前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用（培訓(xùn)調(diào)研）

1、前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤一科 孫軒,1,精編課件,前哨淋巴結(jié)活檢回顧和進(jìn)展,腋窩逆向淋巴制圖,2,精編課件,背景,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌已成為全球女性患者中死亡率最高的癌癥 乳腺癌為全身性疾病已成為大家的共識(shí) 局部過(guò)度淋巴清掃不能讓所有患者受益 Pendas通過(guò)24740例乳腺癌患者，證實(shí)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率不足50%； T1a和T1b者轉(zhuǎn)移率分別為3%和7% 術(shù)后生活質(zhì)量受到廣泛關(guān)注，ALND術(shù)后的上肢水腫越來(lái)越受到重視,3,精編課件,4,精編課件,前哨淋巴結(jié)活檢的回顧,1963年 Busch首先提出前哨淋巴結(jié)（SLN）的概念：即首 先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流

2、和淋巴轉(zhuǎn)移的第一個(gè)或 第一組淋巴結(jié) 1992年 SLNB應(yīng)用于黑色素瘤的治療 1994年 染色法SLNB應(yīng)用于乳腺癌的治療 1996年 聯(lián)合法SLNB應(yīng)用于乳腺癌的治療 2009年 SLNB成為滿足適應(yīng)征患者的首選治療,5,精編課件,前哨淋巴結(jié)活檢的進(jìn)展,國(guó)際開(kāi)展了多中心大樣本前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，都在對(duì)SLNB的有效性、安全性、規(guī)范化等多方面進(jìn)行驗(yàn)證。 (NSABP)B-32試驗(yàn) (美)：成功率97.2%，假陰性率9.8% ALMANAC試驗(yàn) (英)：成功率96.1%，假陰性率6.7% EORTC 10981試驗(yàn) (英) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011試驗(yàn) (美) Mi

3、lan、IBCSG 23-01、KISS K、AMAROS試驗(yàn)（歐） RACSSNAC試驗(yàn)（澳、新西蘭）,6,精編課件,overall survival ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 1999，5,1 -2004, 2,29 5611 名女性乳腺癌患者入組,7,精編課件,1、NSABP B-32 randomised phase 3 trial 隨訪至2009年12月31日,8,精編課件,1、NSABP B-32 randomised phase

4、 3 trial 結(jié)果： SLNB(-)組與SLNB（+）繼行ALND組隨訪5年、8年的OS、DFS 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 對(duì)于臨床檢查和SLN陰性的患者，不繼行ALND是安全、合理的。,Krag, D. N.et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 r

5、andomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010,9,精編課件,2、 ACOSOG Z0011 1999年5月 2004年12月 1900 名女性乳腺癌患者入組,10,精編課件,2、 ACOSOG Z0011 局部區(qū)域復(fù)發(fā),Giuliano,A.E.,etal.,Locoregionalrecurrenceaftersentinellymphnodedissectionwithorwithoutaxillarydissectioninpatientswithsentinellymphnodemetastases:theAmericanCollegeofSur

6、geonsOncologyGroupZ0011randomizedtrial.AnnSurg,2010.252(3):p.426-32;discussion432-3.,11,精編課件,2、 ACOSOG Z0011 長(zhǎng)期隨訪,結(jié)論：對(duì)于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接受保乳和系統(tǒng)的輔助治療，而不繼行ALND,局部復(fù)發(fā)率不增高 5年OS、DFS不降低,12,精編課件,3、 SOUND trial (Sentinel node vs Observation after axillary Ultra-SounD),13,精編課件,3、 SOUND trial,入組標(biāo)準(zhǔn)： 腫瘤2cm,臨床檢查

7、腋窩淋巴結(jié)陰性 任何年齡 同意接受保乳手術(shù)和放療 同意接受長(zhǎng)期隨訪,剔除標(biāo)準(zhǔn)： 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 雙側(cè)乳腺癌 多灶性乳腺癌 先前接受過(guò)系統(tǒng)治療 孕婦和哺乳期 術(shù)前檢查腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性 其他不適宜疾病,14,精編課件,3、 SOUND trial,目前，已有1560名乳腺癌患者入組 評(píng)價(jià)指標(biāo)：局部復(fù)發(fā)、OS、DFS、生活質(zhì)量 研究預(yù)期：,ALND SLNB Ultra-Sound,15,精編課件,SLNB在我科的開(kāi)展,2009年7月-2011年4月 188例女性乳腺癌患者 美蘭組99例 納米炭組89例 注射方法 瘤周注射、乳暈周注射 全部患者行SLNB及ALND，全部標(biāo)本行HE染色常規(guī)病理檢查 。,1

