（醫(yī)學(xué)課件）進(jìn)食和吞咽解剖和生理以及神經(jīng)控制.ppt

1、進(jìn)食和吞咽解剖和生理以及神經(jīng)控制,1,前言 吞咽障礙是臨床常見的一組癥狀，近年來隨著人的壽命延長、外傷的增加以及咽喉部插管的增多，吞咽障礙的發(fā)生率明顯增加。由于引起吞咽障礙的原因較多，而且涉及的科室較多，所以吞咽障礙的診斷和治療較為困難。國外于1985年開始此項研究，因吞咽障礙涉及人數(shù)多，美國養(yǎng)老院中近一半人曾發(fā)生過本癥，且后果嚴(yán)重。同樣在美國，每年因吞咽障礙誤吞各種吞咽物導(dǎo)致窒息死亡者多達(dá)一萬人，引起各國高度重視。已成立了多個國際性的吞咽障礙研究中心，吞咽障礙已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一個新的熱點,2,一、解剖,一）結(jié)構(gòu)解剖 了解進(jìn)食與吞咽的生理和病理生理是評估和治療吃和吞咽疾病的基礎(chǔ)，并已發(fā)展為

2、吞咽困難的康復(fù)程序。 吃和吞咽是一復(fù)雜的行為，它涉及意愿和反射活動，有超過30條神經(jīng)和肌肉的參與。舌具有口腔和咽的上皮,3,腭：腭為口腔的頂蓋，將口腔與鼻腔分開。前為硬腭，后為軟腭。軟腭肌由下向上排列依次為腭舌肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、腭咽肌下層、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上層（以上副神經(jīng)延髓根）。如發(fā)生麻痹食物將向鼻腔反流,4,咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼為支架，除軟腭外其余均很少活動，以保證呼吸通路。吞咽時軟腭上提與咽后壁接觸，始將鼻與咽隔開。 口咽部，介于軟腭至?xí)捝暇壷g。會厭正中壁與兩外側(cè)壁間形成兩淺窩稱會厭谷，有時異物可殘留在谷內(nèi)。 喉咽部，位于會厭與環(huán)狀軟骨下緣之間，向下與

3、食管相連。在喉的兩側(cè)和甲狀軟骨之間形成梨狀隱窩，異物亦易嵌頓在此,5,會厭源在喉部，并向上向后成角，前面與舌骨相接。在舌的咽面和會厭之間的空間稱為會厭谷（vallecula epiglottica）。 喉，包括真聲帶（vocal cord)，又稱聲襞(vocal fold)和假聲帶(plica vestibularis)又稱前庭襞以及會厭的喉面,6,7,表1有關(guān)吞咽的主要神經(jīng)和肌肉,三叉神經(jīng)（V）肌肉有 咀嚼肌，下頜舌骨肌，腭帆張肌，二腹肌的前腹，。 面神經(jīng)（VII）肌肉有 面肌，莖突舌骨肌，二腹肌的后腹。 舌咽神經(jīng)（IX）肌肉有 莖突咽肌。 迷走神經(jīng)（X）肌肉有 腭帆提肌，腭咽肌， 咽鼓管咽

4、肌，內(nèi)附咽肌，環(huán)咽肌，咽縮肌。 舌下神經(jīng)（XII）肌肉有 內(nèi)附舌肌，舌骨舌肌，頦舌骨肌，頦舌肌 ，莖突舌肌，甲狀舌骨肌,8,二）咽解剖的發(fā)育,嬰兒的頭和頸的解剖與成人不同，嬰兒因牙齒尚未長出，硬腭較平，喉和舌骨對口腔而言在頸部較高，會厭與軟腭的背后相接，所以咽直接與鼻咽相通，而氣道則被軟組織隔斷。至成人，隨著咽喉部的發(fā)育，頸子變長，喉下沉至頸的較低位，軟腭不與會厭接觸，咽在垂直位延長，這一改變也因為說話的發(fā)育所致，但因為咽部成為食物和氣道的一部分，所以有可能出現(xiàn)誤吸,9,10,二、生理,吞咽的定義：在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運送

