急性腎梗死的診斷與治療課件

1、急性腎梗死的診斷與治療,1,病例分析,患者 楊炯，男，38歲，主因“右側(cè)腰腹部疼痛一天”于2015-8-6 13:26入院?；颊哂谌朐呵?天無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右中腹及右腰背部疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)肉眼血尿及排尿困難?；颊甙l(fā)病時(shí)于寧醫(yī)附院急診，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未見(jiàn)明顯異常，給予鎮(zhèn)痛、解痙治療，疼痛略減輕。當(dāng)天下午再次就診于銀川市中醫(yī)院，仍給予鎮(zhèn)痛治療，效果不佳。今日疼痛仍無(wú)緩解，急送我院急診，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞7109/L、NEU% 79%，尿隱血（-），全腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常，給予杜冷丁鎮(zhèn)痛，疼痛無(wú)緩解，我科門(mén)診就診后行臥位

2、腹平片亦未見(jiàn)明顯異常，以“腹痛待查”收住我科。 T36.5、P60次/分、R16次/分、BP120/80mmHg，急性痛苦面容，心、肺未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，腹部平坦，對(duì)稱(chēng)，腹軟，中腹及右中腹有壓痛、無(wú)反跳痛，右腎區(qū)叩擊痛明顯，雙側(cè)輸尿管走形無(wú)明顯壓痛,急性腎梗死的診斷與治療,2,討論,1、目前最可能的診斷？ 2、下一步應(yīng)行何檢查進(jìn)一步明確腹痛原因,急性腎梗死的診斷與治療,3,急性腎梗死的診斷與治療,4,急性腎梗死的診斷與治療,5,急性腎梗死的診斷與治療,6,急性腎梗死的診斷與治療,7,急性腎梗死的診斷與治療,8,急性腎梗死的診斷與治療,9,急性腎梗死的診斷與治療,10,急性腎梗死的診斷與治療,11

3、,急性腎梗死的診斷與治療,12,急性腎梗死的診斷與治療,13,急性腎梗死的診斷與治療,泌尿外科 滿 濤,急性腎梗死的診斷與治療,14,急性腎梗死（acute renal infarction，ATI）主要指腎組織因腎動(dòng)脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見(jiàn)，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高,急性腎梗死的診斷與治療,15,流行病學(xué),急性腎梗死臨床少見(jiàn)，歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842），亞洲為0.004%（20/481540,急性腎梗死的診斷與治療,16,病因,腎臟血供主要由腎動(dòng)脈供給，側(cè)支血管細(xì)少，一旦動(dòng)脈急性

4、阻塞極易發(fā)生缺血梗死，呈楔形凝固性壞死灶。 栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈主干或其分支是急性腎梗死的常見(jiàn)原因，栓子主要來(lái)源于心臟，多繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病、心律失常、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化等，少數(shù)為脂肪及腫瘤栓子。 腎動(dòng)脈血栓形成也常導(dǎo)致急性腎梗死，血栓可在腎動(dòng)脈損傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎(chǔ)上發(fā)生,急性腎梗死的診斷與治療,17,臨床表現(xiàn),急性腎梗死 病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類(lèi)似于腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯。 高血壓 約60%的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓，持續(xù)23周

5、后可恢復(fù)正常，部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓。腎動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。 急性腎功能衰竭 緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全，急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全，而雙腎動(dòng)脈或孤立腎的腎動(dòng)脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭，常需立即血透，如不能盡快開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，則預(yù)后不良,急性腎梗死的診斷與治療,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查 可見(jiàn)血白細(xì)胞總數(shù)增加，核左移；血清乳酸脫氫酶增高,血漿轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；谷草轉(zhuǎn)氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢復(fù)正常，堿性磷酸酶常于梗死后35天升至高峰，4周后恢復(fù)正常。血中腎素-血管緊張素升高。腎功能衰竭時(shí)腎功能檢查明顯異常。 尿液檢查 可見(jiàn)血尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、鏡下血尿，

