外科學(xué)總論之器官移植醫(yī)學(xué)課件

1、器官移植,Organ Transplantation,徐明清,四川大學(xué)華西醫(yī)院肝移植中心,全肝移植,Orthotopic Liver Transplantation,LDLT,示意圖,活體肝移植供肝切面圖,移植時(shí)間表,?,1954,同卵孿生兄弟間腎移植（,Murray,）,?,1963,同種原位肝移植（,Starzl,）,、肺移植,(Hardy),?,1966,胰腎聯(lián)合移植,(Kelly),?,1967,原位心臟移植,(Barnard),?,1968,心肺聯(lián)合移植,(Cooley),?,1968,小腸移植,(Detterling),?,1989,成人,-,小兒活體肝移植,?,1996,成人,-

2、,成人活體肝移植,移植定義與分類,D,efinition and,C,lassification,?,Transplantation =,Donor Graft Recipient,?,Donor Graft =,living cell, tissue and organ,異體移植,:,供受體不屬于同一個(gè)體,自體移植：,供受體屬于同一個(gè)體,按供,受體,分類,異體移植分類,按遺,傳基,因異,同分,類,同質(zhì)移植術(shù),(syngeneic Tr,),：,供受體基因相同，無排斥。,同種移植術(shù),(allogeneic Tr ),：,供受體基因不相同，但同一種屬；,有排斥；,臨床最常見移植類型,異種移植術(shù),

3、(Xenotransplantation):,供受體遺傳基因不同種屬。,如豬肝,人。臨床尚未應(yīng)用。,移植分類,(,部位,),按移,植部,位分,類,原位移植術(shù),(Orthotopic Tr,),：,移植物,原來,正常,解剖位,置，如心、肝、肺臟移植。,異位移植術(shù),(Heterotopic Tr ),：,移植物,異常,解剖位置，,如腎臟、胰腺移植。,一般不切除原有器官。,旁原位移植術(shù),(Paratopic Tr ),：,移植物,貼近受者同名器,官的位置，不切除原來器官。如旁原位胰腺移植。,移植分類,(,技術(shù),),按移,植技,術(shù)分,類,血管重建移植術(shù),:,移植物切取時(shí)血管切斷,移植時(shí)血管,(,Vas

4、cularized Tr ),重建。如心、肝、肺、腎、胰腺移植。,帶蒂移植術(shù),：,移植物與供者有血管、淋巴或神經(jīng)相連。,(Pedicled Tr ),屬自體移植，如皮瓣移植。,游離移植術(shù),：,移植物與供者分離,移植時(shí)無血管吻合,(Dissociated Tr ),受者周圍組織新生血管形成,長入移植,物。如游離皮瓣移植、甲狀旁腺移植。,輸注移植術(shù),：,移植物制成細(xì)胞或組織懸液,輸入受者,(Infused Tr),體內(nèi)。如輸血、骨髓移植、胰島細(xì)胞移植。,移植分類,(,供者來源,),按供,者來,源分,類,胚胎,新生兒,成人尸體,成人活體,：,腦死亡有心跳尸體：,不可逆轉(zhuǎn)的腦干生命中樞功能,喪失，有心

5、跳，呼吸機(jī)維持呼吸。,無心跳尸體：,心跳停止時(shí)間很短的死亡供者。,活體親屬,(,Living Related,),：有血緣關(guān)系。,活體非親屬,(,Living Unrelated,),：無血緣關(guān)系。,移植綜合命名,?,同種尸體原位肝移植,?,活體親屬原位肝移植,?,活體親屬異位腎移植,?,吻合血管的胎兒甲狀旁腺異位移植,移植免疫,?,Definition,：,一個(gè)特異性免疫應(yīng)答過程，包括,T,淋,巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)、抗體,介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)。,移植免疫應(yīng)答三階段：識別相,活化相,效應(yīng)相,移植免疫應(yīng)答,三階段,識別相,LCR,移植抗原,活化相,LC,活化、增殖、分化,效應(yīng)相,LC,清除外來