5、至胃的全過程。 在飲用或吞咽流體及固態(tài)食物時，其過程可分4期即口期、咽期、下咽期和食管期。近年來有分為6期,11,1、吞咽第一期即口腔期：又分準(zhǔn)備期即 當(dāng)液體或食物進(jìn)入口腔內(nèi)，這一食團(tuán)或液體保留在牙齒和舌與硬顎之間，周圍則為上齒弓，后部由舌和軟顎封閉，以防液體在吞咽前漏入口咽內(nèi)，如封閉不嚴(yán)密，即可出現(xiàn)漏流，隨增齡這一現(xiàn)象增加。及口推進(jìn)期，此時舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌的后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團(tuán)向后運送進(jìn)入咽部,12,2、吞咽第二期（腭咽峽關(guān)閉）：此時食團(tuán)在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、二腹

6、肌、咽腭肌、甲狀舌骨肌等收縮，上提舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。食團(tuán)近側(cè)咽壁肌肉出現(xiàn)收縮，將食團(tuán)進(jìn)一步下移至下咽部。喉升至高位對防止吞咽物入喉很重要。 3，吞咽第三期：咽縮肌序貫收縮，推動食團(tuán)以每秒12-25厘米沿喉旁的梨狀窩形成的食物通道向下,13,14,進(jìn)固態(tài)飲食時的口腔期(喂食過程模式) 在人群中，正常進(jìn)食很難用4階段序貫?zāi)Ｊ絹砻枋?，特別是在此時食物團(tuán)的形成和推進(jìn)是在口咽部，當(dāng)吃固態(tài)食物時，經(jīng)研磨、濕潤后的食物通過咽門喉頭，在吞咽的咽喉期前數(shù)秒，在口咽部包括會厭谷形成食團(tuán)，食物的其他部分可留在口腔內(nèi)繼續(xù)咀嚼，因為口腔準(zhǔn)

7、備期、口腔推進(jìn)期、和咽期相互重疊,15,輸送第1期：當(dāng)食物進(jìn)入口中，舌將食物帶至尖牙后面并翻轉(zhuǎn)，將食物置于下齒后面以便推進(jìn)。 食物加工過程：緊接第1期，在食物前進(jìn)時顆粒因咀嚼而變小，因唾液腺而軟化直至適宜于下咽。此時仍在繼續(xù)咀嚼以使所有食物均適于下咽,16,下頜骨周期性運動要和舌、面頰、軟腭和舌骨的動作密切協(xié)調(diào)。 飲用液體時口腔后部在口腔預(yù)備期因舌和顎的接觸而封閉，所以液體留在口腔內(nèi)，相反，在食物推進(jìn)過程時，舌和軟腭伴隨下頜骨不斷周期性運動，所以口腔和咽喉是相通的，在吃飯時口腔后部不封閉，下顎和舌的運動把空氣經(jīng)咽部泵入鼻腔，使食物的氣息刺激鼻的化學(xué)感受器。在進(jìn)食時的舌作周期性運動，下頜也在上下

8、垂直相活動較大。 當(dāng)下顎張開，舌向前向下活動，以達(dá)到中間的最遠(yuǎn)處，在下腭張開的后期，舌作相反運動即向后，以防止在閉口時咬到舌頭,17,在咀嚼時舌同樣還作沿長軸即前后軸向的內(nèi)外、旋轉(zhuǎn)活動，這些活動與頰活動相協(xié)調(diào)，以確保食物位于下齒的后面。在進(jìn)食時舌骨同樣持續(xù)活動，但較下頜和舌更為可變。舌骨與顱骨底部、上腭骨、胸骨和甲狀軟骨通過舌骨上肌和舌骨下肌機械連接，這些肌使舌骨在下頜骨和舌活動時起有重要的控制作用,18,輸送第二期 當(dāng)食物適宜于下咽，即被置于舌背向后移送經(jīng)咽門至口咽部，其機理與在飲用流質(zhì)時的口腔推進(jìn)期相似，舌的前面表面與上部切齒后的硬腭相接觸，隨著舌和腭接觸向后擴展，將加工后的食物沿著腭向后