8、6,精編課件,SLNB在我科的開(kāi)展結(jié)果-2組對(duì)比,17,精編課件,SLNB在我科的開(kāi)展結(jié)果-組1影響因素,18,精編課件,SLNB在我科的開(kāi)展結(jié)果組2影響因素,19,精編課件,納米炭組和美蘭組的檢出率、假陰性率、靈敏度、準(zhǔn)確率和特異性與文獻(xiàn)報(bào)道一致，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。 納米炭組的檢出率、準(zhǔn)確率優(yōu)于美蘭組（P0.05），納米炭組的假陰性率，靈敏度和特異性與美蘭組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 納米炭組和美蘭組的檢出率及假陰性率與患者臨床分期、絕經(jīng)情況、原發(fā)腫瘤部位和注射方式均無(wú)關(guān)。,SLNB在我科的開(kāi)展結(jié)論,20,精編課件,SLNB在我科的開(kāi)展,納米炭示蹤的淋巴管和淋巴結(jié) 美蘭示蹤

9、的淋巴結(jié),21,精編課件,SLNB在國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展,存在問(wèn)題：SLN檢出率較低，假陰性率較高,22,精編課件,SLNB的影響因素 示蹤劑的選擇 注射部位的選擇 SLN的摘取數(shù)量 原發(fā)腫瘤大小 患者BMI較高 SLN微轉(zhuǎn)移,前哨淋巴結(jié)活檢的回顧,23,精編課件,SLNB示蹤劑的選擇,常用示蹤劑： 藍(lán)色染料法：美蘭、專利藍(lán)、異硫藍(lán) 膠體核素法：99mTc硫膠體、1.0mCi非濾過(guò)99mTc硫膠 體、510MBq99mTc人血清白蛋白 染料核素聯(lián)合法：,24,精編課件,SLNB示蹤劑的選擇,超順磁氧化鐵（SPIO）及磁力計(jì)的應(yīng)用 Mikio等應(yīng)用SPIO和染料進(jìn)行SLNB,25,精編課件,超順磁氧化

10、鐵（SPIO）及磁力計(jì)的應(yīng)用,26,精編課件,SLNB注射位置的選擇,27,精編課件,SLNB注射位置的選擇,28,精編課件,Previous surgery,29,精編課件,SLN最佳切除數(shù)目尚存在爭(zhēng)議 一些研究認(rèn)為，切除24個(gè)SLN就能獨(dú)立地確定腋窩狀態(tài)，增加淋巴結(jié)切除數(shù)目沒(méi)有意義 多中心實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為SLN切除數(shù)目沒(méi)有上限，切除的SLN越少，假陰性率就越高，推薦摘取3枚,SLN的摘取數(shù)量,30,精編課件,原發(fā)腫瘤大小,有人提出：腫瘤直徑增大，則腫瘤細(xì)胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大，假陰性率越高,31,精編課件,過(guò)多的脂肪細(xì)胞壓迫阻塞淋巴管，影響淋巴回流,患者BMI較高,32,精編課件,S

11、LN微轉(zhuǎn)移,腫瘤灶直徑2mm時(shí)稱作微轉(zhuǎn)移(MMS)；最大徑02mm的腫瘤灶稱為孤立腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞簇胞。 冰凍切片對(duì)SLN中的微轉(zhuǎn)移灶仍有一定漏檢率 據(jù)報(bào)道連續(xù)切片微轉(zhuǎn)移灶的檢出率比常規(guī)切片提高33%；HE染色加IHC的微轉(zhuǎn)移灶檢出率比單一HE染色提高14%。 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）可測(cè)出SLN內(nèi)轉(zhuǎn)移癌 細(xì)胞的特有蛋白相應(yīng)mRNA，靈敏度極高，僅占淋巴結(jié)細(xì)胞百萬(wàn)分之一的癌細(xì)胞亦能檢得，但假陽(yáng)性率較高。,33,精編課件,國(guó)外的相關(guān)研究表明，SLN的微轉(zhuǎn)移灶對(duì)輔助治療有一定指導(dǎo)作用，但不需要另行手術(shù)。,SLN微轉(zhuǎn)移,34,精編課件,從ALND到SLNB，是否能改善生活質(zhì)量呢？,35,精編

