老年癡呆的康復(fù)治療

1、,老年性癡呆的康復(fù)治療,神經(jīng)康復(fù)二科 中國(guó)康復(fù)研究中心,老年性癡呆概念簡(jiǎn)介 診斷和輔助診斷 認(rèn)知康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù),內(nèi)容提要,人口老齡化與老年癡呆患病率,全球性問(wèn)題 代表社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步，但老年性疾病增加 癡呆患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng) 60 85歲之間每五歲增加1倍（ 2% 16% ） 85歲以后為35%40%。 全球老年癡呆患者2430萬(wàn) 直接間接費(fèi)用1000億美元沉重的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān) 日本 65 歲以上癡呆患病率6%9%。 美國(guó)65歲以上癡呆患病率為5%15% 美國(guó) 10萬(wàn)人/年 死于老年癡呆（第四位）,人口老齡化與老年癡呆,我國(guó)特點(diǎn)：未富先老 2000年60歲以上老年人占總?cè)丝?0% 估計(jì)現(xiàn)有一

2、億多65歲以上老年人 中國(guó)65歲以上癡呆患病率為3%8% 老年癡呆患者600萬(wàn)以上 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,老年性癡呆=阿爾茨海默病？,1907年德國(guó)阿茨海默大夫（Alzheimer ） 首先描述54歲女患者奧格司特 癡呆癥狀：進(jìn)行性記憶障礙，語(yǔ)言、認(rèn)知障礙 病理：大腦萎縮、神經(jīng)原纖維變性、老年斑 1913年正式命名為Alzheimer病(Alzheimers disease，AD),易混淆的概念,老年性癡呆與早老性癡呆（按起病年齡分） 65歲以前起病早老性癡呆 65歲以后起病老年性癡呆 1993年國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10) 將二者統(tǒng)稱為Alzheimer型老年性癡呆。 老年性癡呆與老

3、年期癡呆 老年期癡呆：60（65歲）以上人群的各種類型癡呆 老年性癡呆 血管性癡呆 混合型癡呆 其它類型癡呆,癡呆的概念,癡呆由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性高級(jí)神經(jīng)功能損害綜合征 高級(jí)認(rèn)知功能全面受損（至少三項(xiàng)） 語(yǔ)言、記憶、視覺(jué)空間技能、情感、人格和認(rèn)知(概括、計(jì)算、判斷等)。 癡呆可由Alztrimer型老年性癡呆引起，也可由其他原因引起。,AD危險(xiǎn)因素,家族史： 60%一級(jí)親屬80歲時(shí)可發(fā)展為AD 年齡：6085歲每五歲患病率增加1倍，85歲以后為35%40%。 性別：女性多，壽命長(zhǎng)，高危階段長(zhǎng)。 頭外傷：免疫反應(yīng)性AP沉積和神經(jīng)元間突觸聯(lián)系破壞，隨著年齡的增長(zhǎng)AD可能性增加。 遺傳：Ap

4、oE、早老素 12等基因型 頭圍和腦的體積：體積大延緩AD癥狀發(fā)生 智商：高智商減少和延緩，低智商增加AD發(fā)病,阿爾茨海默病屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 病因不明 療效不好 預(yù)后不良型疾病 多年來(lái)久攻難克 20世紀(jì)，由于分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，AD的發(fā)病機(jī)制、診斷治療以及預(yù)防和康復(fù)學(xué)研究日益深入，取得了許多進(jìn)展。,癡呆的臨床表現(xiàn),記憶障礙近記憶遠(yuǎn)記憶障礙虛構(gòu) 定向力障礙方向、地點(diǎn)、時(shí)間、人物 情感欣快、易受激惹、興奮、抑制 人格行為異常任性、偏執(zhí)、幼稚不檢點(diǎn)、不知羞恥 計(jì)算力障礙不會(huì)計(jì)算、付錢(qián) 失用失認(rèn)面容失認(rèn) 、自我認(rèn)識(shí) 精神癥狀幻覺(jué)、妄想、被竊、嫉妒,言語(yǔ)障礙找詞困難 、空洞、表達(dá)困難

