1、第六節(jié) 血管檢查,1.掌握脈搏、血管雜音,周圍血管征的檢查方法 2.掌握血壓標(biāo)準(zhǔn)、血壓變動的臨床意義 3.掌握周圍血管征常見病因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法和臨床意義 4.掌握水沖脈、交替脈、奇脈的檢查方法及特點(diǎn) 5.了解動脈雜音、靜脈雜音、遲脈、重搏脈的特點(diǎn),目的和要求,一、血管檢查視診,手背淺靜脈充盈情況的檢查: 病人坐/臥位,一手置右心房同水平(坐位平第4肋軟骨,臥位平腋中線),以肩關(guān)節(jié)為軸心逐漸上舉至一定高度,可見手背靜脈充盈逐漸消失。此時,該手上舉的垂直距離即大約為靜脈壓的高度。 僅對估計已有靜脈壓增高者(右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等)的靜脈壓增高程度,有一定參考價值。
2、,血管檢查視診,頸靜脈怒張 正常人立位或坐位時,頸外靜脈不顯露,平臥位時稍見充盈,但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處,若超過上述水平或半臥位45度時,頸靜脈充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張,表明靜脈壓增高,為不正?,F(xiàn)象。 頸靜脈是右心房的壓力計,它可以反映右心房壓力變化及容量變化。由于右側(cè)頸靜脈較左側(cè)頸靜脈為短,并且為上腔靜脈的直接延續(xù),所以右側(cè)頸靜脈較左側(cè)更能反映右心房的壓力變化。,頸靜脈怒張,血管檢查視診,肝頸靜脈返流征(腹頸靜脈回流征):半臥位,手掌固定按壓病人臍周,患者頸靜脈充盈度增加為陽性。 提示:肝臟淤血、右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎 機(jī)制:腹壓增高,肝臟間接受壓,下腔靜脈
3、和右心房回流血量增加,但右心房淤血或右心室舒張受限,因而頸靜脈血量增多、充盈更明顯。,肝頸靜脈返流征,血管檢查視診,腹壁靜脈曲張 是門脈高壓的典型表現(xiàn)之一,也叫臍周靜脈怒張,臨床上叫“海蛇頭”。腹壁靜脈以臍為中心,臍以下的靜脈回流有兩個途徑:一是淺層經(jīng)腹壁淺靜脈大隱靜脈股靜脈下腔靜脈;二是經(jīng)腹壁下靜脈髂外靜脈下腔靜脈。臍以上的靜脈回流有兩個途徑:一是淺層經(jīng)胸腹壁靜脈頭靜脈腋靜脈上腔靜脈;二是經(jīng)腹壁上靜脈胸廓內(nèi)靜脈上腔靜脈。,腹壁靜脈曲張,血管檢查視診,下肢淺靜脈曲張 指病變僅局限于下肢淺靜脈者,其病變范圍包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支,絕大多數(shù)病人都發(fā)生在大隱靜脈,臨床診斷為大隱靜脈曲張。病變
4、的淺靜脈表現(xiàn)為伸長、擴(kuò)張和蜿蜒屈曲,多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。,下肢淺靜脈曲張,血管檢查視診,毛細(xì)血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象為陽性。 見于:主閉、其他脈壓增大的疾?。ㄖ匕Y貧血、 甲亢),毛細(xì)血管搏動征,二、血管檢查-觸診,選擇較淺表的動脈(橈、顳、耳前、肱、股、足背)。食、中、無名指指腹互相靠攏,平放于動脈。對比兩側(cè)橈動脈大小、出現(xiàn)時間。 兩側(cè)橈動脈強(qiáng)弱大小不等:上肢無脈型多發(fā)性大動脈炎; 左側(cè)橈動脈出現(xiàn)可能較右側(cè)晚:主動脈弓動脈瘤。 注意速率、節(jié)律、緊張度、動脈壁的情況以及脈波的形
5、狀。,部位 橈動脈 肱動脈 頸動脈 足背動脈 股動脈 方法 右手手指并攏 示指、中指和環(huán)指指腹平放 橈動脈近手腕處 至少計數(shù)30s,血管檢查-觸診,血管檢查-觸診,脈 率,脈 律,緊 張 度,強(qiáng) 度,脈 波,脈搏,血管檢查-觸診,正常成人 60100 bpm 脈率增快:發(fā)熱、貧血、甲亢等 脈率減慢:AVB、甲減等 注意脈率與心率是否一致 如房顫、早搏,脈率可少于心率 脈率不可能大于心率,(一)脈率,血管檢查-觸診,可反映心跳的節(jié)律 房顫: 節(jié)律不等 三不等 強(qiáng)弱不等 脈率與心率不等(短絀脈) 早搏:二聯(lián)脈、三聯(lián)脈 度AVB :脈搏脫落(脫落脈),(二)脈律,血管檢查-觸診,(三)緊張度與動脈壁
