機(jī)械通氣治療進(jìn)展ppt課件

1、機(jī)械通氣治療新進(jìn)展,內(nèi)容提要,呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證 分類 機(jī)械通氣模式及進(jìn)展 通氣方式選擇 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣治療的注意事項(xiàng)、常見問題 機(jī)械通氣的撤離,呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證（一,急慢性呼吸衰竭 肺水腫 ARDS 胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸,呼吸中樞控制失調(diào) 呼吸酸堿平衡失調(diào) 肺通氣彌散功能障礙 重度一氧化碳中毒,呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證（二,呼吸機(jī)使用禁忌證,大咳血、呼吸道阻塞、窒息； 肺大泡有發(fā)生氣胸或縱隔氣腫可能者,分類：按通氣類型,定壓型呼吸機(jī) 定容型呼吸機(jī),定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較,因定容型與定壓型各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此研制雙重控制模式（dual control modes)希望兼?zhèn)鋬?/p>

2、者優(yōu)點(diǎn),但從物理學(xué)上同時進(jìn)行雙重控制又不可能。 可行的方法僅有以下兩條,1、每次呼吸先以定壓型（如PSV模式），不足的容量再以定容型補(bǔ)充（如定容型輔助-控制通氣VA-CV模式），此即VAPS模式,2、每次呼吸均以定容型（如PCV 或 PSV模式）通氣，通過持續(xù)監(jiān)測患者的肺胸順應(yīng)性，自動地逐步調(diào)整吸氣壓來維持潮氣量的恒定，此即PRVC和容量支持技術(shù)（VS）的工作原理,機(jī)械通氣模式簡介,一）無創(chuàng)正壓通氣 優(yōu)點(diǎn) 為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進(jìn)食、講話,缺點(diǎn) 1、常有憋悶感； 2、人機(jī)配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)

3、相當(dāng)時間的適應(yīng)過程； 2、死腔量較大； 3、經(jīng)常發(fā)生漏氣 4、發(fā)生嘔吐等時如不及時發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)窒息等并發(fā)癥； 5、應(yīng)用不當(dāng)或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰,二）控制或/和輔助通氣 控制通氣 控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV）,呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病人,輔助通氣 由病人觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置，呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人,三）間歇指令通氣（IMV） 這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼

4、吸時呼吸機(jī)提供大流量氣流,四） 同步間歇指令通氣 （SIMV） 指機(jī)械通氣是在病人的觸發(fā)下進(jìn)行的，可減少人機(jī)對抗。因允許病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的鍛煉，常用于撤機(jī)過程中,五）壓力支持通氣（PSV) 概念 僅使用于存在自主呼吸的病人，吸氣時呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速升高到預(yù)置值，并維持這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時，停止送氣，病人開始呼氣,特點(diǎn) 呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20 cmH2O時大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或

5、與其他模式配合用于撤機(jī),六）持續(xù)氣道正壓(CPAP) 用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓,七） 自動模式 （auto mode) 是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全,自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別（一）： 自動模式的支持通氣與控制通氣間的轉(zhuǎn)換是雙向的，當(dāng)患者有連續(xù) 2 次的觸發(fā)時呼吸機(jī)會自動從控制通氣轉(zhuǎn)回支持通氣,自

6、動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別（二）： 窒息通氣在啟動后即以控制模式通氣，同時發(fā)出報(bào)警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機(jī)也不會自動轉(zhuǎn)換回支持模式,通氣模式應(yīng)用新觀念 主要是保留和扶持自主呼吸,1：降低胸內(nèi)壓使血流動力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注； 2、改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加呼吸效率； 3、便于患者活動，通過主動咳嗽改善氣道分泌物的廓清； 4、有較好的通氣/血流（V/Q）比例； 5、便于撤機(jī),與常規(guī)通氣相比有以下優(yōu)點(diǎn),新通氣模式 雙水平壓力支持通氣 （BIPAP） 氣道壓力釋放通氣 （APRV） CPAP是使患者在持續(xù)正壓的條