12、課件,不同術(shù)式的上肢水腫發(fā)生率,Jan 等對(duì)SLNB和ALND患者術(shù)后隨訪7年,36,精編課件,水腫的判定： 傳統(tǒng)方法 上肢周長(zhǎng) 2 cm 上肢周長(zhǎng)= 2 cm， 但患者自覺(jué)水腫癥狀,10cm,上肢周長(zhǎng),常用方法：容積法,37,精編課件,Noguchi et al 報(bào)道： III水平腋窩清掃+放療：上肢水腫發(fā)生率 26%-38% III水平腋窩清掃：上肢水腫發(fā)生率 3.1%-9.6% I&II水平腋窩清掃：上肢水腫發(fā)生率 2.7%-5.5% 前哨淋巴結(jié)活檢：上肢水腫發(fā)生率 2%-7%,不同術(shù)式的上肢水腫發(fā)生率,38,精編課件,2007年，Hama,Y et al在小鼠模型試驗(yàn)中通過(guò)雙色熒光光譜

13、淋巴管造影術(shù)證實(shí)了乳腺和上肢屬于兩組不同的淋巴引流通路。,腋窩逆向淋巴制圖 Axillary Reverse Mapping (ARM),39,精編課件,腋窩逆向淋巴制圖 Axillary Reverse Mapping (ARM),Breast：705nm Upper extremity： 800nm,Breast：800nm Upper extremity：705nm,40,精編課件,David &EliskaGeneral University Hospital, Prague, Czech Republic,注射示蹤劑后對(duì)11具尸體上肢腋窩解剖 45%的上肢內(nèi)側(cè)組淋巴引流匯入乳腺前哨淋

14、巴結(jié) 55%的上肢內(nèi)側(cè)組淋巴引流匯入與乳腺前哨淋巴結(jié)附近的淋巴結(jié)（平均距離1.5cm）,上肢淋巴回流方式,41,精編課件,AV-axillary vein PM-pectoralis major muscle LN-sentinel node of upper extremity SN-sentinel node of the breast N-intercostobrachialis nerve,42,精編課件,上肢淋巴回流方式,劉牧之等 10具新鮮尸體上肢解剖 注射部位：手指、指蹼、手掌的撓側(cè)和尺側(cè)緣,皮內(nèi) 和皮下注射 示蹤劑： 淋巴管示蹤：25%-30%的普藍(lán)氯仿溶液、普藍(lán)乙 醚溶濃，或

15、10%中國(guó)墨汁 血管示蹤：油紅氯仿溶液、胭脂紅、或辰砂加福 爾馬林混合液,43,精編課件,上肢淋巴回流方式,1、內(nèi)側(cè)組：淋巴管數(shù)量最多，6-16條 回流途徑 ：小指、環(huán)指、部分中指、手掌的尺側(cè)緣 匯手背淋巴管叢 前臂下1/31/4轉(zhuǎn)至前臂前面 前臂內(nèi)側(cè)背面 腕關(guān)節(jié) 注入肘淺淋巴結(jié) 肘部 伴行貴要靜脈穿腋筋膜 注入腋淋巴結(jié)外側(cè)組 經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝 穿腋筋膜 注入腋淋巴結(jié)外側(cè)組,44,精編課件,上肢淋巴回流方式,2、外側(cè)組：淋巴管數(shù)量 4-12條 回流途徑 ：拇指、食指、部分中指、手掌外側(cè)緣 匯手背淋巴管叢 前臂下1/31/4轉(zhuǎn)至前臂前面前 臂外側(cè)背面 橈腕關(guān)節(jié) 伴行頭靜脈 經(jīng)胸大肌三角肌溝 穿嚎

