牙髓及根尖周的組織學(xué)特點(diǎn).ppt

1、牙髓及根尖周組織 生理學(xué)特點(diǎn),泰山醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院,學(xué)習(xí)要點(diǎn),牙髓的形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 成牙本質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),牙髓的功能 牙髓感覺(jué)神經(jīng)的特點(diǎn),牙髓的增齡性變化 牙骨質(zhì)的生理學(xué)特點(diǎn),第一節(jié),牙髓形態(tài)組織結(jié)構(gòu),牙髓自身特點(diǎn)： 被無(wú)讓性的牙本質(zhì)包圍 基質(zhì)富含纖維且具有粘性 無(wú)有效的側(cè)支血液循環(huán),一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn),一般情況下，不能被直視 可借助X線觀察大致外形 堅(jiān)實(shí)、粘性、具有彈性的實(shí)體 由明膠狀基質(zhì)構(gòu)成，其內(nèi)富 含膠原纖維和纖維束,正常的牙髓形態(tài),冠折拔除的牙髓,二 結(jié)構(gòu)特點(diǎn),一）細(xì)胞,顯微鏡下： 成牙本質(zhì)細(xì)胞層 無(wú)細(xì)胞層 多細(xì)胞層 中央?yún)^(qū),多細(xì)胞層,成牙本質(zhì)細(xì)胞層,成牙本質(zhì)細(xì)胞,特殊的牙髓結(jié)締組織 位于

2、牙髓的外層，特征細(xì)胞，構(gòu)成牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體 細(xì)胞隨位置、功能的不同而形態(tài)不同，排列成柵狀，高度8-25um，直徑3-8um 不能進(jìn)行有絲分裂,成牙本質(zhì)細(xì)胞,無(wú)細(xì)胞層,成牙本質(zhì)細(xì)胞,細(xì)胞原漿突進(jìn)入牙本質(zhì)內(nèi)側(cè)1/2-1/3，可達(dá)釉牙本質(zhì)界，充滿前期牙本質(zhì)，末端分支，離開(kāi)限制板。近髓端粗大，遠(yuǎn)髓端細(xì)小。直徑2mm，長(zhǎng)度2mm 含有微絲和微管，傳遞細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，支持細(xì)胞突起,成牙本質(zhì)細(xì)胞,牙本質(zhì)小管,成纖維細(xì)胞,主體細(xì)胞，又成為牙髓細(xì)胞 分布于整個(gè)牙髓，特別是多細(xì)胞層 產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)、膠原纖維，未成熟細(xì)胞可分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,功能活躍時(shí)，體積較大,防御細(xì)胞 一些具有防御功能的細(xì)胞,巨噬細(xì)胞

3、由血液中的單核細(xì)胞或間質(zhì)細(xì)胞分化而來(lái)。吞噬細(xì)菌、異物、壞死細(xì)胞，抗原呈遞作用，參與免疫反應(yīng)。 其它細(xì)胞 樹(shù)枝狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞也存在于牙髓內(nèi)，起免疫監(jiān)視作用。炎癥發(fā)生時(shí)，上述細(xì)胞明顯增多,巨噬細(xì)胞,巨噬細(xì)胞 吞噬、抗原呈遞、免疫反應(yīng),樹(shù)突細(xì)胞,與免疫監(jiān)視有關(guān),儲(chǔ)備細(xì)胞,原始的未分化的間質(zhì)細(xì)胞，分布在血管附近或者多細(xì)胞層，細(xì)胞體積較小，胞漿不明顯。 可根據(jù)需要分化為不同的終末細(xì)胞，如:成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、破牙骨質(zhì)細(xì)胞等,干細(xì)胞（儲(chǔ)備細(xì)胞）形態(tài),二）細(xì)胞間成分,包括膠原纖維、不定形基質(zhì)、細(xì)胞間組織液 維持牙髓結(jié)構(gòu)的完整性，牙髓的生理功能,二）細(xì)胞間成分,1 膠原纖維 牙髓中

