《大皰性皮膚病本》PPT課件.ppt

1、大皰性皮膚病,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 宋繼權(quán),概 述,是指一組發(fā)生在皮膚粘膜以大皰為基本損害的皮膚病 遺傳性:先天大皰性表皮松解癥等 分類 原發(fā)性:天皰瘡、大皰性類天皰瘡等 獲得性 繼發(fā)性:大皰性藥疹、SSSS、燙傷等,Walter F. Lever 是當(dāng)代一位杰出的皮膚病理學(xué)家，1953年他首次提出了大皰性類天皰瘡的概念, 并將它與天皰瘡區(qū)分開。1958年首先將皮質(zhì)類固醇用于天皰瘡及大皰性類天皰瘡的治療，使大皰病患者的預(yù)后大為改善,三 個(gè) 里 程 碑,1949年第一版 1953年第二版 天皰瘡 類天皰瘡,BP 11-18 1949,BP 11-19 1953 2ban,天皰瘡：表皮內(nèi)皰,類天皰瘡：

2、表皮下皰,60年代現(xiàn)代免疫學(xué)取得重大進(jìn)展，作為醫(yī)學(xué)生的Robert E. Jordon 在微生物學(xué)家 Bentner 的指導(dǎo)下，采用免疫熒光技術(shù)，于1964年發(fā)現(xiàn)在天皰瘡患者的血清中存在著抗棘細(xì)胞間物質(zhì)的自身抗體。1967年又首先發(fā)現(xiàn)在大皰性類天皰瘡患者的血清中存在有抗基底膜帶抗體，從而揭開了獲得性大皰性皮膚病自身免疫的基本性質(zhì),天皰瘡棘細(xì)胞間熒光,臨床,熒光,類天皰瘡基底膜帶熒光,80年代當(dāng)分子生物學(xué)登上舞臺(tái)后，對(duì)大皰病的研究從自身抗體轉(zhuǎn)向自身抗原，進(jìn)而進(jìn)入基因水平的研究。一位年輕而杰出的皮膚病學(xué)者 John R.Stanley 站到了研究的前列，1984年首先從正常人的皮膚中純化出230K

3、D BPAg1 的大皰性類天皰瘡抗原，1988年又首先分離出BPAg1 的CDNA,胞漿蛋白包括橋斑蛋白（desmoplakin）和斑珠蛋白(plakoglobin)等；跨膜蛋白主要包括橋芯蛋白(desmoglein, Dsg)和橋粘蛋白(desmocollin, Dsc,橋 粒 結(jié) 構(gòu),半橋粒 基底細(xì)胞與基底膜帶間的主要連接結(jié)構(gòu) 主要成分有BPAg1、BPAg2等,天皰瘡（Pemphigus,天皰瘡是一組以表皮內(nèi)棘層松解為特點(diǎn)的嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性大皰性皮膚病，病程慢性。累及皮膚和粘膜。目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病,臨床分型,尋常型天皰瘡 增殖型天皰瘡 落葉型天皰瘡 紅斑型天皰瘡 其他：皰疹樣天

4、皰瘡、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡（PNP）、藥物誘發(fā)的天皰瘡、流行性落葉性天皰瘡,病 因,研究表明本病可能是一種自身免疫性疾病 證據(jù)： 1.表皮棘細(xì)胞間存在免疫球蛋白(天皰瘡抗體) 2.血清中存在天皰瘡抗體，其滴度與疾病的嚴(yán)重程度相平行 3.血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解 4.皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動(dòng)物模型 5.天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮片棘細(xì)胞間松解 6.免疫抑制劑治療有效,一、尋常型天皰瘡 Pemphigus Vulgaris 最常見 好發(fā)年齡：中年人，兒童罕見 發(fā)病部位：口腔、胸背、頭頸部，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身，60%患者初發(fā)損害為口腔粘膜，表現(xiàn)為水皰和糜爛。46個(gè)月后才發(fā)生皮膚損