5、 皮層功能局灶癥狀錐體錐外系統(tǒng)癥 理解判斷障礙不能系統(tǒng)思考、不能做出相應(yīng)的判斷,癡呆的臨床表現(xiàn),AD的病程進(jìn)展,起病隱襲：不能說(shuō)出起病確切時(shí)間。 主要為持續(xù)進(jìn)行性的智能衰退而無(wú)緩解，行為和神經(jīng)系統(tǒng)功能相繼發(fā)生障礙，是臨床診斷的重要依據(jù)。 AD的病程呈（大約612年） 早期（發(fā)病后1年，病前10年）：記得不如忘的快 尚能勉強(qiáng)維持工作，生活能自理。 中期（發(fā)病后28年）認(rèn)知障礙進(jìn)行性發(fā)展與衰退 遠(yuǎn)近記憶都下降，記不清一生經(jīng)歷的重要事情。 晚期（病后812年）：全面癡呆。 不認(rèn)家人，不能交談，與周圍環(huán)境不能正常接觸 生活完全不能自理 最后死于肺炎、泌尿系感染、褥瘡等繼發(fā)疾病,臨床診斷,篩查：?jiǎn)栐\、量

6、表檢查和畫(huà)鐘試驗(yàn) 明確診斷：癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類修訂第十版(ICD-10) 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第IV版(DSM-IV),癡呆篩查,問(wèn)診檢查： 意識(shí)、定向力、記憶力、語(yǔ)言能力、計(jì)算能力及綜合概括分析能力 量表檢查 ： 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE) 長(zhǎng)谷川癡呆量表 畫(huà)鐘試驗(yàn)： 靈敏度和特異性高達(dá)90%,癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn),世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類修訂第十版(ICD-10) 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第IV版(DSM-IV) 癡呆的證據(jù)及嚴(yán)重程度 根據(jù)病人及家屬主訴結(jié)合客觀檢查作出診斷 輕度：近記憶障礙涉及日常生活，遠(yuǎn)記憶可以，能獨(dú)立生活 中度

7、：記憶障礙較嚴(yán)重，不能獨(dú)立，伴括約肌障礙 重度：重的記憶智能障礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌障礙。,癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)病史及神經(jīng)心理檢查證實(shí)認(rèn)知功能減退，思維和判斷受到影響。 輕度：智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙。 中度：智能障礙影響到病人獨(dú)立生活能力，需他人照顧。對(duì)任何事物完全缺乏興趣。 重度：全依賴他人照顧。 上述功能障礙過(guò)程中，不伴意識(shí)障礙或譫妄。 可伴有情感、社會(huì)行為和主動(dòng)性障礙 臨床診斷出現(xiàn)記憶和(或)智能障礙至少持續(xù)6個(gè)月以上 出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、失用等皮層損害體征時(shí)更支持診斷,輔助檢查,電生理：腦電圖，P300 影像學(xué)：頭顱CT、MRI

8、 認(rèn)知量表測(cè)定,MMSE（簡(jiǎn)短智能狀態(tài)檢查）ADL （日常生活能力量表）CDR（臨床癡呆評(píng)定表） GDS（總體衰退量表）Hachinski（缺血量表） 漢密頓抑郁量表,AD的鑒別診斷,Pick病(腦葉萎縮癥 緩慢發(fā)展的性格改變及社會(huì)行為衰退 早期語(yǔ)言受累，遺忘、空間定位和認(rèn)知障礙較晚 CT和MRI示額葉和 / 或顳葉萎縮 腦血管性癡呆 有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化及卒中史 急性起病，病程呈階梯樣進(jìn)展，有局灶性體征 CT和MRI顯示局灶腦血管性病灶 正常顱壓腦積水 常有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史，癡呆發(fā)展快 顱內(nèi)壓不高，雙下肢步態(tài)失調(diào)，走路不穩(wěn)，尿失禁， CT和MRI示腦室擴(kuò) 大顯著，皮質(zhì)萎縮不明顯,治療原

9、則,阻止癡呆進(jìn)一步發(fā)展 維持殘存的腦功能 減少并發(fā)癥 早期干預(yù) 綜合治療,早期：盡量與社會(huì)溝通 中期：力所能及 防廢用 晚期：生活護(hù)理,治療原則,改善腦循環(huán)：腦血管擴(kuò)張劑和鈣離子拮抗劑等 改善腦代謝：促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖利用 腦復(fù)康、胞二磷膽堿、氫化麥角堿、銀杏葉提取物制劑等。 膽堿酶酶抑制劑：增加乙酰膽堿合成、抑制乙酰膽堿降解 改善癥狀首選藥物安理申 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF） 激素：雌激素可延緩進(jìn)程，自小量開(kāi)始可避免副作用。 抗炎藥：消炎痛 10Omg/d 或150mg/d 可輕度改善,藥物治療,邏輯聯(lián)想、思維靈活性訓(xùn)練智力拼圖 分析和綜合能力訓(xùn)練單詞卡片、圖片歸納和