6、抗原,移植抗原,主要組織,相容抗原,（,MHC,）,HLA:,MHC-, MHC-,次要組織,相容抗原,ABO,抗原,組織特異性,抗原,移植排斥,臨床分類,超急性排斥,HAR,急性排斥,AR,臨床常見,慢性排斥,CR,移植物,抗宿主反應(yīng),GVHR,體內(nèi)預(yù)存抗體,特異抗原,補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解反應(yīng),移植物微血管血栓,術(shù)后,1W-6Ms,術(shù)后數(shù)月,或數(shù)年后,急性排斥,（,AR,）,病理學(xué)改變,移植物大量淋巴,細(xì)胞侵潤,早期,CD4,+,T,細(xì)胞、,后期,CD8,+,T,細(xì)胞,實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞,移植物功能喪失,移植物,抗宿主反應(yīng),GVHR,GVHD,移植物中的,LC,識別宿主抗原,而誘發(fā)的反應(yīng),導(dǎo)致受者,多器

7、官功能衰竭,見于骨髓移植、,含有大量,LC,的,實(shí)質(zhì)性器官移植,受者,慢性排斥,（慢性失功）,標(biāo)志性改變,血管周圍炎、纖維化、,動脈粥樣硬化,病理學(xué)改變,彌漫性向心性動脈,內(nèi)膜增厚、,中層平滑肌增生,結(jié)局,移植物慢性缺血、,纖維化萎縮,移植物主干動脈,及小動脈管腔狹窄、,閉塞,免疫抑制劑治療無效,目前器官移植最大,障礙之一,移植排斥防治,組織配型,ABO,抗原系統(tǒng)相容,符合輸血原則,預(yù)存抗體檢測,淋巴毒試驗(yàn),HLA,配型,淋巴毒試驗(yàn),陽性（,10%,）,有急性排斥、,加速性排斥風(fēng)險(xiǎn),HLA-DR,HLA-B,HLA-A,免疫抑制劑,?,一線藥物：,環(huán)孢霉素,A (cyclosporine A,

8、 CsA),（鈣調(diào)素抑制劑）,：,他克莫司,(Tacrolimus, Prograft),抑制,T,細(xì)胞活化、增殖,?,二線藥物,：,皮質(zhì)類固醇激素：甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松,霉酚酸酯（,MMF,，驍悉）,TOR,抑制劑：雷帕霉素（有抗腫瘤作用）,鈣調(diào)素抑制劑的細(xì)胞內(nèi)作用模式,IL-2,Antigen-presenting,cell,Antigen,T-cell,receptor,IP,3,Ca,2+,IP,3,Ca,2+,CnB,CaM,Calcineurin A,CnB,CaM,Calcineurin A,FKBP,NF-AT,c,NF-AT,c,NF-AT,n,NF-AT,n,NF-AT,n,IL

9、-2 gene,mRNA,Gene,activation,Cytoplasm,Inhibition,Tacrolimus,Nucleus,Ciclosporin,Cyclophilin,IP,3,= inositol triphosphate;,CnB = calcineurin B; CaM = calmodulin;,NF-AT,c,= cytoplasmic component factor of activated T-cells; NF-AT,n,= nuclear component,免疫抑制劑,?,誘導(dǎo)藥物：,抗,IL-2R,單抗,-,舒萊、賽尼哌,抗,LC,球蛋白（,ALG,）

10、、,抗胸腺細(xì)胞球蛋白（,ATG,）,?,沖擊藥物：,抗,CD3,單克隆抗體,-OKT3-,抗人,LC,表面分子,CD3,單克隆抗體,多克隆抗體,免疫抑制劑副作用,腎毒性：肌酐、尿素氮升高,肝毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸,骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板,高血壓,糖尿病：血糖升高,精神癥狀：躁狂、抑郁,神經(jīng)毒性,骨質(zhì)疏松,多毛癥,新生腫瘤,免疫抑制治療基本原則,?,聯(lián)合用藥,：,減少單一藥物劑量、減輕副作用、增加,協(xié)同作用。,?,二聯(lián)用藥：,一種一線藥物,+,一種二線藥物,?,三聯(lián)用藥：,一種一線藥物,+,二種二線藥物,器官切取與保存,器官切取,灌洗,保存,UW,液或,HTK,液,灌洗,熱缺血時(shí)間,不超過,1