5、害 自覺癥狀：一般僅有輕癢,臨 床 表 現(xiàn),皮損特點(diǎn)：在皮膚上突然發(fā)生黃豆大至蠶豆大水皰，有時(shí)可達(dá)核桃大；皰壁多薄而松弛，皰液開始清亮，以后混濁含有血液，皰破潰后形成糜爛、結(jié)痂； Nikolsky 征陽性；常有特異的腥臭；治療后留有色素沉著，不留疤 如不及時(shí)給予有效治療，癥狀持續(xù)及擴(kuò)展，大量液體丟失，發(fā)生低蛋白血癥，并發(fā)感染、敗血癥而危及生命,尼氏征（Nikolsky ）征：又稱棘層松解征，指在外力作用下，表皮極易剝離，或輕輕地壓迫完整的大皰，皰液即在大皰內(nèi)從壓迫點(diǎn)向四周擴(kuò)散 (1)推壓水皰一側(cè)，水皰沿推力方向移動(dòng) (2)加壓皰頂，皰液四周圍移動(dòng) (3)推擦外觀正常皮膚，表皮剝離或起水皰 (4

6、)牽扯水皰壁，外觀正常的皮膚一同剝離,二、增殖型天皰瘡 Pemphigus Vegenate 是尋常性天皰瘡的異型 好發(fā)部位：腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門周圍、鼻唇溝及四肢等部位 自覺癥狀：不明顯，有時(shí)伴有高熱等全身癥狀 皮損特點(diǎn)：初起為松弛的水皰，Nikolsky 氏征陽性，破潰后形成糜爛，乳頭狀增生，表面污穢，結(jié)痂 、有惡臭 病變時(shí)輕時(shí)重，往往持續(xù)多年，病程慢性，預(yù)后良好,三、落葉型天皰瘡 Pomphigus foliaceus 好發(fā)年齡：中老年人 好發(fā)部位：開始主要發(fā)生于頭、面及胸、背上部，口腔粘膜受累少見 皮損特點(diǎn)：在正常皮膚上或紅斑上出現(xiàn)松弛的水皰，極易破潰并形成油膩狀結(jié)痂，出現(xiàn)

7、局限或廣泛性的剝脫，有腥臭。有時(shí)患處皮膚潮紅腫脹及葉狀痂皮，類似剝脫皮炎損害。Nikolsky征陽性 病情緩慢發(fā)展，漸及全身，也可因繼發(fā)感染而死亡,四、紅斑型天皰瘡 Pemphigus erythematosus 是落葉型天皰瘡的異型 好發(fā)于頭部、面頰及胸背部，下肢及粘膜很少累及 Nikolsky氏征陽性。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)淺表水皰，壁薄易破，上覆有鱗屑、結(jié)痂。面部皮損分布多為蝶型紅斑，酷似紅斑狼瘡。頭部、胸背部多覆有脂溢性結(jié)痂，和脂溢性皮炎相象 病程緩慢，水皰時(shí)愈時(shí)發(fā)；偶可轉(zhuǎn)化為落葉型天皰瘡,五、皰疹樣天皰瘡 Pemphigus herpetiformis 好發(fā)于中老年人 軀干及四肢近端發(fā)生環(huán)

8、形或多環(huán)形紅斑，邊緣略隆起，表面有緊張性水皰或丘皰疹，尼氏征陰性 瘙癢明顯，病程慢性，預(yù)后好，多數(shù)病例用藥物長期控制，少數(shù)可轉(zhuǎn)變成尋常型、落葉型天皰瘡。日曬后可加重,尋常型天皰瘡：水皰位于基底膜上方。皰底有一層呈“墓碑”的基底細(xì)胞,增殖型天皰瘡與尋常型相同，但晚期病變有明顯的棘細(xì)胞肥厚和乳頭瘤樣或疣狀增生,組 織 病 理,落葉型天皰瘡 和紅斑型天皰 瘡：裂隙或水 皰位于棘層上 部或顆粒層。 顆粒層內(nèi)可見 角化不良細(xì)胞,皰疹樣天皰瘡： 裂隙或水皰位于棘細(xì)胞層的中部， 皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞,免 疫 病 理,免疫病理顯示IgG、 IgA、IgM或C3在角 質(zhì)形成細(xì)胞間隙內(nèi) 呈網(wǎng)狀沉積。尋常