4、含量豐富，交織成網(wǎng)狀，不規(guī)則、松散，支持牙髓中的其他結(jié)構(gòu)成分。 由成牙本質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成和分泌。 主要為、型纖維，牙本質(zhì)中以型纖維為主。分為網(wǎng)狀、嗜銀、成纖維膠原。 從細(xì)小纖維到成熟纖維，變化為粗大和難以清除，可致牙髓纖維化。 牙髓周邊von koff纖維，成螺旋狀，從牙本質(zhì)細(xì)胞間進(jìn)入牙本質(zhì)基質(zhì),二）細(xì)胞間成分,2 基質(zhì) 不定形的膠狀物質(zhì)，化學(xué)成分為蛋白多糖， 由于多糖成分較多，總稱(chēng)為糖胺多糖。包括：透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素（主要成分，使膠質(zhì)具有粘性、膠狀）。 基質(zhì)包繞和支持著牙髓中的各種有形成分，并且是血管與是血管與細(xì)胞之間傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和廢料的重要介質(zhì) ；膠狀基質(zhì)也是抵抗細(xì)菌和毒性產(chǎn)物在牙

5、髓組織中擴(kuò)散的一道屏障,二）細(xì)胞間成分,3 組織液 組織液來(lái)源于毛細(xì)血管，其成分與血漿相似。一般情況下，組織液中的水與基質(zhì)蛋白多糖相結(jié)合，構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，這有利于可溶性物質(zhì)來(lái)往于基質(zhì)中。炎癥時(shí)，基質(zhì)可以快速釋放出游離的水，使組織壓增高。 試驗(yàn)表明，正常牙髓內(nèi)組織壓為0.81.3kPa,在可復(fù)性牙髓炎時(shí)，組織壓可上升到1.7 kPa左右，而在畸形牙髓炎時(shí)，其組織壓可上升到4.6 kPa，過(guò)高的組織壓提示牙髓處于不可復(fù)狀態(tài),第二節(jié) 牙髓的功能,4種基本功能： 成牙本質(zhì)細(xì)胞形成牙本質(zhì)； 血液系統(tǒng)向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營(yíng)養(yǎng)成分； 感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)； 成牙本質(zhì)細(xì)胞及結(jié)締組織成分對(duì)外界刺激的保護(hù)性反

6、應(yīng),第二節(jié) 牙髓的功能,一 形成功能 牙髓在其整個(gè)生命過(guò)程中有不斷形成牙本質(zhì)的功能，但形成牙本質(zhì)的速率和形式有所不同。 原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin、繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin、第三期牙本質(zhì)以往也被稱(chēng)為修復(fù)性牙本質(zhì)（reparative dentin）、其牙本質(zhì)小管形態(tài)不規(guī)則，數(shù)目較少甚至缺乏，也不與繼發(fā)性牙本質(zhì)中的小管相延續(xù)。 若修復(fù)性牙本質(zhì)的形成速度過(guò)快，基質(zhì)中就會(huì)含有細(xì)胞或組織，形成類(lèi)似骨組織樣外觀，因此又稱(chēng)為骨樣牙本質(zhì)（osteodentin,第二節(jié) 牙髓的功能,二 營(yíng)養(yǎng)功能 營(yíng)養(yǎng)牙本質(zhì)，基于牙髓周邊的毛細(xì)血管網(wǎng)，通過(guò)血管的壓力不同進(jìn)行物質(zhì)交換。 血液