11、0,分鐘,血供停止到,冷灌注開始,冷缺血時(shí)間,冷灌注開始到,血供恢復(fù),單純低溫保存,( 0 4,),肝,移,植,至,2009,年本中心完成肝移植,744,（,LDLT 230,）,From:,http:/,,(HongKong),West China LTX Center,Data from,:,http:/,,(HongKong),6,1,6,2,5,4,3,3,7,4,8,7,6,1,1,1,1,1,9,8,0,4,3,4,8,5,5,5,3,6,6,3,2,5,0,4,1,1,5,0,2,0,4,0,6,0,8,0,1,0,0,1,2,0,

12、1,4,0,1,9,9,9,2,0,0,0,2,0,0,1,2,0,0,2,2,0,0,3,2,0,0,4,2,0,0,5,2,0,0,6,2,0,0,7,2,0,0,8,2,0,0,9,2,0,1,0,(,1,1,月,),O,L,T,L,D,L,T,華西肝移植中心資料,尸肝移植,569,例,活體肝移植,260,例,適應(yīng)癥,乙肝肝硬化,肝癌,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝包蟲病,酒精性肝硬化,多囊肝、多囊腎,布加氏綜合征,先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,硬化性膽管炎,Indication in WCLT,345(54.6%),242(38.3%),45(7.1%),肝移植術(shù)前病人評分系統(tǒng),?,UNOS,(united

13、network for organ sharing),評分,器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)評分,?,MELD,(model of end-stage liver disease),評分,終末期肝病模式評分,歐美肝癌病人的肝移植標(biāo)準(zhǔn),?,Milan,標(biāo)準(zhǔn),1.,單個(gè)腫瘤直徑小于,5cm,2.,腫瘤數(shù)量少于,3,個(gè)，最大腫瘤直徑,3cm,3.,無血管侵犯,4.,1,、,3,、,5,年存活率,87%,、,78%,、,71%,?,UCSF,標(biāo)準(zhǔn),1.,單個(gè)腫瘤直徑,6.5,2.,2-3,結(jié)節(jié)，最大直徑,4.5cm,，全部,8cm,3.,無血管侵犯,4.,1,、,5,年存活率,90%,、,75%,?,Pittsbur

14、gh,改良,TNM,標(biāo)準(zhǔn),?,美國腫瘤研究小組改良,TNM,標(biāo)準(zhǔn),供肝切取與保存,?,經(jīng)腸系膜上靜脈和腹主動脈插管向供肝雙重灌注,4,UW,液供,4000 ml,。,?,切斷肝上和肝下下腔靜脈、胰頭、腸系膜上靜脈、,腹腔干動脈，切取供肝，,4,UW,液保存。,供肝植入,?,經(jīng)典原位全肝移植,?,背馱式原位全肝移植,?,原位部分肝移植,活體肝移植,減體積肝移植,劈離式肝移植,活體肝移植歷史回顧,1988 Raia (brazil) A-C LDLT left lobe,?,Strong (Australia) A-C LDLT success,1992 Yamaoka (Japan) A-C L

15、DLT right lobe,1993 Makuuch (Japan) A-A LDLT left lobe,1996 ST Fan (H.K.) A-A LDLT right lobe with MHV,1997 Wachs (USA) A-A LDLT right lobe w/o MHV,2001 SG Lee (Korea) A-A LDLT with dual grafts,如何保證,LDLT,供體安全,?,是否包含肝中靜脈（國際爭論）,包肝中、受體有足夠的肝臟,但供體危險(xiǎn)增加。,不包肝中,供體安全，受體往往不夠。,我院采用不包肝中,?,三維,CT,測量體積（,50,例）供體殘肝體積

16、,包肝中,GV/SLV 30%,（,10,例）,35%,（,25,例）,不包肝中,30%,（,0,例）,35%,（,5,例）,?,認(rèn)為供體殘肝,35%,，安全,肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥,?,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,肝動脈血栓形成,門靜脈血栓形成、狹窄,膽道并發(fā)癥,：膽漏、狹窄,非手術(shù)并發(fā)癥,排斥反應(yīng)：,急性排斥、慢性排斥,感染：,肺部感染、腹腔感染：細(xì)菌、病毒、真菌,LDLT,門靜脈分支走向及吻合術(shù)式,- Transplantation , 2002, V,ol. 73, No 12,LDLT,解剖變異門靜脈重建,右半肝門靜脈分支常見,4,種構(gòu)成形態(tài),：華西圖片,華西,104,例,LDLT,門靜脈重建術(shù)式