7、件下進(jìn)行完全自主呼吸,BIPAP 和APRV則是使患者在兩個壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實(shí)際上是低壓力時間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸,壓力支持自主通氣（PAV）即是為患者提供與其自主呼吸產(chǎn)生的氣道壓成比例的壓力支持，是患者自主呼吸能力的擴(kuò)大,閉合環(huán)路通氣模式(CLV)：閉合環(huán)路(closed loop)是自動控制學(xué)的術(shù)語，與自動反饋控制(servo-controlled)意義相同,也就是說此類模式是全自動控制或智能通氣模式。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過程，自動

8、監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，分析結(jié)果并及時自動調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),CLV呼吸機(jī)采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進(jìn)技術(shù)。能快速自動監(jiān)測阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、潮氣量(VT)、有效潮氣量(VA)、每分通氣量(VE)等微電腦對輸入?yún)?shù)、監(jiān)測參數(shù)進(jìn)行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)控。此即是CLV工作流程,綜合近年文獻(xiàn)屬CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通氣）、ASV、PAV等,此外處于研究開發(fā)的氣道閉合壓控制壓力支持，簡稱P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)，機(jī)械通氣的模糊邏輯控制和神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助,通氣方

9、式,I、輔助呼吸 1、壓力支持通氣（PSV）； 2、間歇強(qiáng)制通氣（IMV）； 3、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）； 4、同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣（SIMV+PS,II、機(jī)械控制呼吸 1、間歇正壓通氣（IPPV） 2、持續(xù)正壓通氣（CPAD） 3、呼氣末正壓呼吸（PEEP） 4、間歇正負(fù)壓呼吸（IPNPB） 5、深吸氣呼吸（SIGH） 6、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 7、容量保證壓力支持通氣,臨床常用機(jī)械通氣模式有 1、輔助-控制通氣（A-CV） 2、同步間歇指令通氣（SIMV） 3、壓力支持通氣（PSV） 4、SIMV+ PSV 5、小潮氣量低PEEP（1.61.7kpa）容 許性高碳酸血癥的開

10、放肺通道通氣 6、呼氣末正壓通氣 （PEEP,據(jù)2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是 A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我國國內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說明許多通氣新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果,呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展、商業(yè)上的利益和競爭導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致，形成一式多名現(xiàn)象，帶來了概念上的紊亂和學(xué)術(shù)交流上的困難,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),1、呼吸頻率： 8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外,2、潮氣量： 6-15 ml/kg

11、，一般為8-10 ml/kg，然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法,3、吸呼時比（I：E）： 通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1,4、 吸氣流速（Flow）： 成人一般為30-70 L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速,5、吸入氣氧濃度（FiO2）： 長時間吸氧不超過0.5-0.6，否則會發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào),6、 觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)： 壓力觸發(fā)時通常為1-3 cmH2O，流量觸發(fā)則為

12、3-6 L/min，具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。 流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。 靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣,7、吸氣暫停時間： （Pause time）： 一般為00.6秒，不超過1秒,8、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié) 原則：以既要保證安全又要盡可能保持安靜進(jìn)行調(diào)節(jié)。注意不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同,9、PEEP的調(diào)節(jié)： 當(dāng)FiO20.6，PaO260 mmHg時應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O,10、

13、潮氣量、呼吸頻率和吸氣時間的關(guān)系： 不同的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)方法不同，有的呼吸機(jī)可直接調(diào)出，有的則通過吸氣流速、吸呼比、呼氣時間等參數(shù)間接調(diào)出,機(jī)械通氣治療的注意事項(xiàng) （一）潮氣量依據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)整 1、肺靜態(tài)順應(yīng)性 2、肺動態(tài)有效順應(yīng)性,1、肺靜態(tài)順應(yīng)性 定義肺充氣后無氣體流動時的單位壓力肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。 危重病人測定困難,2、肺動態(tài)有效順應(yīng)性 定義正常呼吸呼氣終末，聲門關(guān)閉瞬間（呼吸機(jī)上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺壓（Paw）的比值。 正常值：75ml/cmH2O,正常情況下，隨Vt or PEEP 肺順應(yīng)性，達(dá)一程度后隨Vt，PEEP肺順應(yīng)性反而，其最高肺順應(yīng)性值反

