ECMO在重癥呼吸衰竭患者的應(yīng)用

1、ECMO在重癥呼吸衰竭患者的應(yīng)用,醫(yī)院,ECMO治療目標,基本目標：提供相對于常規(guī)機械通氣更為安全有效的通 氣與氧合支持，從而為診斷和治療原發(fā)病爭取更多的時間。 主要包含三方面：挽救治療（rescue therapy） 早期干預(yù) （early intervention） 過渡治療（bridge）,挽救治療,對于常規(guī)呼吸支持手段不能維持足夠氧合和通氣需求的重癥呼吸衰竭患者，ECMO可以獲得部分或者完全的呼吸支持，使病人不至于因缺氧或者二氧化碳潴留而導(dǎo)致死亡，目前大多數(shù)ECMO支持屬于此類范疇。,早期干預(yù),對于部分重癥患者，以常規(guī)呼吸支持可以維持相對穩(wěn)定的通氣與氧合，但需要較高的壓力與FiO2，為

2、了減少氣壓傷以及高濃度氧的風(fēng)險，可考慮早期給予ECMO支持。與需要挽救治療者相比，這類患者的病情相對較輕，ECMO介入的時機相對較早，隨著技術(shù)的日益完善，將會有更多此類病例應(yīng)用ECMO。,過渡治療,最常見于心肺移植患者，等待供體而行ECMO輔助，為 患者提供挽救生命的時間窗。 對于循環(huán)或呼吸功能衰竭的腦死亡（DBD）供者以及不可控性心臟死亡器管捐獻（DCD）供者，ECMO輔助循環(huán)與呼吸功能以及恢復(fù)DCD再循環(huán)，可以減少公民器官捐獻中器官棄用的發(fā)生。,ECMO治療呼吸衰竭的具體指征,CESAR的進入和排除標準,ARDS,肺保護性通氣 肺復(fù)張 俯臥位通氣 NO HFOV 氧合指數(shù)（PaO2/FiO

3、2）600mmHg 通氣頻率35，PH30cmH20 年齡65歲，機械通氣時間7天 無抗凝禁忌,肺移植,維持患者通氣與氧合，避免氣管插管導(dǎo)致VAP可能，使患者有足夠時間等待供體，提高移植成功率。 在肺移植手術(shù)中阻斷肺動脈或者單肺通氣不能維持氧合，以及肺動脈壓力升高導(dǎo)致嚴重血流動力學(xué)障礙，ECMO可保駕護航。 術(shù)后患者出現(xiàn)嚴重再灌注肺水腫，急性排斥，感染或者手術(shù)并發(fā)癥引起嚴重呼吸衰竭，可用ECMO過渡。,支氣管哮喘,相關(guān)報道較少，據(jù)ELSO的資料顯示，與ARDS相比，哮 喘患者的ECMO成功率高達79.3%。 當(dāng)哮喘持續(xù)狀態(tài)病人出現(xiàn)嚴重急性呼吸衰竭和由于肺過度充氣導(dǎo)致機械通氣難以管理時，ECMO

4、已成為一個成功的選擇。 哮喘持續(xù)狀態(tài)兒童患者在使用ECMO 24小時，可以糾正高碳酸血癥以及酸中毒（JEM,epub,5/15/15),慢性阻塞性肺?。–OPD）,病例對照研究表明，A-V ECMO可使大部分需要有創(chuàng)通氣的重癥COPD病人避免插管，并能夠維持較好的通氣和氧合（可能與傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣相比，并不改善28天以及6個月的生存率）。,肺栓塞,what is the role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in patients with pulmonary embolism? 對于伴有嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定而又不宜常規(guī)溶栓者，以及需

5、要手術(shù)迅速解除梗阻者，立即建立V-A ECMO，可以迅速降低右心負荷，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善患者氧合。 ECMO正在被越來越多地用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者的治療，通常作為取栓術(shù)或者溶栓治療前的措施) 。 （NEJM，9/18/14，pg .1143）,大氣道堵塞,當(dāng)出現(xiàn)新生物或者異物所致嚴重氣道梗阻病人時，在氣管插管以及氣管切開無法到達梗阻以下氣道時，可考慮緊急置管，行ECMO支持，可立即改善患者氧合，同時給予外科侵入性操作時間以及保證操作安全進行，為挽救患者生命爭取寶貴時間，避免患者長時間缺氧導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。,影響ECMO治療的因素,一、疾病潛在可逆性： ECMO作為一種支持手段，對于原

6、發(fā)病沒有直接治療作用，因此，在決定是否行ECMO之前，應(yīng)綜合判斷原發(fā)病的潛在可逆性。 充分考慮本單位對于疾病的綜合救治能力。例如：肺炎病人，病毒或者細菌以及非典型病原體導(dǎo)致，應(yīng)評估患者病情以及救治能力，在病情進一步惡化之前做出更優(yōu)化決定。又如慢性終末性肺病（COPD 間質(zhì)性肺炎 肺動脈高壓等）如果無肺移植條件，不可冒然考慮ECMO。,二、原發(fā)疾病嚴重程度以及進展情況： 應(yīng)對患者呼吸衰竭程度進行客觀性評估，包括：氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2），呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性，氣道阻力，內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）等。如果病情確實重，且在優(yōu)化目前的機械通氣以及其他相關(guān)治療措施情況下，仍不能維持滿意的通氣和

7、氧合，可及時考慮行ECMO。,三、合并癥與并發(fā)癥 如果在嚴重呼吸衰竭的基礎(chǔ)上有嚴重合并癥（高血壓，糖尿病，冠心病，腦血管病，出凝血功能障礙等）以及并發(fā)癥（多臟器功能不全等），將會大大增加治療難度，從而顯著降低ECMO的成功率，在入選病人時，應(yīng)全面評估病情。,四、社會-經(jīng)濟因素： ECMO治療成本昂貴，并發(fā)癥多，總體成功率受多種因素影響，因此需要病人家屬充分的理解治療的意義以及費用和整個過程的困難程度，取得家屬的積極配合，方可最大程度的提高成功率，避免半途而廢以及不必要的醫(yī)療糾紛。,五、禁忌癥： 不可恢復(fù)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷 多器官功能衰竭 嚴重的慢性肺臟疾?。▏乐谻OPD，慢性肺栓塞等） 伴有重度預(yù)后不良性疾病（如癌癥終末期） 顱內(nèi)出血級 免疫抑制性疾病 嚴重凝血功能障礙以及肝素過敏或者HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）,六、團隊建設(shè)與管理經(jīng)驗： ECMO團隊需要多學(xué)科配合，能夠及時到位 病人管理涉及全身各個臟器系統(tǒng)，要求相關(guān)人員在各領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗 建議在進入臨床前進行系統(tǒng)培訓(xùn)以及演練，熟練掌握ECM