17、,2007,年,9,月止,-Xu MQ, Yan LN. Transplant Proceeding,2008,門靜脈狹窄及處理,門靜脈支架植入治療門靜脈狹窄,膽道并發(fā)癥,Biliary reconstruction,“Achilles heel” complication 15%,-30%,Bile leak 7.3%-13.5%,Stricture 6.8%-24.3%,Biliary reconstruction,?,Our strategy: 1. Intra-ope cholangiography,2. D-D reconstraction,3. High hilar dissect

18、ion,4. Fixed surgical team,5. Microsurgical technique,1,2,3,1,2,3,活體右半肝聯(lián)合尸體左肝外葉移植,LN Yan. Liver Transpl 2006,12:1557,術(shù)后,180,天,尸肝,活體肝,經(jīng)過改進(jìn)，提供了足夠的肝臟容量；,充分保證供、受體安全；,解決了國際上活體肝移植領(lǐng)域的一個(gè)難題；,活體雙左肝移植,?,活體肝移植中，若受體體重、身高大，而供體小；為了,滿足受體的需要，過多切除供肝將造成供體發(fā)生危險(xiǎn)；,?,從兩個(gè)供體身體上分別切取較小部分,肝臟，可減小供體,風(fēng)險(xiǎn)，又可提供受者所需足夠大小的肝臟；,?,但是，手術(shù)難度大

19、，并發(fā)癥多，不利于推廣；,術(shù)后,180,天,SG Lee(2001) dual graft LDLT using 2 left lobe,LN Yan (2006) dual graft LDLT using 2 left lobe,布,-,加氏征可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭；,因肝靜脈和下腔靜脈狹窄，常規(guī)治療方法效果差；,因肝靜脈狹窄，,過去無法使用活體肝臟移植治療；,布,-,加氏征,LDLT,布,-,加氏征,LDLT,在,國際上首創(chuàng),活體肝移植,聯(lián)合心包下腔靜脈阻斷、,下腔靜脈置換方法，治療,布,-,加氏征。,肝移植排斥反應(yīng),?,超急性排斥反應(yīng),?,急性排斥反應(yīng),?,慢性排斥反應(yīng),慢性失功能,

20、肝臟,“,免疫特惠器官”,同種肝移植排斥反應(yīng)是由于受者的免疫系統(tǒng)識別供肝的同種異體抗,原所引起的一系列免疫反應(yīng)，最終造成移植肝功能喪失。,肝移植超急性排斥的常見原因,?,ABO,血型不合：,個(gè)別臨床肝移植可以克服,ABO,血型不合，但,ABO,不,匹配的移,植肝在最初,30,天內(nèi)丟失的危險(xiǎn)度比,ABO,匹配的移植高,（,11/24,46%,vs,4/38,11%,）,.,?,移植肝超急排無法治療，只能再次肝移植,.,超急排斥移植肝：移植肝出血、充血、水腫、,壞死，肝實(shí)質(zhì)內(nèi),IgG,和抗體沉積,抗體介導(dǎo)的排斥,反應(yīng),.,我們臨床數(shù)例,AB,型肝,O,型肝癌受體，成功存活,1,年余,.,急性排斥反

21、應(yīng),(Acute rejection),?,最常見的類型,?,受者細(xì)胞,識別供者同種異體抗原,T,細(xì)胞,活,化、增殖、分化,引發(fā)系列免疫反應(yīng)及效應(yīng)反應(yīng)，,破壞移植肝。,?,主要損害部位：,肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞、肝內(nèi)肝動脈,和門靜脈分支血管內(nèi)皮細(xì)胞。,?,Berman,移植肝急性排斥反應(yīng)病理,：匯管區(qū)淋巴細(xì),胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤，膽管炎癥和,損傷，門靜脈或中央靜脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥。,?,發(fā)生于移植后,1-,周。,肝移植急性排斥,急性排斥膽管上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞,損害機(jī)制,?,MHC-,和,MHC-,類分子：,膽管上皮細(xì)胞及血管,內(nèi)皮細(xì)胞,表面富含,MHC-,和,MHC-,類分子，而,肝,細(xì)胞