14、映了肺最適充盈狀態(tài)。肺順應(yīng)性下降最主要和始動的原因是肺含水量，表面活性物質(zhì)，并導(dǎo)致功能殘氣量，潮充量,二）氣道壓力過高 并發(fā)癥：可致氣壓傷和回心血量，肺血管阻力，CO，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應(yīng)性，氣道阻力影響,一般要求氣道壓力60cmH2O，則較安全。 降低氣道壓力措施： a.控制感染 b.清除氣道分泌物 c.減輕粘膜水腫 d.保證Vt前提下降低氣流速度 e.減輕肺水腫,機(jī)械通氣新策略(延長吸氣時間,1 容留時間變長，加強(qiáng)氣體交換 2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比 3 FRC增加,機(jī)械通氣新策略(保證自主呼吸,1 減少心血管抑制 2 減少肝、腎、內(nèi)分泌影響 3 減少氣道壓

15、、容量傷 4 減少人機(jī)對抗,機(jī)械通氣新策略-允許性高碳酸血癥（permissive hypercarbia,允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，免受機(jī)械通氣副作用VILI,三）肺保護(hù)性通氣策略 小潮氣量、快頻率、適當(dāng)?shù)腜EEP通氣策略,四）注意腦保護(hù) 以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸中毒、縮血管、降顱壓。 新近研究表明：低碳酸血癥加重腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復(fù)可導(dǎo)致持續(xù)10-30分鐘反應(yīng)性的一過性充血，爾后伴長時間的低血流狀態(tài)，造成少血流與高代謝間的矛盾，影響腦復(fù)蘇,腦保護(hù)性通氣策略 機(jī)械通氣應(yīng)避免高通氣

16、或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜 避免使顱內(nèi)壓升高（增加潮氣量、PEEP、氣道阻力等） 保證維持有效腦灌注,五）注意循環(huán)功能的保護(hù)： 機(jī)械通氣不適當(dāng)可影響循環(huán)血液回流、降低心排量、使心肝腎腦等重要臟器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的發(fā)生,低氧血癥原因鑒別及治療策略 PA-aDO2 PaO2 治療策略 通氣不足 正常 500 增加通氣量，F(xiàn)io2 彌散障礙 500 減輕肺水腫、Fio2 V/Q失衡 500 通氣量，F(xiàn)io2 分流 500 ECMO 、血管活性藥 PEEP（510cmH2o,1、定義和特點(diǎn)： 是改善分流所致低O2血癥的有效手段，通過功能殘充量，糾正肺泡萎陷，肺順應(yīng)性，肺泡水腫

17、，恢復(fù)部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過高可致氣壓傷并影響循環(huán)。最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果,最佳 PEEP,2、最佳PEEP的選擇方法： 壓力容積環(huán)肺功能測定確定最小PEEP。 固定Vt、f、Fio2，調(diào)整PEEP，每次增幅35cmH2O，1530分內(nèi)測PaO2和CO，如無Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳PEEP,3、PEEP撤除： 過早撤除PEEP，不但會重致低氧血癥，而且即使恢復(fù)原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復(fù)原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環(huán)功能,臨床實(shí)用的3分PEEP解除試驗(yàn)。 a.測原PEEP下的PaO2； b.降PEEP5cmH2O，3分鐘后復(fù)查PaO2取標(biāo)本后立即調(diào)回原PEEP。如復(fù)查結(jié)果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之維持調(diào)整后PEEP2h再復(fù)查，如正常則在4h后繼續(xù)下一個3分鐘試驗(yàn),心肺復(fù)蘇后的機(jī)械通氣治療,基本原則：給機(jī)體完全通氣支持、保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換。 一般情況下宜采用容量通氣模式進(jìn)行通氣治療，如自主呼吸逐漸恢復(fù)（具部分自主呼吸能力時）改用部分通氣輔助支