6、少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿,急性腎梗死的診斷與治療,19,影像學(xué)檢查,X線 腹平片；靜脈腎盂造影：對(duì)診斷急性腎動(dòng)脈栓塞很有價(jià)值；腎動(dòng)脈造影：為確診本病的首選方法。 核醫(yī)學(xué)檢查 99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患側(cè)腎血流灌注曲線低平，無(wú)灌注峰，患腎顯影淡而且低于周?chē)M織，形成“黑洞”；后期側(cè)支循環(huán)形成，則出現(xiàn)不均勻顯像，晚期腎動(dòng)脈未獲再通者，則出現(xiàn)腎萎縮。 計(jì)算機(jī)化斷層顯像（CT）或磁共振顯像（MRI） 可顯示腎實(shí)質(zhì)缺血壞死改變,是特異性較高的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。 超聲心動(dòng)圖 有助于篩查有無(wú)心源性栓子，動(dòng)態(tài)觀察室壁運(yùn)動(dòng)，并可監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律,急性腎梗死的診斷與治療,20,診斷,腎動(dòng)脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，

7、可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細(xì)小的腎動(dòng)脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應(yīng)提高警惕，凡有下述情況應(yīng)疑及本病的可能性： 1.有腎梗死的致病因素。 2.持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。 3.突然出現(xiàn)的血尿。 4.不明原因的進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓。 5.不明原因的血清酶學(xué)增高。 一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)行有關(guān)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動(dòng)脈造影,急性腎梗死的診斷與治療,21,鑒別診斷,與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別 急性膽囊炎患者查體Murphy征陽(yáng)性，腹部B超可見(jiàn)到膽囊炎癥或膽結(jié)石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀”，血、尿淀粉酶的增高及動(dòng)態(tài)曲線有確診意義。 與其他腎臟疾病鑒

8、別 腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類(lèi)似腎梗死的癥狀和體征，但腎功能受損輕微或正常，無(wú)高血壓及血清酶學(xué)增高。 與其他部位動(dòng)脈栓塞鑒別 腸系膜動(dòng)脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類(lèi)似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。動(dòng)態(tài)觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動(dòng)脈造影是確診的“金標(biāo)準(zhǔn),急性腎梗死的診斷與治療,22,治療,各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療，目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓。腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞治療的關(guān)鍵是盡快開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腎血流,急性腎梗死的診斷與治療,23,1.外科治療 是否進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮患者全身情況及耐受程度。手術(shù)

9、盡可能選擇腎動(dòng)脈堵塞12小時(shí)以內(nèi)，時(shí)間越長(zhǎng)腎功能恢復(fù)的可能性越低。1218h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%，時(shí)間再延遲者，腎功能可能無(wú)法恢復(fù)。手術(shù)主要適應(yīng)證是：外傷性腎動(dòng)脈閉塞。雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或大分支閉塞,急性腎梗死的診斷與治療,24,2.介入性治療 選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動(dòng)脈取栓、溶栓及成形術(shù)，是目前較為有效安全的方法。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動(dòng)脈（多取右側(cè)），用特制的腎動(dòng)脈造影導(dǎo)管、取栓用導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管至腎動(dòng)脈閉塞處，按需要行動(dòng)脈內(nèi)抽吸栓子、溶栓或球囊擴(kuò)張術(shù),急性腎梗死的診斷與治療,25,3.內(nèi)科治療 （1）靜脈全身溶栓 適應(yīng)證：所有腎動(dòng)

10、脈血栓形成或栓塞患者均適用。禁忌證：高齡患者，一般認(rèn)為年齡75歲不宜行靜脈溶栓治療。出血傾向。半年內(nèi)深部組織外傷或穿刺病史。半年內(nèi)腦血管意外病史。溶栓劑過(guò)敏。不能控制的高血壓。 （2）抗凝治療 常規(guī)給予抗凝治療，以防栓塞再次發(fā)生。住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用可給予華法林，用藥劑量要求個(gè)性化并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。 （3）對(duì)癥治療 高血壓的治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類(lèi)藥物在擴(kuò)張全身動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，當(dāng)入球小動(dòng)脈的灌注壓因腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞而下降時(shí)可造成腎小球血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎功能惡化，因此，應(yīng)慎重權(quán)衡用藥。高血壓危象應(yīng)給予硝普鈉等強(qiáng)而起效快的靜脈用降壓藥。急性腎功能衰竭的治療 應(yīng)及時(shí)血透治療減輕癥狀，為進(jìn)一步