9、擠送至口咽部。第二期移送開始時主要是舌不是重力，第二期實際上是食物移送周期的中間過程。移送的食物堆在咽部的舌表面和會厭部，當(dāng)食物留在口腔中時咀嚼繼續(xù)進(jìn)行，食團(tuán)在口咽部不斷增大，在正常成人這一時間大約為1秒至10秒,19,咽期 咽期的吞咽是一極快過程，大約需1秒，有兩個決定性生物現(xiàn)象：即一是食物通過，將食團(tuán)推過咽及食管的上括約?。║ES），二是保護(hù)氣道，將喉和氣道與咽隔開以免食物通過時進(jìn)入氣道內(nèi)。此時軟腭抬起與咽的側(cè)壁和后壁相接，幾乎在食團(tuán)頭部進(jìn)至咽部的同時關(guān)閉鼻咽部。軟腭的抬起還可防止食團(tuán)誤進(jìn)鼻腔。舌根部回縮，推送食團(tuán)至咽后壁，咽的縮肌依次從頂向底部收縮，將食團(tuán)擠向下，此時咽部也變短以減少咽腔

10、部的容積,20,在人群，確保食團(tuán)安全進(jìn)入食管防止誤吸極為重要。有數(shù)個保護(hù)機制：聲帶緊閉以封鎖聲門，杓狀軟骨（主控聲帶）向前傾，舌骨和喉因舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮而牽向上、向前，這些移位使舌根部以下的咽阻斷，會厭向后傾斜以封閉喉口或稱喉前庭(laryngeal vestibul,21,UES的開放對食團(tuán)進(jìn)入食管甚為重要，UES包括下咽縮肌、環(huán)咽肌和最上段的食管。在平時，UES因張力肌收縮而關(guān)閉。有三個重要因素導(dǎo)致UES的開放：1，環(huán)咽肌的松弛，這一松弛恰恰發(fā)生在開放UES或食團(tuán)到達(dá)之前。2，舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮，這些肌的收縮牽拉舌咽部向前，打開括約肌。3，下降食團(tuán)的壓力，用以張開UES。

11、這些機理的最重要點是主動打開過程，是食管括約肌與其他括約肌不同之處，如外尿道括約肌是因尿量而促使尿道括約肌被動松弛,22,23,食管相 食管為一管狀結(jié)構(gòu)，自UES的下段開始至下食管括約?。↙ES），這LES同樣在靜息時呈高張力性以防止胃的反芻，當(dāng)吞咽時即松弛，以允許食物團(tuán)進(jìn)入胃內(nèi)。頸段食管即上1/3為橫紋肌，在胸段即下2/3則為平滑肌。食團(tuán)在胸段運行不同于咽部，因為它是由自主神經(jīng)控制下的真正食管蠕動。當(dāng)食團(tuán)通過UES后蠕動波即帶著食團(tuán)向下通過LES進(jìn)入胃中。蠕動波由兩部分組成，隨著食團(tuán)進(jìn)入食管而出現(xiàn)松弛的起始波，隨后的蠕動波推動食團(tuán)下行；如在直立位，重力幫助蠕動下至胃,24,吞咽和呼吸,吃、吞

12、咽和呼吸間的協(xié)調(diào) 吃、吞咽和呼吸間緊密協(xié)調(diào)，在正常人群中，吞咽主導(dǎo)著呼吸，在吞咽時呼吸短暫停止，這不僅是因抬高軟顎和會厭傾斜而氣道關(guān)閉，同樣在腦干神經(jīng)受到抑制而呼吸停止。當(dāng)吞咽流體團(tuán)時，吞咽都在呼吸的呼氣相，在吞咽時呼吸仃止持續(xù)大約0515秒，并在呼氣相恢復(fù)，這一過程是為了防止在吞咽后殘留食物的誤吸。當(dāng)一杯水持續(xù)吞咽，呼吸在吸氣相恢復(fù)。 進(jìn)食固態(tài)食物時也改變呼吸節(jié)律，它開始于咀嚼，呼吸周期時間在咀嚼時縮短，但在吞咽時延長，按呼氣-吞咽-呼氣節(jié)律在進(jìn)食時進(jìn)行，但呼吸中止時間較吞咽水時長，呼吸常在吞咽前自發(fā)恢復(fù),25,三、吞咽困難的癥狀和原因,異常進(jìn)食和吞咽 吞咽困難（dysphagia)可見于一