10、分類 理解和表達(dá)能力訓(xùn)練聽(tīng)或閱讀故事訓(xùn)練語(yǔ)言理解力，講述故事情節(jié)或?qū)懝适缕斡?xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練鼓勵(lì)與他人交流 常識(shí)訓(xùn)練反復(fù)提問(wèn)常識(shí)性知識(shí)（日期和時(shí)間） 數(shù)字概念和計(jì)算能力訓(xùn)練,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,（一）傳統(tǒng)訓(xùn)練方法 瞬時(shí)記憶訓(xùn)練：將患者記憶廣度極限位數(shù)作為參照點(diǎn)，用1秒鐘的速度均勻念或背一串?dāng)?shù)字，熟練后倒背。 短時(shí)記憶訓(xùn)練：看幾件物品或圖片，記憶后回憶?；蚩捶e木擺圖形后，弄亂按原樣擺好。 長(zhǎng)時(shí)記憶訓(xùn)練：回憶近來(lái)的親戚朋友，看過(guò)的電視，家中的事情；如較輕，也可背誦短詩(shī)、謎語(yǔ)等。 除上述治療師或家屬與患者一對(duì)一人工訓(xùn)練方法之外，可在計(jì)算機(jī)上通過(guò)軟件進(jìn)行記憶訓(xùn)練，根據(jù)程度選擇合適的難度級(jí)別

11、進(jìn)行訓(xùn)練，并及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和難度。,記憶力訓(xùn)練,1、無(wú)錯(cuò)誤學(xué)習(xí)技術(shù) 記憶障礙患者矯錯(cuò)能力降低，傳統(tǒng)訓(xùn)練作用有限。獲得新信息但難以保持應(yīng)用 內(nèi)隱性學(xué)習(xí)易受初始錯(cuò)誤的干擾。養(yǎng)成避免出錯(cuò)的習(xí)慣，可促進(jìn)記憶改善。 應(yīng)用無(wú)錯(cuò)誤學(xué)習(xí)獲得的信息記憶較深 如記住姓名和日常生活重要的信息 針對(duì)某一認(rèn)知功能高度集中地訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化 姓名聯(lián)想、物體命名、記憶物體位置 重復(fù)一串?dāng)?shù)字、將東西歸類、讀文章寫(xiě)摘要 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及與實(shí)際日常生活結(jié)合,（二）老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法,2、取消提示技術(shù) 訓(xùn)練初期提示，逐漸取消 這種方法引入了尚保存的內(nèi)隱性記憶 記憶蘋(píng)果告知是一種水果，再現(xiàn)蘋(píng)果時(shí)，提示“水果”這一線索，可加快再憶 患

12、者自己提示比他人提供效果好 個(gè)體化，增加主動(dòng)性和參與能力，效果更好,老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法,3、空間性再現(xiàn)技術(shù) 又稱為再學(xué)習(xí)技術(shù)，利用殘存記憶力，反復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加時(shí)間間隔，可使不同病因和不同嚴(yán)重程度的記憶障礙癡呆患者都能學(xué)會(huì)一些特殊的信息，如記住人名。這種方法涉及完好的內(nèi)隱性記憶系統(tǒng)。 在癡呆患者面前放置35件日常生活中熟悉的物品，讓癡呆患者分辨一遍，并記住它們的名稱，然后撤除所有物品，讓癡呆患者回憶剛才面前的物品。 反復(fù)數(shù)次完全記住后，應(yīng)逐漸增加物品的數(shù)目和內(nèi)容的難度，從而使認(rèn)知功能越來(lái)越提高。 這種方法強(qiáng)調(diào)反復(fù)訓(xùn)練以及記憶的有效性和正確性。,老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法,4、真實(shí)定向方法 以恢