6、狀態(tài),用觸診手指壓迫血管 緊張度大:高血壓、動脈硬化 緊張度小: 心力衰竭,血管檢查-觸診,心搏出量、脈壓差、外周血管阻力 強(qiáng):高熱、甲亢、主動脈關(guān)閉不全 弱:見于心衰、休克、主動脈瓣狹窄,(四)脈搏的強(qiáng)弱,血管檢查-觸診,(五) 脈 波,正常脈波,水沖脈,交替脈,奇脈,無脈,血管檢查-觸診,1.正常脈搏,升支(叩擊波):收縮早期 波峰(潮 波):收縮中晚期 降支(重搏波):舒張期,血管檢查-觸診,水沖脈:脈搏驟起驟降,急促而有力。脈搏圖上可見脈波驟起達(dá)到高于正常的高度,其頂峰持續(xù)時間極短,降支驟然下陷。 左心室排血時,周圍動脈充盈阻力極低。病人收縮壓增高或偏高,舒張壓降低而脈壓增大。 常見:
7、主閉不全、發(fā)熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。 高舉患者上肢并緊握其手腕掌面更易觸知。,血管檢查-觸診,水沖脈,2交替脈:節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。測量血壓時??捎龅捷p搏與重搏間有530mmHg的壓力差。 可能機(jī)制:心室肌收縮不協(xié)調(diào)(部分心肌纖維收縮、部分仍處于相對不應(yīng)期,故產(chǎn)生弱脈;全部心肌收縮則產(chǎn)生強(qiáng)脈。 見于:高心、急性心梗、主閉不全。,血管檢查-觸診,交替脈,重搏脈:正常脈波的降支上可見一切跡(代表主動脈瓣關(guān)閉),其后有一小波。某些病理情況下,此波增高而可以觸及。 可能機(jī)制:在血管緊張度降低,心室舒張早期主動脈瓣關(guān)閉。主動脈內(nèi)一部分血液向后沖擊已關(guān)閉的主動脈瓣,由此產(chǎn)生的沖動使重復(fù)上升
8、的脈波增高而被觸及。 見于:傷寒、引起周圍血管松弛、阻力降低的疾病 (教科書:收縮期與舒張期各捫及一次)。,血管檢查-觸診,奇脈:吸氣時脈搏明顯減弱或消失。 見于:心包積液和縮窄性心包炎(心包填塞重要體征)喉部狹窄和重度支氣管哮喘。 不甚明顯的奇脈只有在聽診血壓時方能發(fā)現(xiàn):即在呼氣時聽到的動脈音在吸氣時減弱或消失,或收縮壓在吸氣期較呼氣期降低10mmHg以上。,血管檢查-觸診,機(jī)制:與左心室搏出量的變化有關(guān)。正常人吸氣時肺循環(huán)血容量增加,體循環(huán)血液向右心回流亦相應(yīng)增加,右心排血量增加,故從肺循環(huán)回到左心的血量并無明顯改變,周圍脈搏的大小無明顯變化。,血管檢查-觸診,心包填塞時,吸氣使胸腔負(fù)壓增
9、加,血液貯留在肺血管內(nèi);而心包填塞使心臟舒張受限,致體循環(huán)的血液向右心室回流不能相應(yīng)地增加,右心室排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加,使肺靜脈血回到左心部分減少,出現(xiàn)吸氣時脈搏減弱或消失。 此外,吸氣時膈肌下降,牽扯緊張的心包,使心包腔內(nèi)壓力更加增高,左心室充盈進(jìn)一步減少而致脈搏減弱。,血管檢查-觸診,無脈(脈搏消失): 見于:嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、主動脈縮窄(下肢減弱消失),血管檢查-觸診,血管雜音,(一) 靜脈雜音 頸靜脈雜音、臍周或上腹部,三血管檢查-聽診,動脈雜音 多見于腹主動脈、周圍動脈、肺動脈。 甲亢 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈狹窄,血管檢查-聽診,動靜脈瘺可聞及連續(xù)
10、性雜音,動脈雜音,血管檢查-聽診,1.正常動脈音:在頸動脈及鎖骨下動脈上可聽到相當(dāng)于S1與S2的兩個聲音。 2.槍擊音:主閉不全時,將聽診器體件放在肱動脈或股動脈處,可聽到“嗒-、嗒-”音。是由于:脈壓增大使脈波沖擊動脈壁。 杜(Duroziez)氏雙重雜音:如再稍加壓力,則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音。 脈壓增大血流往返于聽診器體件所造成的人工動脈狹窄處所引起的。有時在甲亢、高熱、貧血的病人,亦可聽到槍擊音擊杜氏雙重雜音。,血管檢查-聽診,3.其他血管雜音: 甲亢腫大甲狀腺:病理性動脈雜音,連續(xù)性,收縮期較強(qiáng)。 主動脈瘤:相應(yīng)部位收縮期雜音。 動靜脈瘺:病變部位連續(xù)性雜音。 主動脈狹窄:收縮
