2011.11衛(wèi)生部3個指南培訓(xùn)講座

1、衛(wèi)生部3個指南培訓(xùn)講座,3個指南,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,危險因素,導(dǎo)管留置的時間 置管部位及其細菌定植情況 無菌操作技術(shù) 置管技術(shù) 患者免疫功能和健康狀態(tài),導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection, CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。,實驗室微生物學(xué)檢查,外周靜脈血培

2、養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,置管時,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。,置管時,置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。 選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。,置管時,采用皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)

3、當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。,置管時,患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作。,置管后,應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。,置管后,應(yīng)當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當立即更換。 醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。,置管后,保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當

4、用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當立即更換。 告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。,置管后,在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。,置管后,嚴格保證輸注液體的無菌。 緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。,置管后,懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當進行導(dǎo)管尖端的微生物培

5、養(yǎng)。,置管后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當盡早拔除導(dǎo)管。 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,患者方面的危險因素,患者年齡 性別 基礎(chǔ)疾病 免疫力 其他健康狀況,導(dǎo)尿管置入與維護方面的危險因素,導(dǎo)尿管留置時間 導(dǎo)尿管置入方法 導(dǎo)尿管護理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,臨床診斷,患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴

6、有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)。,病原學(xué)診斷,清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml。 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)103cfu/ml。,病原學(xué)診斷,新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。 經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。,病原學(xué)診斷,患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml，應(yīng)當診斷為無癥狀

7、性菌尿癥。,置管前,嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當使用。 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。,置管前,對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當采用密閉式引流裝置。 告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。,置管時,嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。 嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。,置管時,充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口

8、及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。,置管時,導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當重新更換尿管。,置管后,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 應(yīng)當使用個人專用的收集容器及時清空集尿

9、袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,置管后,留取小量尿標本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,置管后,不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 應(yīng)當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口。,置管后,患者沐浴或擦身時應(yīng)當注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)當把導(dǎo)管浸入水中。 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，

10、以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當立即更換導(dǎo)尿管。 患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。,置管后,每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當訓(xùn)練膀胱功能。 維護導(dǎo)尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。,外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南,患者方面的主要因素,年齡 營養(yǎng)狀況 免疫功能 健康狀況,手術(shù)方面的主要因素,術(shù)前住院時間 備皮方式及時間 手術(shù)部位皮膚消毒 手術(shù)室環(huán)境 手術(shù)器械的滅菌 手術(shù)過程的無菌操作 手術(shù)技術(shù) 手術(shù)持續(xù)的時間 預(yù)防性抗菌藥物使用情況,手術(shù)切口的分類,根據(jù)外科

11、手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。,類 清潔切口,手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。,類 清潔-污染切口,手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。,類 污染切口,手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。,類 感染切口,有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。,外科手術(shù)部位感染的定義,分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染,切口淺部組織感染,手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口

12、皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一： 切口淺部組織有化膿性液體。 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。 具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。,下列情形不屬于切口淺部組織感染,針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。 外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。 感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的、度燒傷創(chuàng)面。,切口深部組織感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一： 從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。,切口深部組織

13、感染,切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。 經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。,器官/腔隙感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一： 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。 從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或

14、者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,手術(shù)前,盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 有效控制糖尿病患者的血糖水平。,手術(shù)前,正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。,手術(shù)前,消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當擴大消毒范圍。,手術(shù)前,如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘2小時

15、內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。,手術(shù)前,有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。 手術(shù)人員要嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進行外科手消毒。 重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。,手術(shù)中,保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。 手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。,手術(shù)中,若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。,手術(shù)中,手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。,手術(shù)中,沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當使用溫度為37的無