ECMO在重癥呼吸衰竭患者的應(yīng)用

1、ECMO在重癥呼吸衰竭患者的應(yīng)用,醫(yī)院,ECMO治療目標(biāo),基本目標(biāo)：提供相對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣更為安全有效的通 氣與氧合支持，從而為診斷和治療原發(fā)病爭(zhēng)取更多的時(shí)間。 主要包含三方面：挽救治療（rescue therapy） 早期干預(yù) （early intervention） 過(guò)渡治療（bridge）,挽救治療,對(duì)于常規(guī)呼吸支持手段不能維持足夠氧合和通氣需求的重癥呼吸衰竭患者，ECMO可以獲得部分或者完全的呼吸支持，使病人不至于因缺氧或者二氧化碳潴留而導(dǎo)致死亡，目前大多數(shù)ECMO支持屬于此類(lèi)范疇。,早期干預(yù),對(duì)于部分重癥患者，以常規(guī)呼吸支持可以維持相對(duì)穩(wěn)定的通氣與氧合，但需要較高的壓力與FiO2，為

2、了減少氣壓傷以及高濃度氧的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮早期給予ECMO支持。與需要挽救治療者相比，這類(lèi)患者的病情相對(duì)較輕，ECMO介入的時(shí)機(jī)相對(duì)較早，隨著技術(shù)的日益完善，將會(huì)有更多此類(lèi)病例應(yīng)用ECMO。,過(guò)渡治療,最常見(jiàn)于心肺移植患者，等待供體而行ECMO輔助，為 患者提供挽救生命的時(shí)間窗。 對(duì)于循環(huán)或呼吸功能衰竭的腦死亡（DBD）供者以及不可控性心臟死亡器管捐獻(xiàn)（DCD）供者，ECMO輔助循環(huán)與呼吸功能以及恢復(fù)DCD再循環(huán)，可以減少公民器官捐獻(xiàn)中器官棄用的發(fā)生。,ECMO治療呼吸衰竭的具體指征,CESAR的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn),ARDS,肺保護(hù)性通氣 肺復(fù)張 俯臥位通氣 NO HFOV 氧合指數(shù)（PaO2/FiO

3、2）600mmHg 通氣頻率35，PH30cmH20 年齡65歲，機(jī)械通氣時(shí)間7天 無(wú)抗凝禁忌,肺移植,維持患者通氣與氧合，避免氣管插管導(dǎo)致VAP可能，使患者有足夠時(shí)間等待供體，提高移植成功率。 在肺移植手術(shù)中阻斷肺動(dòng)脈或者單肺通氣不能維持氧合，以及肺動(dòng)脈壓力升高導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，ECMO可保駕護(hù)航。 術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重再灌注肺水腫，急性排斥，感染或者手術(shù)并發(fā)癥引起嚴(yán)重呼吸衰竭，可用ECMO過(guò)渡。,支氣管哮喘,相關(guān)報(bào)道較少，據(jù)ELSO的資料顯示，與ARDS相比，哮 喘患者的ECMO成功率高達(dá)79.3%。 當(dāng)哮喘持續(xù)狀態(tài)病人出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸衰竭和由于肺過(guò)度充氣導(dǎo)致機(jī)械通氣難以管理時(shí)，ECMO

4、已成為一個(gè)成功的選擇。 哮喘持續(xù)狀態(tài)兒童患者在使用ECMO 24小時(shí)，可以糾正高碳酸血癥以及酸中毒（JEM,epub,5/15/15),慢性阻塞性肺?。–OPD）,病例對(duì)照研究表明，A-V ECMO可使大部分需要有創(chuàng)通氣的重癥COPD病人避免插管，并能夠維持較好的通氣和氧合（可能與傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣相比，并不改善28天以及6個(gè)月的生存率）。,肺栓塞,what is the role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with pulmonary embolism? 對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而又不宜常規(guī)溶栓者，以及需

5、要手術(shù)迅速解除梗阻者，立即建立V-A ECMO，可以迅速降低右心負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善患者氧合。 ECMO正在被越來(lái)越多地用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者的治療，通常作為取栓術(shù)或者溶栓治療前的措施) 。 （NEJM，9/18/14，pg .1143）,大氣道堵塞,當(dāng)出現(xiàn)新生物或者異物所致嚴(yán)重氣道梗阻病人時(shí)，在氣管插管以及氣管切開(kāi)無(wú)法到達(dá)梗阻以下氣道時(shí)，可考慮緊急置管，行ECMO支持，可立即改善患者氧合，同時(shí)給予外科侵入性操作時(shí)間以及保證操作安全進(jìn)行，為挽救患者生命爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，避免患者長(zhǎng)時(shí)間缺氧導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。,影響ECMO治療的因素,一、疾病潛在可逆性： ECMO作為一種支持手段，對(duì)于原

6、發(fā)病沒(méi)有直接治療作用，因此，在決定是否行ECMO之前，應(yīng)綜合判斷原發(fā)病的潛在可逆性。 充分考慮本單位對(duì)于疾病的綜合救治能力。例如：肺炎病人，病毒或者細(xì)菌以及非典型病原體導(dǎo)致，應(yīng)評(píng)估患者病情以及救治能力，在病情進(jìn)一步惡化之前做出更優(yōu)化決定。又如慢性終末性肺病（COPD 間質(zhì)性肺炎 肺動(dòng)脈高壓等）如果無(wú)肺移植條件，不可冒然考慮ECMO。,二、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度以及進(jìn)展情況： 應(yīng)對(duì)患者呼吸衰竭程度進(jìn)行客觀性評(píng)估，包括：氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2），呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性，氣道阻力，內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）等。如果病情確實(shí)重，且在優(yōu)化目前的機(jī)械通氣以及其他相關(guān)治療措施情況下，仍不能維持滿(mǎn)意的通氣和

7、氧合，可及時(shí)考慮行ECMO。,三、合并癥與并發(fā)癥 如果在嚴(yán)重呼吸衰竭的基礎(chǔ)上有嚴(yán)重合并癥（高血壓，糖尿病，冠心病，腦血管病，出凝血功能障礙等）以及并發(fā)癥（多臟器功能不全等），將會(huì)大大增加治療難度，從而顯著降低ECMO的成功率，在入選病人時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估病情。,四、社會(huì)-經(jīng)濟(jì)因素： ECMO治療成本昂貴，并發(fā)癥多，總體成功率受多種因素影響，因此需要病人家屬充分的理解治療的意義以及費(fèi)用和整個(gè)過(guò)程的困難程度，取得家屬的積極配合，方可最大程度的提高成功率，避免半途而廢以及不必要的醫(yī)療糾紛。,五、禁忌癥： 不可恢復(fù)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷 多器官功能衰竭 嚴(yán)重的慢性肺臟疾?。▏?yán)重COPD，慢性肺栓塞等） 伴有重度預(yù)后不良性疾?。ㄈ绨┌Y終末期） 顱內(nèi)出血級(jí) 免疫抑制性疾病 嚴(yán)重凝血功能障礙以及肝素過(guò)敏或者HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）,六、團(tuán)隊(duì)建設(shè)與管理經(jīng)驗(yàn)： ECMO團(tuán)隊(duì)需要多學(xué)科配合，能夠及時(shí)到位 病人管理涉及全身各個(gè)臟器系統(tǒng)，要求相關(guān)人員在各領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn) 建議在進(jìn)入臨床前進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)以及演練，熟練掌握ECM