13、系列疾病或病征中，無論是口腔、咽、喉、食管、或食管括約肌的功能性或結(jié)構(gòu)性異常，均可導(dǎo)致吞咽困難。吞咽困難可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如失水、營養(yǎng)不良、肺炎、或食管梗阻等。在吞咽困難康復(fù)治療中，應(yīng)考慮引起食團(tuán)通過困難的原因或氣道保護(hù),26,一）常見癥狀,1，咽痛1）相關(guān)神經(jīng)有舌咽、三叉、副、迷走神經(jīng)的感覺支。2）自發(fā)性和激發(fā)性咽痛，前者有腫瘤、頸動脈鞘炎、咽神經(jīng)癥、聲痛等，有自發(fā)性咽痛者大多有激發(fā)痛，反之，不然。3）咽痛原因可因局部或全身感染引起，也可以外傷等，鄰近器官疾病如牙，鼻，喉，頸，食管等病變引起。全身病有血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等。 2，咽部異物感有炎癥、新生物、異物、外傷、憩室等。 3

14、，梗阻性吞咽困難有腫瘤、異物、頸椎骨質(zhì)增生、食管狹窄及其他病變。 4，飲水反流是吞咽困難的一種表現(xiàn)或伴隨癥狀。 5，聲音異常系共鳴腔失常引起,27,表2 引起吞咽困難的疾病和病征,28,二）結(jié)構(gòu)性異常,1、唇裂和顎裂均是先天性異常，使吮飲時難以控制口唇，并導(dǎo)致腭帆與咽的不能關(guān)閉充分而發(fā)生鼻反流，咀嚼可因腭骨發(fā)育不良和牙齒不良排列而受損。 2、頸椎骨刺形成多見于老年人中，前面生成的骨刺可使食管狹窄而使食團(tuán)向前擠向氣管。 3、憩室可出現(xiàn)在咽或食管處，壓出性憩室好發(fā)在下咽部，該部的肌肉較弱，其入口處位于環(huán)咽肌的稍上部，但其袋體可伸至較低位，食團(tuán)可進(jìn)入憩室內(nèi)，并被反芻至咽而發(fā)生咳嗽或誤吸,29,4、在

15、咽部、食管或括約肌可發(fā)生狹窄，這一異?？勺枞硤F(tuán)的通道，最多見的部位在UES。 阻塞可以因結(jié)構(gòu)異常如狹窄或網(wǎng)蹼所致，也可因打開UES的肌肉無力的功能性原因。臨床很難區(qū)別，治療可用擴張術(shù)。狹窄還常發(fā)生于食管體例如胃-食管反流病，在作鑒別診斷時不要忘記食管癌，因為這一疾病嚴(yán)重，治療可挽救生命和提高生活質(zhì)量,30,三）功能性異常,1，下頜、唇、舌或頰部異?？捎绊懣谇幌嗷蚴澄锏倪M(jìn)程，唇閉鎖壓下降可導(dǎo)致流口水，舌和軟腭收縮力差可使食或水過早進(jìn)入咽喉。頰和唇肌無力可使食物分別留在臉頰或唇與齒或齒齦之間。舌功能失常如舌無力或不協(xié)調(diào)可發(fā)生咀嚼、食團(tuán)形成和輸送困難。如感覺異常，也可發(fā)生類似癥狀，包括在吞咽后食物

16、仍留在口腔內(nèi)。 2，缺齒可降低咀嚼能力，因此食物的顆粒常大于不缺齒者?？诟稍锇Y可引起食物進(jìn)程、食團(tuán)形成和輸送。因頭頸部腫瘤需進(jìn)行化療或放療，可出現(xiàn)吞咽啟動延緩，咽輸送降低、且對喉保護(hù)減少,31,3，咽功能失?？墒雇萄蕟友泳?，無力推動食團(tuán)前進(jìn)，使食團(tuán)在吞咽后仍停留在咽部，因咽帆無力閉鎖而導(dǎo)致鼻反流，降低咽的吞咽壓力，阻礙通過UES。如舌根部回縮或咽縮肌無力可使咽部推動力減退，可使全部或部分食團(tuán)在吞咽后殘留，大部分在會厭谷和梨狀竇。會厭的不完全傾斜也可阻塞食團(tuán)推進(jìn)，特別是高粘稠性食團(tuán)導(dǎo)致殘留在會厭谷。4，UES的開放障礙可導(dǎo)致食團(tuán)通路部分或全部阻塞，并在梨狀竇和下咽部殘渣殘留，在吞咽后可發(fā)生誤吸

