03慢性疼痛的規(guī)范化治療

1、慢性疼痛的規(guī)范化治療,規(guī)范化治療的原則,有效消除疼痛; 最大程度減少藥物的不良反應(yīng); 提高患者的生活質(zhì)量;,控制疼痛的標準,數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到0; 24小時內(nèi)暴發(fā)痛的次數(shù)3; 24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)3;,第一節(jié) 慢性癌痛的規(guī)范化藥物治療,WHO癌癥三階梯止痛指導原則 1.按階梯給藥； 2.首選無創(chuàng)給藥； 3.按時給藥； 4.個體化給藥； 5.注意具體細節(jié)；,1.按階梯給藥：,非阿片類藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥,強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥,疼痛消失,輕度疼痛,中度,重度,2.首選無創(chuàng)給藥,口服具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟的優(yōu)點。 新無創(chuàng)給藥途徑：芬太尼透皮貼劑（多瑞吉），適

2、用于有吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸梗阻等無法口服給藥的患者。具有無首過效應(yīng)，惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率低的優(yōu)點。,3.按時給藥,應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予鎮(zhèn)痛藥物，而不是等患者疼痛時才給。 下一劑量的給予應(yīng)在前一劑量的藥效消失之前給予，這樣就能連續(xù)不斷地解除疼痛。 對于突發(fā)劇痛，可按需給予。,按時給藥的原理：,過量鎮(zhèn)痛疼痛,PRN給藥方案 持續(xù)預防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, a

3、dapted from Twycross, 1982.,時間,時間,4.個體化給藥,由于個體差異，阿片類藥物沒有標準的用藥劑量。 能有效控制疼痛，不良反應(yīng)小的劑量就是最佳劑量。癌癥患者使用嗎啡等阿片類藥物沒有極量限制。,初次用藥從最小劑量開始; 每日疼痛反復發(fā)作超過4次可能存在藥物劑量的不足，一般為原劑量的25-50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)造成的危害。 劑量增加幅度（根據(jù)數(shù)字分級法NRS）： （1）疼痛程度7，增50%100% （2）疼痛程度5-6，增25%50% （3）疼痛程度4，增25%；,劑量調(diào)整方法：,劑量調(diào)整方法：,因其他輔助治療使疼痛已經(jīng)減輕的患者，漸進性下調(diào)藥物約

4、每天減少25-50%。 對于出現(xiàn)劇烈不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1-2次，再將劑量減少50-70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥。,5.注意具體細節(jié),注意防治藥物不良反應(yīng)。 處理突發(fā)的急性疼痛。,第二節(jié) 慢性非癌痛的治療原則,強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南 （國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部，2003.12 ） 1.WHO用于癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療，治療應(yīng)采取藥物和非藥物結(jié)合的綜合治療方法 2.其他常用治療方法無效的中、重度疼痛，應(yīng)考慮強阿片類藥物治療。,1.慢性非癌痛的治療方法,藥物治療 （）非阿片類：對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 （

5、）弱阿片類：如曲馬多、可待因 （）強阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶 （）輔助用藥： 三環(huán)類抗抑郁藥 膜穩(wěn)定藥（抗驚厥藥、局麻藥、抗心律失常藥） 2. 非藥物治療 （）理療、針灸、熱療、冷療等 （）精神療法：,2.強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則,1在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強阿片類藥物治療。 2病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）。 3中度到重度的慢性疼痛（VAS評分5分）。 4慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。 5病人沒有阿片類藥物濫用

6、史。,6采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。 7必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關(guān)系。 8在使用強阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。 9病人必須簽署知情同意書。 10按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予,強調(diào)功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。,11開始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次慢。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪病人，開始時應(yīng)較頻繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。 12每次就醫(yī)時應(yīng)注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強阿片類藥物相關(guān)的副作用。 13當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進行劑量調(diào)整。 14如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強阿片類藥物。,15強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 16疼痛治療旨在緩解病人