22、,表面只表達(dá)少量,MHC-,分子，不表達(dá),MHC-,類分子。,?,急性排斥反應(yīng)肝細(xì)胞表面的,類分子表達(dá)上調(diào)；但,將肝細(xì)胞與致敏細(xì)胞,IFN-gamma,等共同培養(yǎng)并不,能誘導(dǎo)其,類分子表達(dá)。,?,損害嚴(yán)重時(shí)，肝細(xì)胞受累，肝細(xì)胞壞死，,AST,、,ALT,升高。,急性排斥臨床診斷,?,主要臨床表現(xiàn),：,發(fā)熱、精神萎靡、食欲減退、頭痛、肝區(qū)疼,痛、黃疸加深，膽汁引流量明顯減少，膽汁顏色變淡、質(zhì)變,稀。,?,總膽紅素（,TB,）急劇升高,，或,AST,、,ALT,升高。,?,AR,發(fā)生前,1-2d,血清游離,IL-2R,明顯升高,，,CD4/CD8,比值減小，,膽汁,IL-2R,也可升高，,?,血液

23、和膽汁中,ICAM-1,均可明顯升高。,而感染時(shí)，只有血液,中,ICAM-1,升高，而膽汁中,ICAM-1,則不升高,?,無移植肝膽管并發(fā)癥：,吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄。,?,肝穿組織學(xué)證據(jù)：,匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤、肝內(nèi)膽管上皮炎、,靜脈炎、,肝細(xì)胞壞死。,肝穿刺活檢診斷,AR,?,肝穿刺活檢術(shù)是確診,AR,的唯一手段,AR,時(shí)的主要病理特征為：以單核細(xì)胞為主的匯管區(qū)浸潤伴,門靜脈、中央靜脈內(nèi)皮炎，早期可見膽管內(nèi)皮損傷。,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是門靜脈的炎性浸潤尚不能診斷,AR,，因有一,些因素也能引起門靜脈浸潤，當(dāng)炎性細(xì)胞浸潤至門靜脈,壁和膽管壁、致內(nèi)皮細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞肥大、核增大,則是,AR,的

24、特征性表現(xiàn)。,急性排斥反應(yīng)治療,?,激素沖擊治療：,甲強(qiáng)龍,500mg/d, iv,天后減量。,?,普樂可復(fù)環(huán)孢霉素、驍悉、皮質(zhì)激素三聯(lián)治療,。,?,OKT3,治療,：直接對抗,細(xì)胞受體的單克隆抗體，,顯著降低淋巴細(xì)胞總數(shù)。,?,多克隆抗淋巴細(xì)胞制劑,：抗淋巴細(xì)胞血清,(ALS),、抗淋巴細(xì),胞球蛋白,(ALG),、抗胸腺細(xì)胞球蛋白,(ATG),非常有效，但感染與后期惡性腫瘤發(fā)生率高。,慢性排斥,(Chronic rejection),慢性失功,(Chronic disfunction),?,發(fā)生率：,10,20,。每年由于移植物慢性失功造成的移植肝丟,失約,2000,例,?,發(fā)生時(shí)間：移植后

25、幾個(gè)月,?,病理特征：,膽管消失,+,閉塞性動脈內(nèi)膜炎,?,分子學(xué)檢測：移植肝內(nèi),TGF-,、,IL-,1,和,caspase-1,表達(dá)增高,?,治療：現(xiàn)有免疫制劑無效，再次肝移植,膽管消失綜合征,?,進(jìn)行性,肝內(nèi)小膽管破壞,，肝動脈二、三級分子血管內(nèi)膜及,內(nèi)膜下,泡沫樣巨噬細(xì)胞,進(jìn)行性浸潤，導(dǎo)致阻塞性動脈炎,小葉間膽管缺血壞死,。,移植肝慢性失功,FIG. 3. (A) The late stage of CR in the perivenular areas is characterized by severe (bridging),perivenular,fibrosis,with,at

26、,least,focal,central,to-central,or,central-to-portal,bridging.,(B),Higher magnification of the portal tract showing loss of bile ducts, which affected virtually all,of,the,portal,tracts,in,this,biopsy.,(C),Higher,magnification,of,a,central,vein,showing,total,obliteration of the lumen.,GVHD,?,肝功能正常,?