9、 型天皰瘡主要沉積 在棘層的中下方； 落葉型天皰瘡主要 沉積在棘層的上方 至顆粒層,主要診斷依據(jù)： 皮膚發(fā)生不易愈合的松馳性水皰、大皰，容易破裂，遺留不易愈合的糜爛面，尼氏征陽性，可伴有口腔粘膜損害 組織病理顯示表皮內(nèi)水皰及棘層松解 免疫病理可見棘細(xì)胞間有IgG、IgA、IgM或C3網(wǎng)狀沉積。間接免疫熒光檢出血清中天皰瘡抗體,診斷與鑒別診斷,主要與大皰性類天皰瘡鑒別 大皰性類天皰瘡為皰壁緊張的大皰或血皰、不易破裂、尼氏征陰性，粘膜損害少。組織病理為表皮下大皰。免疫病理檢查見皮膚基底膜帶IgG和/或C3呈線狀沉積,治 療,1、一般治療: 高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。全身衰竭者應(yīng)

10、給予適量的血漿清蛋白，少量多次輸血或血漿 2、糖皮質(zhì)激素:首選。一旦確診盡早應(yīng)用。開始劑量要足夠，以盡快控制病情。用量與給藥方法應(yīng)根據(jù)天皰瘡的類型、皮損的范圍、粘膜有無損害、天皰瘡抗體的滴度的不同而異，一般來說，尋常型、增殖型用量要大，落葉型和紅斑型相對(duì)用量較小,3、免疫抑制劑：常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少大劑量激素的副作用。也可單獨(dú)應(yīng)用于病情較輕的及激素治療抵抗的病人 雷公藤多甙、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素 應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)注意副作用，如骨髓抑制、肝腎功能損害等,4、丙種球蛋白或血漿置換療法：對(duì)大劑量激素治療及與免疫抑制劑聯(lián)合治療病情不能控制者，可考慮采用 5、抗感

11、染：并發(fā)細(xì)菌、真菌感染相當(dāng)常見 6、局部治療： 護(hù)理：口腔、眼部。 暴露療法：損害廣泛者宜采用暴露療法,大皰性類天皰瘡Bullous Pemphigoid,是一種自身免疫性表皮下大皰病，主要特征是皰壁較厚、緊張不易破的大皰，組織病理為表皮下大皰 大皰性類天皰瘡 類天皰瘡 瘢痕性類天皰瘡 妊娠性類天皰瘡（妊娠皰疹,病 因,目前認(rèn)為本病是自身免疫疾病，用間接免疫熒光檢查，患者血清中有抗表皮基底膜帶的自身抗體，主要是IgG。用直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)表皮基底膜上有IgG呈線狀沉積。有些病人抗核抗體也可以呈陽性并合并其它免疫性疾病如皮肌炎,臨 床 表 現(xiàn),好發(fā)年齡：50歲以上的中老年人 好發(fā)部位：軀干、四

12、肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝 自覺癥狀：可有不同程度的瘙癢 典型損害：在外觀正常的皮膚上或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰或大皰，皰壁較厚、緊張，呈半球狀，直徑12cm。內(nèi)含漿液，少數(shù)可呈血性，皰不易破，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征陰性,10%35%的病例出現(xiàn)口腔粘膜損害，表現(xiàn)為水皰或糜爛 病程大多進(jìn)展緩慢，水皰不斷愈合和新生 若不及時(shí)治療，皮疹可逐漸增多泛發(fā)全身，機(jī)體日益衰弱，可因繼發(fā)感染而死亡,組 織 病 理,表皮下水皰，水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞 真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤,免疫病理,基底膜帶IgG和/或C3沉積。若采用1M NaCL 鹽裂皮膚作底物，