7、來(lái)源于上、下牙槽動(dòng)脈，入牙髓后形成血管網(wǎng)，經(jīng)小靜脈出根尖孔。無(wú)有效側(cè)枝循環(huán)。 牙髓淋巴管 起于牙髓周邊，與血管、神經(jīng)一起出根尖孔?；啄げ贿B續(xù)，大分子、細(xì)菌可進(jìn)入，減輕炎癥反應(yīng)。 牙本質(zhì)液 來(lái)源于組織液，類(lèi)似于血漿,三） 感覺(jué)功能,機(jī)械、溫度、化學(xué)刺激的沖動(dòng)傳到中樞均表現(xiàn)為疼痛。牙髓的感覺(jué)就是產(chǎn)生痛覺(jué)。 1 神經(jīng)分布 臨近多細(xì)胞層形成神經(jīng)壁層，包括有鞘的A纖維和無(wú)神經(jīng)鞘的C纖維，在多細(xì)胞層有鞘神經(jīng)脫鞘并在無(wú)細(xì)胞層形成神經(jīng)網(wǎng)，可達(dá)牙本質(zhì)深層。 A神經(jīng)主要分布于牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，閾值低，尖銳疼痛，與牙本質(zhì)過(guò)敏有關(guān)。 C纖維遍布整個(gè)牙髓，閾值高，燒灼樣劇痛，一般認(rèn)為與牙髓炎有關(guān)。C纖維對(duì)缺氧環(huán)境較強(qiáng)

8、耐受，神經(jīng)壞死后仍有活性,三） 感覺(jué)功能,神經(jīng)分布 牙髓神經(jīng)分布的復(fù)雜性：1 前牙左右牙髓神經(jīng)都可跨越中線到達(dá)對(duì)側(cè)的三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；2 上、下頜第一磨牙在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)有明顯的交叉現(xiàn)象；3 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的一個(gè)神經(jīng)元可以控制兩個(gè)牙的感覺(jué)；4 后牙牙髓神經(jīng)可達(dá)到同側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)及耳后神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；5 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元同時(shí)支配上、下頜骨以及牙周頭面部較為廣泛的組織的感覺(jué),三叉神經(jīng)模式圖,2 炎癥性疼痛的機(jī)制,組織壓升高 局部水腫、組織壓升高，組織壞死，膿液形成，組織張力進(jìn)一步升高，劇烈疼痛。 炎癥介質(zhì) 組織細(xì)胞、血漿成份和白細(xì)胞可釋放各種炎癥介質(zhì) 疼痛、神經(jīng)末梢 疼痛感受器的閾值

9、降低。 5-羥色胺興奮A纖維，組胺和緩激肽興奮C纖維；白三烯對(duì)牙髓內(nèi)的神經(jīng)有長(zhǎng)久的致敏作用。炎癥中5-羥色胺高于正常組織。 C纖維釋放神經(jīng)多肽：P物質(zhì)等,3 閥門(mén)學(xué)說(shuō)（gate control theory,脊髓灰質(zhì)區(qū)的膠質(zhì)中有閥門(mén)裝置，它控制著傳入沖動(dòng)向中樞傳遞。在閥門(mén)開(kāi)放時(shí)沖動(dòng)可以通過(guò)，閥門(mén)關(guān)閉時(shí)則沖動(dòng)不能通過(guò)。同時(shí)，較高級(jí)的大腦中樞也可向下傳遞沖動(dòng)，調(diào)節(jié)閥門(mén)裝置。 (1) 外周粗纖維A、纖維 主支背角區(qū)中樞傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞） 側(cè)支膠質(zhì)細(xì)胞(SG) 高級(jí)中樞 觸覺(jué)與壓覺(jué)。 (2 )外周細(xì)纖維A纖維和C纖維，主要傳遞痛覺(jué) 主支背角區(qū)中樞傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞）側(cè)支膠質(zhì)細(xì)胞(SG) 。 (3 ) S

10、G細(xì)胞軸突-T細(xì)胞區(qū) 與傳入纖維形成抑制突觸,另一側(cè)支,4 ) 粗纖維只興奮SG細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，閥門(mén)關(guān)閉。側(cè)支興奮中樞下行，調(diào)節(jié)閥門(mén)（精神因素）。 （5）細(xì)纖維沖動(dòng)只能抑制SG細(xì)胞，閥門(mén)開(kāi)放 （6） 刺激外周纖維 SG細(xì)胞 興奮 細(xì)纖維 SG細(xì)胞 抑制 可以解釋鎮(zhèn)靜安眠、按壓緩解疼痛、牙髓炎的自發(fā)痛和陣發(fā)疼；但缺乏解剖學(xué)依據(jù),3 閥門(mén)學(xué)說(shuō)（gate control theory,三）閘門(mén)控制學(xué)說(shuō),四、防御功能,一）疼痛反應(yīng) 外界刺激，牙髓感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)引發(fā)痛覺(jué) 通過(guò)肌肉運(yùn)動(dòng)和血液變化發(fā)揮保護(hù)作用,二）修復(fù)性牙本質(zhì)形成 牙髓對(duì)外界刺激的一種防御反應(yīng) 礦化度高，小管數(shù)目少甚至缺乏 過(guò)度形成