27、,高燒、皮疹、骨髓進(jìn)行性抑制：,WBC,、,Plt,進(jìn)行性下降：其臨床特征皮疹、骨髓衰竭,是非特異性的,很難與藥物反應(yīng)及病毒感染,鑒別。,?,消化道出血,?,感染,?,皮疹活檢,: T,細(xì)胞浸潤,（,確,診）,?,GVHD,是指移植物中的淋巴細(xì)胞識別宿主的主要組織相容性,復(fù)合物,(MHC),抗原進(jìn)而增殖分化,并對含有該,MHC,抗原的宿,主組織和器官進(jìn)行免疫攻擊,引起宿主的全身性疾病。,?,肝移植后,GVHD,形式有兩種,:,一是,GVHD,體液反應(yīng),以,ABO,血型,不同器官移植相關(guān)的免疫性溶血性貧血及發(fā)熱為特征,臨床,癥狀輕微,具有自限性,;,二是,GVHD,細(xì)胞免疫反應(yīng),供體來源的,具有

28、免疫活性的淋巴細(xì)胞克隆性擴(kuò)增,引起針對受體組織的,破壞性細(xì)胞免疫反應(yīng),其靶組織為皮膚、消化道和骨髓。臨,床上所見的,GVHD,多為后者。,?,少見但預(yù)后極差。,?,急性,GV HD,發(fā)生于移植后,3,個(gè)月內(nèi),通常在,2-6,周。,?,GVHD,靶器官是皮膚、肝臟、免疫系統(tǒng)及胃腸道。,GVHD,病理,皮膚基底部細(xì)胞液化壞死，真皮,小血管炎及血管周圍炎，彌漫性淋巴細(xì),胞浸潤,（,*100,）,肝移植耐受,-,免疫特惠器官,?,通常情況下，同種肝臟移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率及程度遠(yuǎn)比,其它實(shí)質(zhì)臟器低，且與骨髓移植、脾臟移植以及全血或白細(xì),胞輸注后一樣，可誘導(dǎo)受者對供者其它易排斥的器官，如心、,腎、皮膚等

29、產(chǎn)生免疫耐受。雖然這些現(xiàn)象普遍存在，但其原,因尚不清楚。,肝移植耐受主要解釋,1.,肝臟的解剖學(xué)因素有關(guān),肝臟體積較大，有雙重血液供應(yīng)，以及肝竇內(nèi)皮細(xì),胞間隙較大，可以耐受宿主免疫系統(tǒng)的攻擊。,但這可能只是問題的一面，尚不能解釋許多現(xiàn)象，,如用射線處理大鼠供肝以除去其內(nèi)白細(xì)胞，則移植后本,可耐受的狀態(tài)不復(fù)存在，也不能解釋移植后受者免疫系,統(tǒng)發(fā)生的一系列變化。,肝移植耐受主要解釋,2.,與肝臟分泌大量可溶性,MHC-,類抗原，封閉受,者循環(huán)抗體有關(guān),但給動物輸注大量供者,MHC-,類分子，對移植,的肝、腎并無保護(hù)作用。顯然這一理由也不充分。,3.,與肝臟枯否細(xì)胞,(kupffer cells,

30、KCs),對抗原與抗,體復(fù)合物的清除有關(guān)。,4.,與肝臟含大量的非成熟,(imDC),有關(guān),imDC,能誘導(dǎo)異基因應(yīng)答,T,細(xì)胞的低反應(yīng)性，延,長移植器官的生存期。,移植肝,DC,mDC,imDC,腎移植,?,1960,年吳階平院士率先實(shí)行我國第一例人體腎移植。,?,20,世紀(jì),70,年代腎移植全國正式展開。,腎移植指征,?,凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移,植治療。,?,為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者,較為嚴(yán)格，一般從病情、原發(fā)病種類、年齡等方,面考慮。血肌酐,(Scr,）,1326,mol,/ L,，肌酐清,除率,Ccr,5 mL/min,是腎移植的基本依據(jù)。,腎移植