13、熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè),診 斷,臨床表現(xiàn):中老年發(fā)病,浮腫性紅斑基礎(chǔ)上水皰，大皰，皰壁緊張,不易破，尼氏征陰性 病理學(xué)檢查：表皮下皰，真皮淺層較多嗜酸性白細(xì)胞浸潤 免疫熒光檢查:基底膜帶熒光.系IgG,C3沉積所致.若采用1M Nacl 鹽裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè),鑒 別 診 斷,獲得性大皰性表皮松解癥 大皰性多形紅斑 天皰瘡 皰疹樣皮炎 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病,治 療,1.皮質(zhì)激素 2.免疫抑制劑 3.氨苯砜（D.D.S）:0.11.5g/d 4. 四環(huán)素:0.5g,qid.或米諾環(huán)素0.1g/d.或與大劑量煙酰胺1.52.0g/d合用 5.支持療法 6.抗感染 7.局部治療,首

14、劑 量,首劑量是指最初治療給予的強(qiáng)的松量/日 輕癥 中癥 重癥 皮損面積 小於10% 30%左右 大於50% 天皰瘡 40mg 60mg 80mg BP 30 mg 40 mg 60mg,控 制 劑 量,控制劑量是指將皮損完全控制所需要的劑量 多數(shù)患者采用以上首劑量是可以控制病情的。但有少數(shù)患者，尤其是重癥患者皮損得不到控制，需進(jìn)一步加量。具體方法是給予首劑量后觀察3-5天，若仍不時(shí)有新出疹，原有水皰不消或糜爛面有明顯滲出，則應(yīng)加量，幅度為首劑量的50%，如此直至皮損完全被控制,維 持 量,維持量是指皮疹完全控制后需長期服用 的劑量 在皮疹完全控制后10-14天開始減量,最初每1-2周可按控制

15、量的10%減藥，以后減藥速度應(yīng)減緩,在維持量階段，可逐漸調(diào)整至隔日服藥,并用小劑量MTX，有助于減少皮質(zhì)類固醇的用量,對(duì)于中、重癥皰病患者，如果無慢性肝 病、肝功能正常，在治療之初就采用小劑 量氨甲喋呤（MTX），即每周一次肌肉注射 10-20mg , 連續(xù)6-8周。對(duì)減少皮質(zhì)類固 醇的用量, 及早控制皮損、減少不良反應(yīng) 是一個(gè)行之有效的方法 除了MTX外，還可應(yīng)用硫唑嘌呤，環(huán)磷 酰胺,雷公藤多甙，或環(huán)孢素等,適當(dāng)?shù)摹氨ｑ{”藥物，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,由于皮質(zhì)類固醇用量較大，又需長期維持治 療，應(yīng)同時(shí)并用“保駕”藥物預(yù)防、減少不良 反應(yīng)的發(fā)生 預(yù)防骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)給予魚肝油丸及鈣片 保護(hù)胃粘膜，服用胃膜素，硫糖鋁或氫氧化鋁凝膠 在服用大劑量強(qiáng)的松時(shí)并服補(bǔ)達(dá)秀或枸椽酸鉀，以補(bǔ)充鉀,抗感染藥物，對(duì)于有大面積糜爛的患者，在治療之初應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用適當(dāng)?shù)目股亍?預(yù)防口腔粘膜及呼吸道白色念珠菌的感染，經(jīng)常以蘇打水漱口 此外應(yīng)定期測(cè)血壓，查血糖及尿糖，查大便潛血，定期作胸透等,正確使用激素沖擊療法,沖擊療法是指在短期內(nèi)靜