17、,32,UES開放不足可因UES的硬度增加，如纖維化或炎癥，或括約肌肌肉松弛不能。前舌上肌無力可使UES開放困難，因在正常情怳下，在吞咽時這些肌肉可牽拉括約肌。 5，食管功能失常常見，且無癥狀，食管運動障礙包括運動過度如食管痙攣，活動過少如無力，或食管肌活動失協(xié)調(diào)。任何一種情怳均可導(dǎo)致蠕動失能，使食物在吞咽后仍滯留在食管中。滯留還可引發(fā)反芻而發(fā)生誤吸。食管功能失常可因胃-食管反流所激發(fā)，有些病例用質(zhì)子泵抑制劑治療而獲益,33,四）氣管保護(hù)貫通傷和誤吸,在吞咽時氣道保護(hù)極為重要，通常喉貫通傷發(fā)生在外傷、誤食或反胃后。誤吸后果多樣，可以無癥狀至嚴(yán)重吸入性肺炎。誤吸的常見癥狀是劇烈反射性咳嗽或清嗓子

18、，在重癥吞咽障礙患者有喉部感覺異常。有25%30%者雖有誤吸但無癥狀，這決定于吸入物的量、深度、吸入物的物理性能（酸性物對肺刺激最大，可發(fā)生化學(xué)性肺炎）和個體的肺清潔能力（機制）?？谇徊粷嵖稍黾游胛锛?xì)菌載荷，從而增加細(xì)菌性肺炎的可能,34,四，進(jìn)食和吞咽時的神經(jīng)控制,由于進(jìn)食為一通過視力、嗅覺、味覺、食物的結(jié)構(gòu)、溫度等復(fù)合因素對個體的刺激，并經(jīng)多個神經(jīng)回路間的聯(lián)系和應(yīng)答以及個體的體驗來完成。 有些自穩(wěn)態(tài)和進(jìn)食的愉快感機理則已超出了本文探討的范圍,35,咀嚼本身是一間斷的、有節(jié)律的過程，此時的咀嚼肌如舌、頰、唇、腭及頜肌相互協(xié)調(diào)，通過牙齒以機械性地切割固態(tài)食物，同時伴有唾液，形成粘性食團(tuán)便于下

19、咽。它對固態(tài)食物是消化的第一步，它還可最大限度增加食物表面積以與消化酶接觸進(jìn)行消化。這一過程過去認(rèn)為是反射性的,36,現(xiàn)在認(rèn)識到，這是通過大腦高級中樞的隨意控制，通過腦干的中樞模式驅(qū)動器作用的結(jié)果。咀嚼的節(jié)律活動包括頜肌是由腦干的中樞模式驅(qū)動器控制，并由大腦運動皮層由它啟動或終止，按預(yù)先要求設(shè)計的動作節(jié)律模式，與基底節(jié)和感覺反饋連接進(jìn)行調(diào)控。雖然咀嚼是由意識控制，但一旦啟動其后的咀嚼大部可自動完成,37,最近一項研究結(jié)果表明，食物的進(jìn)程、輸送、食團(tuán)形成接受意識控制而可以有所修正，如可抑制第二期將食團(tuán)輸送至?xí)捁?，說明皮層控制了腦干的發(fā)生器。據(jù)另一研究稱，應(yīng)用fMRI觀察在咀嚼時的相應(yīng)腦區(qū)，兩側(cè)

20、感覺運動皮層區(qū)、輔助運動區(qū)、島葉、視丘、小腦相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)灌流增加，并在意愿性吞咽時也有增強現(xiàn)象，但在咀嚼時有更多募集,38,咀嚼時，主要是硬度的感覺反饋，接受來自牙齒、舌、頰、下頜提肌和顳頜關(guān)節(jié)的感受器的外周信息同樣極為重要，雖然它們對啟動咀嚼的基本節(jié)律并非必需，但對其后的咀嚼進(jìn)程，修改輸出信息，直接或間接通過運動傳出傳導(dǎo)束或下頜關(guān)節(jié)反射，對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行調(diào)整。在這些部位的退行性疾病、損傷、腦梗塞、或出血均可明顯影響咀嚼及下頜功能,39,Hiiemae等（1999）應(yīng)用電視放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)食軟食如香蕉、雞肉醬比了硬食如甜餅、核桃仁的進(jìn)程要快。另一研究認(rèn)為與食物大小和形狀也相關(guān)。男女之間也有