16、鎖筋膜 腋尖 肘部 上臂前面 經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝 穿腋筋膜 腋淋巴結(jié)外側(cè)組,45,精編課件,上肢淋巴回流方式,3、中間組：淋巴管數(shù)量最少 3-7條 回流途徑 ：手指掌側(cè) 匯手掌淋巴網(wǎng) 穿腕管 肘部 伴行前臂正中靜脈 前臂掌側(cè)中間區(qū)域 經(jīng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝 穿腋筋膜 注入腋淋巴結(jié)外側(cè)組 斜行至上內(nèi)方向 注入肘淺淋巴結(jié),46,精編課件,47,精編課件,腋窩逆向淋巴制圖 Axillary Reverse Mapping (ARM) 同年，Thompson和Nos提出了ARM這一新技術(shù) 定義：在腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection, ALND）和/或前哨淋巴結(jié)活檢 （

17、sentinel lymph node biopsy, SLNB）中顯示 上肢淋巴管道并對(duì)其予以保護(hù)，從而降低術(shù)后上肢 淋巴水腫發(fā)生率。,予以保留,淋巴染色,ARM,48,精編課件,Thompson et al University of Arkansas USA 2006,52006,10 40名乳腺癌患者接受ARM治療,腋窩逆向淋巴制圖 Axillary Reverse Mapping (ARM),49,精編課件,結(jié)果 33%的arm淋巴結(jié)定位于腋靜脈附近（腋靜脈至其下方5cm） 大部分arm淋巴結(jié)與SLN位置接近，少數(shù)arm淋巴結(jié)完全被SLN覆蓋 通過(guò)染料示蹤未發(fā)現(xiàn)arm淋巴結(jié)與SLN存

18、在交通支 成功識(shí)別并保留arm淋巴結(jié)的患者，術(shù)后隨訪8個(gè)月，無(wú)上肢水腫事件發(fā)生,50,精編課件,Nos et al 2006，7-2008,3 23 名乳腺癌患者接受ARM治療 Arm淋巴結(jié)檢出率91%（21/23），平均摘取1.6個(gè). Arm淋巴結(jié)陽(yáng)性率14%（3/21）,51,精編課件,腋靜脈下2cm：93% 腋靜脈下5cm：3.5% 腋靜脈上：3.5%,52,精編課件,1、Jung Woo Han et al, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea,ARM淋巴結(jié)的定位,92%的arm淋巴結(jié) 出現(xiàn)在該區(qū)域,53,精編課件

19、,ARM淋巴節(jié)的定位,結(jié)果 arm淋巴結(jié)最常見(jiàn)于第二肋間臂神經(jīng)水平 7.2%患者arm淋巴結(jié)與乳腺SLN廣泛交通,54,精編課件,ARM淋巴結(jié)的定位,結(jié)果 行SLNB的患者，arm淋巴結(jié)的保留與否對(duì)上肢水腫影響不明顯 行SLNB+ALND的患者，arm淋巴結(jié)的保留對(duì)減輕上肢水腫有益,55,精編課件,ARM淋巴結(jié)的定位,2、Katsumi Ikeda et al Department of Breast Surgical Oncology, Osaka Japan,56,精編課件,Kang et al研究表明： 18.9%的患者arm淋巴結(jié)與SLN存在交通支，其中33%的arm 淋巴結(jié)陽(yáng)性 20

20、%的患者arm淋巴結(jié)與SLN非?？拷?Boneti et al研究表明： 42.7% (56/131)的患者arm淋巴結(jié)出現(xiàn)在SLN周圍（） ISABEL et al研究表明: 14%的患者arm淋巴結(jié)與SLN之間存在廣泛交通支且臨床N分期較高的患者，交通支更廣泛,ARM淋巴結(jié)與SLN的位置關(guān)系,57,精編課件,ARM淋巴結(jié)與SLN的位置關(guān)系,ARM淋巴結(jié)與SLN距離較遠(yuǎn) ARM淋巴結(jié)與SLN距離較近，無(wú)交通支 ARM淋巴結(jié)與SLN距離較近，有交通支 ARM淋巴管直接匯入SLN ARM淋巴結(jié)與SLN距離較近，無(wú)交通支，位置重疊,58,精編課件,ARM淋巴結(jié)與SLN位置關(guān)系,59,精編課件,AR