13、復(fù)定向力為中心的綜合認(rèn)知功能康復(fù) 利用真實(shí)定向訓(xùn)練板，每天記錄和學(xué)習(xí)的信息 核心是用正確的方法反復(fù)提醒 其主要訓(xùn)練原則有 尊重癡呆患者，要耐心解釋。 盡量多談?wù)撌煜さ娜嘶蚴拢瑢?duì)定向障礙有幫助。 鼓勵(lì)盡量自己完成飲食起居等日常活動(dòng)，以保持同現(xiàn)實(shí)生活的接觸和日常生活能力。 當(dāng)答題正確或成績(jī)提高時(shí)，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)和鼓勵(lì)，表示稱贊。,老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法,5、確認(rèn)療法：以情感行為異常為中心的療法 異常行為有一定意義或功能，尊重錯(cuò)誤情感反應(yīng)和感覺(jué)，逐漸誘導(dǎo)加以擺脫。 反復(fù)訴說(shuō)不真實(shí)事情或者譴責(zé)別人，反映受挫。 用變換時(shí)間和對(duì)象表達(dá)以前受壓抑的情感 嚴(yán)重者定向力喪失，內(nèi)心壓抑得不到釋放，會(huì)有挫折感，自尊心和正

14、常思維受傷害 強(qiáng)調(diào)尊重，通過(guò)溝通進(jìn)入患者想象的世界，弄清癡呆患者的主觀世界。 不糾正錯(cuò)誤觀點(diǎn)，傾聽(tīng)、接受，給予確認(rèn)， 使情感釋放 適用于具有語(yǔ)言溝通能力、有定向力的患者,老年癡呆專用認(rèn)知康復(fù)法,癡呆病人的運(yùn)動(dòng)功能障礙,一般不伴有局灶性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和意識(shí)障礙 中晚期認(rèn)知功能障礙和發(fā)病后運(yùn)動(dòng)活動(dòng)減少 失用癥 意念性失用不知如何使用物品 意念運(yùn)動(dòng)性失用不能按指令執(zhí)行動(dòng)作 結(jié)構(gòu)性失用組合或空間構(gòu)成困難 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙共濟(jì)失調(diào) 寫(xiě)字緩慢費(fèi)力，字體歪七扭八 吃飯用筷和勺時(shí)不能輕易將食物送到嘴里時(shí)； 姿勢(shì)維持困難平衡障礙 跑跳不能、走路易被碰倒或路面不平摔跤。 行走和移動(dòng)困難步行障礙 日常生活能力下降,運(yùn)動(dòng)

15、康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的常用技術(shù) PT：維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力 OT：增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力改善日常生活能力 平衡和步行功能訓(xùn)練 有氧運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)肌肉耐力和心肺功能 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案：改善運(yùn)動(dòng)技能和認(rèn)知功能 醫(yī)療體操、太極拳,遠(yuǎn)離老年癡呆有氧代謝徒步走,徒步走是一種積極主動(dòng)的休息過(guò)程，可使大腦皮層細(xì)胞得到放松，尤其對(duì)于伏案工作的腦力勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，有利于大腦工作效率的提高。 人體中耗氧最多的部位就是腦細(xì)胞，深呼吸能夠提供充分氧氣，促進(jìn)腦細(xì)胞功能活化，一邊徒步走一邊配合呼吸，能夠促進(jìn)全身與腦血液循環(huán)，預(yù)防治療健忘與癡呆。 徒步走，簡(jiǎn)單又方便，不僅能預(yù)防癡呆，還能強(qiáng)身健體、延年益壽，是老年人既安全又有效的養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)。 60歲以上的銀發(fā)族，一周有三天，每次45分鐘以上的徒步走運(yùn)動(dòng)，有助于維持較好的認(rèn)知功能,老年人徒步走五要素選、緩、輕、姿、恒,“選”選時(shí)間，選地點(diǎn) 晨走三百步，不要進(jìn)藥鋪，清晨空氣新鮮，是最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間 但糖尿病患者適合飯后走 失眠者可選睡前走 地點(diǎn)要選擇空氣新鮮的綠色環(huán)境或河邊 “緩”，是要循序漸進(jìn)，量力而行，不要走得過(guò)急，也不要過(guò)分疲勞，過(guò)勞則損。 “輕”，是指輕松自然地行走，穿衣不宜過(guò)多，負(fù)擔(dān)不宜過(guò)重；邊走邊欣賞大自然，保持輕松愉快的心情。,老年人徒步走五要素選、緩、輕、姿、恒,“姿”是說(shuō)走路姿勢(shì)要端正，抬