21、不同，對于某一食物的咀嚼周期隨著年齡的增加而增多。雖然各種不同食物性能都可影響咀嚼，對中樞神經(jīng)最重要的信息是硬度，其傳入是通過外周的肌梭和齒周的機械感受器。如將外周感覺反饋去除，則可影響咀嚼肌的活性,40,化學(xué)感覺的整合 化學(xué)感覺包括味覺和嗅覺，它們通過嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)化學(xué)感受器可產(chǎn)生良好的感受。嗅覺信息在很多動物中影響進(jìn)食行為、社會交流和生育，味覺系統(tǒng)視提供所進(jìn)食物的質(zhì)、量、喜歡和安全性，三叉神經(jīng)的化學(xué)感覺則提供了興奮刺激或有害刺激,41,嗅覺 嗅覺上皮（70千克體重，男性，約10cm2）包含有感覺接受器對食物相關(guān)特征、濃度、和性質(zhì)的化學(xué)刺激通稱之為氣味感應(yīng)。通過嗅球上的神經(jīng)元經(jīng)嗅神經(jīng)傳入，

22、直至顳葉的梨狀皮層即嗅神經(jīng)皮層和其他腦區(qū)如杏仁核、下視丘和島核。 嗅覺系統(tǒng)在所有感覺系統(tǒng)中功能較為專一，即可在初級皮層區(qū)域出現(xiàn)感覺信息。從梨狀皮層及其他前腦區(qū)的投射，通過視丘通路提供嗅覺信息至大腦皮層的附加區(qū)域，在該處可進(jìn)一步對有氣味的物質(zhì)，啟動相應(yīng)的運動、視覺和情感反應(yīng),42,依據(jù)氣味的不同來源物，既可通過外部即鼻本身，也可內(nèi)部的即鼻后部。鼻本身的刺激，可以是從環(huán)境中產(chǎn)生的氣味，通過鼻孔由嗅皮層的進(jìn)程傳至位于眶前額皮層的初級嗅覺皮層。鼻后部的刺激則氣味來自食物的分解后所產(chǎn)生揮發(fā)性分子，從口腔向后通過鼻咽部刺激嗅覺上皮，這一通路僅在咀嚼或吞咽時經(jīng)鼻呼氣時激活，常同時伴有味覺、質(zhì)地、聲音等感覺的

23、綜合,43,44,味覺 在人類味覺系統(tǒng)的作用在于與嗅覺和三叉神經(jīng)的化學(xué)感受器系統(tǒng)協(xié)同來決定所進(jìn)食物是否需要進(jìn)行消化，一當(dāng)食物進(jìn)入口中，食物的化學(xué)成分經(jīng)口腔中舌和舌外部位的外周味覺感受器，提供相應(yīng)的性質(zhì)包括甜、酸、咸、苦和辣,及其濃度和受歡迎或不受歡迎等的特性。這信息幫助消化道的其他系統(tǒng)為消化作準(zhǔn)備，如唾液腺分泌和吞咽，如不適合也可拒絕或嘔吐,45,46,在人群，2/3的味覺感受器位于舌，其他1/3位于會厭、軟腭、咽及喉部。有關(guān)食物的溫度、軟硬度如黏滯性、脂肪成分，是由三叉神經(jīng)和其他顱神經(jīng)的向心纖維傳入，通過腦干孤束核和視丘的腹背側(cè)復(fù)合體，直至皮層味覺區(qū)，如腦島（insula,初級味覺皮層）和鼻

24、額皮層orbitofrontal cortex(次級味覺皮層)。投射還與孤束核連接，借道橋腦至下視丘和杏仁核以影響食慾、飽感和相關(guān)進(jìn)食的其他應(yīng)答。這些部位在影像研究中得到證實，且部分與吞咽重疊,47,吞咽的神經(jīng)生理學(xué) ： 對吞咽的中樞神經(jīng)控制被認(rèn)為本質(zhì)是多層次的，需募集神經(jīng)系統(tǒng)的所有層面，并解釋為有等級地進(jìn)行管理。腦干的吞咽中樞，它含有中樞模式驅(qū)動器，代表著第一層次的控制。第二層次則為皮層下結(jié)構(gòu)(subcortical structures)，如基底節(jié)，下視丘、杏仁核和中腦的被蓋，即邊緣系統(tǒng)。代表第三層次的為延髓上皮層吞咽中心(suprabulba cortical swallowing ce