11、的修復(fù)性牙本質(zhì)內(nèi)無(wú)神經(jīng)支配 對(duì)外界刺激的敏感性低 形成量或范圍與牙本質(zhì)破壞的量或范圍有關(guān),三）炎癥反應(yīng) 活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御性反應(yīng) 變質(zhì)、滲出、增生 牙髓急性炎癥 牙髓慢性炎癥,第三節(jié),牙髓增齡性變化,牙髓增齡性變化： 隨年齡的增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性變化,一、體積變化,牙髓體積不斷縮小 髓室由大變小 髓角變低或消失 根管由粗變細(xì) 根管走向復(fù)雜，根尖孔窄,根管治療前，常規(guī)拍X線片 了解髓腔大小、位置及根管粗細(xì)走向,二、結(jié)構(gòu)變化,成纖維細(xì)胞大小和數(shù)目減少 成牙本質(zhì)細(xì)胞由高柱狀變?yōu)榱⒎綘罨虮馄綘?牙髓基質(zhì)失去水分而變粘稠 膠原纖維堆積，牙髓纖維變性 衰老牙髓，牙髓

12、神經(jīng)、血管數(shù)目減少 牙髓營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化,三、功能變化,根尖孔變窄、血管減少，牙髓中的細(xì)胞缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，防御和修復(fù)功能減低 神經(jīng)纖維數(shù)目減少，對(duì)外界刺激的敏感性降低 繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成時(shí)牙髓暴露機(jī)會(huì)減少，一旦受損，修能能力低,根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn),牙槽骨,牙周膜,牙骨質(zhì),根尖孔,一、牙骨質(zhì),牙骨質(zhì)將牙周膜的主纖維附著于根面上 根尖1/3不斷沉積細(xì)胞性牙骨質(zhì)，補(bǔ)償牙冠的磨耗 牙根不斷增長(zhǎng)，根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓退行性變化,解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖區(qū)的表面開(kāi)孔，由牙骨質(zhì)在牙根表面形成。該孔可位于牙根尖頂端或側(cè)方，甚至距根尖頂端1mm以上,組織學(xué)根尖孔

13、 （生理性根尖孔） (cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)交界處形成根管最狹窄處，是牙髓組織與牙周組織的分界部位，距解剖根尖孔距離約1mm, 是臨床根管預(yù)備和根管充填的根尖止點(diǎn),根管根尖縮窄區(qū) （apical constriction） 根管最縮窄的部位，常位于根尖1/3。研究表明有時(shí)根管根尖縮窄區(qū)與生理根尖孔處于同一位置，有時(shí)相距1mm左右。臨床意義在于協(xié)助根管預(yù)備時(shí)器械在根尖的定位和預(yù)防根充材料超出根尖孔,牙骨質(zhì)在牙根表面形成解剖根尖孔 牙骨質(zhì)本質(zhì)交界處形成根管狹窄處稱(chēng)為生理性根尖孔 注意:生理根尖孔并不始終位于根管狹窄處,修復(fù)因炎癥導(dǎo)致的牙根病理性吸收 修復(fù)因牙移位導(dǎo)致的生理性吸收,二、牙周膜,由膠原纖維和疏松結(jié)締組織構(gòu)成 懸吊和支持牙 富含神經(jīng)、血管和各種細(xì)胞成分,分布有觸覺(jué)（壓覺(jué)）感受器和疼痛感受器 根尖周炎時(shí)，患牙可定位 牙周膜側(cè)支血液循環(huán)豐富，在牙周