11、期雜音可傳至右側(cè)頸動脈處。 多發(fā)性大動脈炎上肢無脈癥型:兩側(cè)鎖骨上及頸后 三角區(qū)聽到收縮期雜音。 腎動脈狹窄:腰背部及腹部收縮期雜音。 主動脈縮窄:背部脊柱左側(cè)聽到收縮期雜音。,血管檢查-聽診,血管檢查-周圍血管征,周圍血管征:都是由脈壓增大所致。常見于主閉不全,亦可見于發(fā)熱、貧血及甲亢等。 頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動; 頸動脈搏動明顯; 毛細(xì)血管搏動征; 水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。,血壓,(一)測量方法 (二)血壓標(biāo)準(zhǔn) (三)血壓變動的臨床意義 (四)動態(tài)血壓監(jiān)測,四、血管檢查-血壓,(一)血壓測量方法,直接(有創(chuàng)血壓) 間接(袖帶加壓法,以血壓計測量),血管檢查-血壓,(一)血壓測量方
12、法,向袖帶內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30 mm Hg后,開始緩慢放氣 按Korotkoff法分為5期: 第1期:聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓 第5期:最終聲音消失為舒張壓 收縮壓與舒張壓之差為脈壓,血壓測量1,被測量者準(zhǔn)備:安靜 體位:血壓計應(yīng)放在心臟水平 坐位 臥位 站立位,血壓測量2,合適的袖帶 成人:寬1315cm,長3035cm 正確的綁縛袖帶 松緊:一指為宜 肘橫紋上23cm 聽診器的放置:肱動脈,血壓測量3,充氣和放氣方法 動脈搏動消失后2030mmHg 收縮壓和舒張壓的判斷方法 重復(fù)測量2次 取2次測量的交叉低值,(二)血壓標(biāo)準(zhǔn),血管檢查-血壓,
13、1.高血壓: ,原發(fā)、繼發(fā) 2.低血壓: ,休克、心梗、心臟壓塞,(三)血壓變動的臨床意義,140/90mmHg,90/60mmHg,血管檢查-血壓,3.正常雙上肢血壓差 4.正常下肢血壓高于上肢 5.脈壓: 甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化 主動脈瓣狹窄、心包積液等,30-40mmHg,20-40mmHg,40mmHg,30mmHg,5-10mmHg,(三)血壓變動的臨床意義,血管檢查-血壓,血壓波動很大者 診所高血壓者 懷疑高血壓者 降壓治療效果差者,(四)動態(tài)血壓監(jiān)測 (ABPM),血管檢查-血壓,動態(tài)血壓監(jiān)測,使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測儀 受測者處在日常生活狀態(tài)下 測壓間隔時間15-30分
14、鐘,白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同 一般監(jiān)測24小時 如果僅作診斷評價,可只監(jiān)測白晝血壓,24小時130/80mmHg 白晝135/85mmHg 夜間125/75mmHg 夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%,正常值參考標(biāo)準(zhǔn):,血管檢查-血壓,思考問題,水沖脈、交替脈、奇脈的特點(diǎn) 血壓標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,53,第七節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣關(guān)閉不全 心包積液 心力衰竭,1.掌握常見疾病的體征及檢查方法 2.重點(diǎn):常見心臟疾病的心臟結(jié)構(gòu)改變特點(diǎn)與體征之間的關(guān)系。 3.難點(diǎn):常見心臟疾病的聽診特點(diǎn) 4.了解常見病因、產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義,目的和要
15、求,56,二尖瓣狹窄,多見于風(fēng)濕性心臟病 按瓣口大小分為輕、重、中度 主要病理改變?yōu)檠装Y、水腫、粘連、融合 癥狀:呼吸困難、心衰,二尖瓣狹窄 左室充盈減少 左房壓力增高、左房增大 肺靜脈回流障礙 肺淤血 為肺動脈高壓和右心室增大 右心衰竭,57,二尖瓣狹窄,體征 視診:二尖瓣面容,心尖搏動可向左移位,兒童期發(fā)病可有心前區(qū)隆起 觸診:舒張期震顫,左側(cè)臥位明顯。右心室大時,心尖搏動左移,劍突下右心室抬舉樣搏動 叩診:心界呈梨形,心腰豐滿,58,二尖瓣狹窄,4、聽診: (1)心尖區(qū)舒張中晚期雜音:部位局限,常伴震顫,音調(diào)低,呈遞增型. 部分原因可使該雜音減弱或消失 嚴(yán)重肥胖 心動過速 慢性阻塞性肺病