25、nter)即大腦皮層控制,48,1， 吞咽中感覺的重要性：合適的食物準(zhǔn)備，有賴于從舌、軟腭、口腔底部、齒髓等對食物的大小、食團(tuán)的質(zhì)地等信息的持續(xù)感覺反饋，以決定是否需要咀嚼肌的咀嚼作用。咽部的吞咽同樣需要從口腔后部和咽的感覺以啟動應(yīng)答。咽肌活動的強度依吞咽相的時間各不相同，由食團(tuán)性質(zhì)的傳入感受器感受后決定。局部粘膜麻痹后延長了激活反復(fù)吞咽的時間，破壞吞咽調(diào)節(jié)但仍保留吞咽完全,49,吞咽通路的感覺傳入具有3個主要功能，即 1，輔助啟動吞咽， 2，在一次吞咽中修正其閾值， 3，在吞咽時改變肌募集的層次。 感覺信息是由三對顱神經(jīng)來完成，它們是三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。其中最強的潛在激發(fā)吞咽能力的

26、是喉上神經(jīng)，迷走神經(jīng)的分支,50,一）吞咽肌群的神經(jīng)支配,由五對顱神經(jīng)分別支配各自的吞咽肌，在神經(jīng)-肌肉連接處分泌乙酰膽堿，以激活相應(yīng)肌進(jìn)行收縮作功。 1、三叉神經(jīng)：感覺支，傳播除味覺以外的大部感覺，如觸覺、溫度覺、壓力、和疼痛，從舌的前2/3，臉部，嘴和下頜。運動支，支配咀嚼肌，并將食團(tuán)后移。如受損出現(xiàn)咀嚼力減弱。 2、面神經(jīng)：感覺支，由前舌2/3和軟腭的味覺，通過顳骨的大巖部（greater petrosal）和鼓索（chorda tympani）這些同樣刺激唾液腺分泌。 混合運動支，提供面部表情肌，特別是唇，可防止食物和水在吞咽時從唇部漏出。如受損食團(tuán)控制能力減弱，口唇閉鎖力減弱,51,

27、3、舌咽神經(jīng)：一般感覺支，傳輸從舌后1/3、口咽部粘膜、腭、扁桃體和腭弓的所有感覺。如該神經(jīng)受損可出現(xiàn)單側(cè)咽或嘔反射（gag reflex）障礙。特殊感覺支，傳送舌后1/3的味覺。咽期吞咽難以啟動，口內(nèi)食物過早漏至氣管；如升喉肌肉功能完整，吞咽可無明顯障礙。 運動支，與迷走神經(jīng)一起支配莖突咽肌，它抬高和牽拉喉部向前以放松環(huán)咽部。分泌運動支刺激腮腺分泌唾液。如受損聲門保護(hù)性關(guān)閉和當(dāng)食物進(jìn)入喉聲門上區(qū)保護(hù)氣管的咳嗽反射功能喪失,52,4、迷走神經(jīng)：運動支，支配舌腭肌和提帆腭肌以提高帆弓，與舌咽神經(jīng)一起，其咽支支配咽縮肌，與副神經(jīng)支配內(nèi)喉肌群，它在吞咽時內(nèi)收即關(guān)閉聲帶和放松環(huán)咽部。在吞咽的食管相和控

28、制呼吸的肌群也由迷走神經(jīng)支配。如受損食團(tuán)通過咽時聲門關(guān)閉不足,53,感覺支，喉上及喉反神經(jīng)傳送由腭帆和咽的后下部發(fā)出的信息，并傳遞喉部的感覺。喉上神經(jīng)在吞咽中同樣重要，當(dāng)結(jié)合皮層刺激時具有潛在的吞咽應(yīng)答。至甲狀軟骨它分成兩支，內(nèi)側(cè)支分布在聲帶上方附著的喉肌膜，外側(cè)支則至下咽縮肌和環(huán)甲肌。如受損咽帆關(guān)閉不足，鼻反流；下咽殘留物清除不全；聲帶上區(qū)液體滯留，聲帶一開即漏入氣管。,5、舌下神經(jīng)：運動支支配舌的所有內(nèi)外肌，（腭舌肌 則由副神經(jīng)支配）。如受損食團(tuán)控制困難，雙側(cè)受損 吞咽困難,54,二） 腦干對吞咽的控制,吞咽功能涉及面廣，且相互交叉重疊。 腦干中的吞咽中心位于腦的上髓和橋腦，兩側(cè)分布于網(wǎng)狀

