,急性闌尾炎的病因,細菌入侵,細菌及毒素損傷粘膜上皮，并造成闌尾缺血、壞疽。,臨床病理分型,急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾周圍膿腫,病變早期，炎癥局限在粘膜和粘膜下層， 闌尾輕度腫脹、充血，臨床表現(xiàn)輕。,急性單純性闌尾炎,闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆 以膿性分泌物，臨床表現(xiàn)重。,急性

3、化膿性闌尾炎,重型闌尾炎，闌尾管壁壞死或部分壞死， 穿孔部位多在根部或尖端，感染擴散致彌 漫性腹膜炎。,壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾穿孔進展緩慢，大網(wǎng)膜和周圍組織將闌尾包裹，形成炎性腫塊。,闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退,炎癥局限化,炎癥擴散,單純性闌尾炎藥物治療后，炎癥消退。 可轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎。,化膿、壞疽及穿孔性闌尾炎被周圍組 織包裹，形成闌尾周圍膿腫。,闌尾炎癥重，未及時手術(shù)，或穿孔過 程快，未包裹，發(fā)展為腹膜炎、化膿 性門靜脈炎、感染性休克。,癥 狀,1.腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）,典型腹痛起始于上腹，移向臍部， 6-8h后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。,不同位置闌尾炎，腹痛部

4、位 有區(qū)別,不同病理類型闌尾炎腹痛性 質(zhì)有差異,2.胃腸道癥狀 厭食，惡心，嘔吐，有些患者出現(xiàn)腹瀉 盆腔位闌尾炎，引起里急后重感 彌漫性腹膜炎時，引起腸梗阻癥狀 腹脹、腹痛，排氣排便減少,3.全身癥狀,早期乏力 炎癥重時發(fā)熱、心悸 闌尾穿孔時出現(xiàn)高熱，體溫達39以上 門靜脈炎時，出現(xiàn)右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱， 輕度黃疸,體 征,1.右下腹壓痛,右下腹固定壓痛點 壓痛部位隨闌尾位置而異 壓痛程度和范圍與炎癥程度相關(guān),2.腹膜刺激征象 肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失 小兒、老人、盲腸后位時腹膜刺激征不明顯,提示炎癥加重，化膿、壞疽或穿孔,3.右下腹包塊 提示闌尾周圍膿腫,其他體征,結(jié)腸充氣試驗（Ro

5、vsing征） 腰大肌試驗（Psoas征） 閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征） 直腸指檢,輔助檢查,1.實驗室檢查,血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高,尿常規(guī)：炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近時， 尿中出現(xiàn)少量紅細胞。 大量紅細胞說明泌尿系統(tǒng)病變,2.影像學(xué)檢查,腹平片可見盲腸及回腸末端擴張、積氣 腹部彩超、CT檢查，可見 腫大的闌尾,診 斷 闌 尾 炎,病史,癥狀,體征,輔助檢查,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔,婦產(chǎn)科疾病,右側(cè)輸尿管結(jié)石,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,其他引起右下腹痛的疾病,治 療 原 則,急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。 即使藥物治療炎癥消退

6、，約3/4的患者復(fù)發(fā)。 非手術(shù)治療適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、診斷尚未明確、已形成炎性腫塊、伴其他嚴重器質(zhì)性疾病而手術(shù)禁忌者。,并發(fā)癥及其處理,急性闌尾炎的并發(fā)癥 1. 腹腔膿腫 是未及時治療的后果 膿腫部位：闌尾周圍、盆腔、膈下、腸間 表現(xiàn)：腸麻痹所致腹脹、壓痛性包塊、全 身感染中毒癥狀 治療：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，置管引流， 必要時手術(shù)切開引流,2.內(nèi)、外瘺形成,X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可了解走行，并選擇相應(yīng)的治療方案,小腸,大腸,膀胱,膿腫,3.門靜脈炎,感染性血栓,闌尾靜脈,腸系膜上靜脈,門靜脈,肝膿腫,治療：及時處理闌尾及其他感染灶，大劑量 抗生素治療有效！肝膿腫需置管引流,

7、感染性休克/膿毒癥,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,原因：結(jié)扎線松脫 表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克 治療：輸血補液，再次手術(shù),1.出血,原因：化膿或穿孔性闌尾炎感染重 表現(xiàn)：術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛， 局部紅腫壓痛，觸之有波動感 治療：試穿抽膿，波動處拆線，定期換藥,2. 切口感染,原因：局部炎癥重，手術(shù)損傷，術(shù)后臥床 表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn) 治療：早期手術(shù)，早期離床活動，重者手術(shù)治療,3. 粘連性腸梗阻,原因：闌尾殘端保留過長超過1cm 表現(xiàn)：闌尾炎癥狀 治療：炎癥較重時再次手術(shù),4.闌尾殘端炎,原因：結(jié)扎線脫落，盲腸結(jié)核、癌癥， 組織水腫縫合裂傷 表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫，局部切口或 腹腔引流管有糞樣液

8、體流出 治療：非手術(shù)治療（充分引流，營養(yǎng)支持） 糞瘺可閉合自愈。 2-3個月不閉合，需手術(shù)治療。,5. 糞瘺,特 殊 類 型 闌 尾 炎,新生兒急性闌尾炎,小兒急性闌尾炎,妊娠期急性闌尾炎,老年人急性闌尾炎,新生兒急性闌尾炎,特點：比較少見； 早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的， 僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、 發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯 穿孔率高達50-85%； 診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。,小 兒 急 性 闌 尾 炎,臨床特點 病情發(fā)展快且重-因大網(wǎng)發(fā)育不全，炎 癥不能局限 右下腹體征不明顯，但局部有壓痛、肌緊 張，穿孔率高（15-50%），易出現(xiàn)并發(fā)癥 治療原則

9、早期手術(shù)，使用廣譜抗生素,妊 娠 期 闌 尾 炎,臨床特點 闌尾位置上移，壓痛點也上移 腹壁被抬高，壓痛反跳痛不明顯 腹膜炎不易被局限，易在腹腔內(nèi)擴散 容易導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn) 治療原則 早期手術(shù)，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除闌尾,老年人急性闌尾炎,臨床特點 對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，體征不明 顯，臨床表現(xiàn)輕而病情重 體溫和白細胞升高不明顯 由于動脈硬化，闌尾容易發(fā)生缺血壞死 常伴發(fā)其他內(nèi)科疾病 治療原則 及時手術(shù)，同時治療伴發(fā)病,第四節(jié) 慢性闌尾炎,大多數(shù)慢性闌尾炎是急性闌尾炎消退 后遺留下來的病變，也有一開始就呈慢性 經(jīng)過。,慢性闌尾炎的病理,闌尾壁纖維化和慢性炎性細胞浸潤 管壁增厚，管腔狹窄，妨礙了闌尾的排空