16、 嚴(yán)重肺動脈高壓 二尖瓣狹窄很重,59,(2)心尖區(qū)S1增強(qiáng) (3)二尖瓣開放拍擊音(OS) 二尖瓣狹窄的特異性體征 心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣下段聞及 短促,清脆,瓣膜柔順性好的標(biāo)志,60,二尖瓣狹窄,(4)肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)、分裂 (5)Graham-Steell雜音 (6)三尖瓣相對性區(qū)返流 (7)心房顫動 (8)其他:肺淤血、肺水腫體征,右心衰體征:肝大、腹水,61,舒張期雜音,心音圖,62,在胸骨左緣二、三肋間聽 二尖瓣狹窄時的開瓣音,心音圖,63,肺動脈瓣區(qū)聽診,肺動脈重度擴(kuò)張致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全,出現(xiàn)舒張早期 Graham -Steell 雜音,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉
17、不全(mitral insufficiency) 可由多種病因引起,包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置(瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性,其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。 二尖瓣關(guān)閉不全 左房、左室容量負(fù)荷過重 收縮期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭,66,二尖瓣關(guān)閉不全,急性、慢性 體征 1、視診:心尖搏動向左下移位,心尖搏動強(qiáng) 2、觸診:抬舉樣搏動、收縮期震顫 3、叩診:心界左下擴(kuò)大 4、聽診:心尖區(qū)聞及粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào) 全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)之雜音;S1減弱,P2亢進(jìn)、分裂,可S3,67,左心室增大,心尖搏動,68,在心
18、尖區(qū)聽收縮期雜音,主動脈瓣狹窄,主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動脈瓣鈣化。 主動脈瓣狹窄 左室射血負(fù)荷增加 前向性排血阻 力增高 冠狀動脈及腦動脈血流減少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心臟性猝死,主動脈瓣狹窄,癥 狀 由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。 三聯(lián)征:呼吸困難、心絞痛、暈厥,71,主動脈瓣狹窄,視診:心尖搏動位置正常或向左移位 觸診:抬舉性,可捫及震顫 叩診:心濁音界正?;蛳蜃笙聰U(kuò)大,72,主動脈瓣狹窄,聽診:收縮期噴射性雜音 主動脈瓣區(qū)
19、或主動脈瓣副區(qū)最響 向頸動脈傳導(dǎo) 粗糙的遞增遞減型雜音,73,主動脈瓣狹窄,心音及額外音 第一心音(S1)正常 第二心音(S2) 輕度正常 重度可出現(xiàn)S2反常分裂 瓣膜嚴(yán)重鈣化、僵硬時A2可消失 第三心音(S3) 已出現(xiàn)收縮功能不全為主的心力衰竭,74,主動脈瓣狹窄,收縮早期噴射音 多見于中青年病人 提示瓣葉活動度尚好 血壓及脈搏 典型病例收縮壓和脈壓降低 脈搏上升慢,振幅低而持續(xù)(遲脈),75,噴射性雜音,在主動脈瓣副區(qū)聽 收縮中期噴射性雜音,主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency)可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因(先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等)引起。 舒張期主動脈瓣血液返流 左室容量負(fù)荷過重 左心擴(kuò)大與左心衰竭 相對性二尖瓣狹窄 舒張壓降低而脈壓差增大,77,主動脈瓣關(guān)閉不全,急性、慢性 體征: 視診:心尖左下移位,點(diǎn)頭運(yùn)動 觸診:心尖搏動左下移位,抬舉樣搏動,周圍血管征 叩診:靴形心,78,主動脈關(guān)閉不全,聽診:于坐位前傾,在主動脈瓣區(qū)及主動脈瓣副區(qū)聞及舒張早期、嘆氣樣雜音 雜音向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo) A
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