31、適應(yīng)癥,?,從原發(fā)病來講，最常見的原發(fā)病是原發(fā)性腎小球,腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎和囊性腎,病。,?,年齡雖然不是選擇的主要指標(biāo)，但以在,12-55,歲的,青壯年為好。,腎移植配型,?,ABO,血型相容,?,供受者淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn),10%,?,HLA,配型：,HLA-DR,、,HLA-B,、,HLA-A,HLA,配型好：,10,年生存率,65% -,接近同卵孿生間移植,HLA,配型差：,10,年生存率,30%,腎移植手術(shù),腎移植是把一個(gè)健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi),因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接,駁。一般多選擇髂內(nèi)動脈進(jìn)行吻合，如果右髂內(nèi)動脈管腔,內(nèi)出現(xiàn)動脈硬化、

32、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以,與病人髂外動脈作吻合。,心、肺移植,心肺移植,心肺移植,?,人類心臟移植開始于,1967,年,-,南非,Barnard,?,1963,年,Hardy,實(shí)施首例肺臟移植術(shù)，,1968,年,Cooley,實(shí)施首,例心肺聯(lián)合移植。,?,僅在,80,年代初才被接受為終末期心臟病的治療方法,心臟移植,?,ABO,血型相同,?,淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn),10%,?,供受體體重相差在,20%,以內(nèi)。,肺移植,自,2002,年,9,月以來,我國共施行肺移植,30,余例，大,部分病例存活，其中部分病例未見文章及新聞報(bào),道。,肺移植適應(yīng)癥,從原則上講，凡合并肺部感染的各種晚期肺實(shí),質(zhì)或肺

33、血管疾病只要心功能尚好，或右心功能可,以恢復(fù)，不合并嚴(yán)重的冠心病或心辦膜病等，都,是雙肺移植的適應(yīng)癥,.,單肺移植適應(yīng)證,?,1,、,慢性阻塞性肺部疾病,(COPD),肺氣腫,;,a1-,抗胰蛋白酶缺陷,?,2,、,晚期纖維性肺部疾病,特發(fā)性肺纖維化,;,家庭性肺纖維化,;,藥物,/,中毒性肺纖維化,?,3,、,原發(fā)性肺動脈高壓,(,右心功能正常,),肺移植的絕對禁忌證,?,(1),單肺移植患者,65,歲,雙肺移植者,55,歲,;,?,(2),左心功能不佳,;,?,(3),不可逆的肝腎疾病,;,?,(4),明顯的肺外全身性疾病,如膠原性疾病,;,?,(5),活動性肺外感染,有惡性腫瘤,;,?,

34、(6),病情危重,不能耐受手術(shù),;,?,(7),患者與家屬不配合。,心肺聯(lián)合移植的主要適應(yīng)癥,?,無法糾正的復(fù)雜心內(nèi)畸形和左向分流型的晚期,病例；,?,終末期原發(fā)性肺動脈高壓伴右心功能衰竭；,?,肺纖維化、慢性阻塞性肺氣腫伴右心功能衰竭。,供,體,?,供者的評估包括檢測心臟功能和大小、肺部狀況、,ABO,血型相容性、組織配型等。通過灌注心肺保護(hù),液與低溫保存，一般供體心臟缺血時(shí)間不超過,4,小,時(shí)，肺臟缺血時(shí)間不超過,6,小時(shí)，因此獲取器官之,地不宜距離醫(yī)院過遠(yuǎn)。,心肺聯(lián)合移植術(shù)式的優(yōu)點(diǎn),切除全部心肺病變，避免殘肺感染、肺功能不良,等影響；,保留冠脈和支氣管間側(cè)支循環(huán)，氣管吻合口愈合,較快；,術(shù)后血流動力學(xué)、呼吸功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量較,高,治療后注意事項(xiàng),?,(1),排斥反應(yīng)的治療,?,(2),控制感染,肺是體內(nèi)惟一對外開放的臟器，移植后應(yīng)用廣譜,抗生素預(yù)防或治療感染，其他如霉菌感染、巨細(xì),胞病毒（,CMV,）感染則用相應(yīng)的藥物治療。,術(shù)后排斥,?,心臟移植術(shù)后,排斥反應(yīng)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn),是心內(nèi)膜心,肌活檢。,?,心臟慢性排斥反應(yīng)主要是供體心臟冠脈粥樣硬化，,多在術(shù)后,6-12,月出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為無痛性心肌缺,血或心肌梗死，,診斷主要依據(jù)冠脈造影