21、M淋巴結(jié)與SLN位置關(guān)系,60,精編課件,ARM的臨床應(yīng)用,擬行SLNB和/或ALND的早中期乳腺癌患者（建議N0-N1） 局部晚期乳腺癌患者接受新輔助化療后 無(wú)患側(cè)上肢及乳腺胸壁手術(shù)、放療史 BMI不超過(guò)30,適用人群,61,精編課件,藍(lán)色染料：美蘭、專利藍(lán)、異留藍(lán) 簡(jiǎn)單易行 檢出率低 美觀差 過(guò)敏反應(yīng) 放射性同位素： 99mTc硫膠體、1.0mCi非濾過(guò)99mTc硫膠體、3774MBq/0.1ml99mTc-DX等 檢出率最高 放射性污染 在我國(guó)推廣難度大 熒光染料：吲哚菁綠 比較推薦,注射位置和示蹤劑的選擇,注射位置：患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)，肱二頭肌與肱三頭肌之間,62,精編課件,63,精編課件,

22、重復(fù)試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用藍(lán)色染料對(duì)arm淋巴結(jié)的檢出率為61-91%。 Britton et al應(yīng)用放射性同位素法示蹤ARM淋巴結(jié)和淋巴管，檢出率為100%（15/15）。 Noguchi報(bào)道：應(yīng)用熒光染料可將ARM淋巴結(jié)檢出率提高至88%。 Tausch研究表明： 藍(lán)色染料的arm淋巴結(jié)檢出率為65% 放射性同位素的arm淋巴結(jié)檢出率為100% 二者聯(lián)合使用時(shí)識(shí)別率為95%,示蹤劑對(duì)檢出率的影響,64,精編課件,示蹤劑對(duì)檢出率的影響,Noguchi等使用吲哚菁綠（ICG）進(jìn)行arm淋巴結(jié)示蹤 SLNB的患者，ARM淋巴結(jié)檢出率75%(9/12) ALND的患者，ARM淋巴結(jié)檢出率88%(22/2

23、5) SLNB+ALND的患者，ARM淋巴結(jié)檢出率74% （26/35）,65,精編課件,注射位置對(duì)ARM的影響未見(jiàn)報(bào)道 首先考慮隱蔽性,66,精編課件,檢出率的影響因素,示蹤劑的選擇 局部晚期乳腺癌患者（腋窩分期高） 注射與手術(shù)間隔過(guò)長(zhǎng)（60min）或過(guò)短（15min） 研究表明：上肢淋巴回流較同側(cè)乳腺淋巴回流緩慢 術(shù)前化療史 患側(cè)腋窩及上肢手術(shù)史 BMI數(shù)值高患者（肥胖） 高血壓病患者,67,精編課件,Arm淋巴結(jié)的術(shù)中檢測(cè)和保留,術(shù)中判定arm淋巴結(jié)是否受累的常用方法為冰凍切檢和細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC） Han等應(yīng)用冰凍切檢

24、和細(xì)針穿刺活檢判定arm淋巴結(jié)，結(jié)果顯示兩種方法診斷完全吻合 Ikeda等對(duì)處于ALND區(qū)域的ARM淋巴結(jié)行術(shù)中細(xì)針穿刺活檢，結(jié)果證實(shí)術(shù)中穿刺細(xì)胞學(xué)診斷與術(shù)后組織病理學(xué)診斷相符 最近一些研究指出：FNAC的漏檢率可達(dá)24%，主要源于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞,68,精編課件,保留arm淋巴結(jié)的安全性 2008 Nos et al研究表明，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患 者中，ARM淋巴結(jié)陽(yáng)性率為 14% （3/23） 2010 Noguchi et al 43% （3/8） 2010 Bedrosian et al 18%（2/11） 2012 Katsumi et al 臨床檢查腋淋巴結(jié)陽(yáng)性 arm（+）24% 臨床檢查腋淋巴結(jié)陰性 arm（+）3% 2012 Ikeda et al 11.1%（3/27）,69,精編課件,Arm淋