29、結(jié)構(gòu)中。這一神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)是由三個功能成分組成：向心、離心和中間神經(jīng)元的復(fù)合結(jié)構(gòu)，命名為中樞模式驅(qū)動器（central pattern generator CPG），大腦皮層在啟動吞咽，其后的序貫過程則由CPG結(jié)構(gòu)支配吞咽肌群來完成。這些中間神經(jīng)元具有節(jié)律特性，并分為早、晚、很晚神經(jīng)元以與吞咽的口腔相、咽相和橫紋肌食管相對應(yīng),55,它們同樣分成背側(cè)群和腹側(cè)群，背側(cè)群位于孤束核內(nèi)和臨近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而腹側(cè)群則在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和與疑核相近。背側(cè)神經(jīng)元整合從大腦皮層來的下傳信息和第5、9、及10對顱神經(jīng)的喉上神經(jīng)的傳入信息，刺激任何一條顱神經(jīng)均可啟動吞咽，但其中最為重要的是喉上神經(jīng),56,這一激活可與直接刺激孤

30、束核相匹配一致，因此猜想孤束核系統(tǒng)是主要產(chǎn)生吞咽的部位。向心纖維同樣可上升，通過橋腦的通路至皮層，背側(cè)神經(jīng)元激活腹側(cè)神經(jīng)元，轉(zhuǎn)而激活5、7、10對顱神經(jīng)的運動核，觸發(fā)吞咽運動程序。反復(fù)向心沖動可易化吞咽并進(jìn)入強度和頻率依賴模式。對這些傳入信息的神經(jīng)區(qū)進(jìn)行麻醉，可中斷但不完全放棄吞咽能力，所以猜想這些從吞咽通路來的向心感覺可調(diào)節(jié)吞咽回路。從動物實驗證實，皮層下結(jié)構(gòu)在控制和調(diào)節(jié)吞咽中的顯著作用。這些結(jié)構(gòu)在后腦（小腦），中腦（黑質(zhì)和中腦腹側(cè)被蓋），前腦的基底部（下視丘、杏仁核、和基底節(jié)），被認(rèn)為是在被皮層或上喉神經(jīng)起始觸發(fā)，既可引發(fā)吞咽或也可修改調(diào)節(jié)吞咽序貫的部位,57,三）大腦皮層在吞咽中的作用,

31、早在一百年前，大腦皮層在人類吞咽控制中的重要性已被證實，（1898年，在卒中患者中證實）大部了解對吞咽控制的中樞作用，均來自有創(chuàng)性動物實驗結(jié)果，在麻醉動物中，用微電極刺激無論何側(cè)的大腦皮層，可產(chǎn)生充分的吞咽，并可見吞咽肌是雙側(cè)支配的。認(rèn)為兩側(cè)皮層具有相同的控制能力，從病理生理學(xué)則認(rèn)為，在卒中患者中可能有優(yōu)勢側(cè)存在,58,吞咽的神經(jīng)生理學(xué)影像研究，包括經(jīng)顱磁刺激（TMS），PET(Positron emission tomography),腦磁圖(Magnetencephalography MEG) ，功能性磁共振(fMRI)等，均已普遍用于吞咽的研究中,59,四）今后的研究方向,研究咀嚼、口腔運送、吞咽和呼吸間協(xié)調(diào)性的神經(jīng)控制，還存在著很多未解的答案，本文提供了相關(guān)的近期的信息，隨著最新影像技術(shù)的進(jìn)步，如TMS，PET， fMRI，MEG等的觀察資料，使我們在認(rèn)識上有了提高。當(dāng)我們了解更多的知識后，最終可導(dǎo)致臨床的進(jìn)步，為更多的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療的依據(jù),60,五，吞咽障礙的康復(fù)治療,1，運動治療目的：恢復(fù)功能、預(yù)防功能惡化、防止失用性肌萎縮。 2，作用：通過頭頸、咽喉部肌的運動鍛煉，增強肌的舒縮力度，改善協(xié)調(diào)性，糾正功能紊亂； 臉面部及全身運動，改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)食管肌肉的緊張度； 通過身體姿勢和體位的變化，