生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1、生命體征的評(píng)估與護(hù)理,生命體征,定義： 是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱,第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理,正常體溫及生理性變化,定義： 體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點(diǎn)：穩(wěn)定，較皮膚溫度高 皮膚溫度 又稱體表溫度 特點(diǎn)：穩(wěn)定性差，低于體核溫度,體溫的形成 糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生 產(chǎn)熱與散熱 體溫的調(diào)節(jié),體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化 所釋放的能量,糖、脂肪、蛋白質(zhì),化學(xué)能,ATP,轉(zhuǎn)化,能量利用,肌肉收縮 神經(jīng)興奮 消化吸收 腺體分泌 合成生長 其它,50,熱能,維持體溫,50,體溫的調(diào)節(jié),ADP,87,體溫的

2、調(diào)節(jié),溫度感受器 外周溫度感受器 (1)熱感受器 (2)冷感受器 中樞溫度感受器 (1)熱敏神經(jīng)元 (2)冷敏神經(jīng)元,體溫調(diào)節(jié)中樞 下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位,體溫的調(diào)節(jié),寒冷,皮膚冷覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),骨骼肌不自主戰(zhàn)栗,甲狀腺激素和腎上腺素,交感神經(jīng)興奮,緩慢，長,迅速，短,體溫的調(diào)節(jié),炎熱,皮膚溫覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),810,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱與散熱 產(chǎn)熱過程 化學(xué)方式 (1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主 (2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要 產(chǎn)熱部位：肝臟(安靜)、骨骼?。ㄟ\(yùn)動(dòng)） 體液因素和神經(jīng)因素參

3、與產(chǎn)熱調(diào)節(jié),811,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱與散熱 散熱過程 物理方式 散熱器官： (1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、糞）：1,812,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱與散熱 散熱方式 輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā) 當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱 當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式,正常體溫,以口腔，直腸，腋下等處的溫度代表體溫。 最接近人體內(nèi)部溫度 直腸溫度 口腔腋下 較為方便,成人體溫正常范圍及平均值,部位,平均溫度,正常范圍,口溫,37.0,36.337.2,肛溫,37.5,腋溫,36.5,36.

4、537.7,36.037.0,正常體溫的生理變化,晝夜：26時(shí)最低，1420時(shí)最高，不超過平均下0.5,年齡： 嬰幼兒成年老年,性別：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月經(jīng)前期、妊娠早期可輕度升高,運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高/安靜睡眠饑餓時(shí)體溫降低,用藥作用及其他,體溫過高 又稱發(fā)熱。機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 原因： 感染性 非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等,異常體溫,低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41,臨床分級(jí)（口腔溫度,發(fā)熱過程及癥狀,高熱持續(xù)期,退熱期,分為三個(gè)階段,體溫上升期,特點(diǎn)

5、,表現(xiàn),產(chǎn)熱散熱，體溫上升,皮膚蒼白、無汗 干 燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升,產(chǎn)熱散熱，體溫維持在較高水平,顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少,散熱產(chǎn)熱，體溫下降,大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退,熱 型,將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型,1、稽留熱 2、弛張熱 3、間歇熱 4、不規(guī)則熱,1.稽留熱,特點(diǎn),T 持續(xù)在3940 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動(dòng)范圍不超過1,常見病,急性傳染病 如：傷寒 肺炎球菌性肺炎,2.弛張熱,特點(diǎn),高溫在39 以上 24h波動(dòng)范圍：超過1以上 最低T仍高于正常,常見病,敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性感

6、染,3.間歇熱,特點(diǎn),高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn) 高溫在39以上數(shù)小時(shí)或幾天 低溫在正常范圍或以下數(shù)小時(shí)或幾天,常見病,見于瘧疾,4.不規(guī)則熱,特點(diǎn),發(fā)熱無規(guī)律 持續(xù)時(shí)間不定,常見病,流感 癌性發(fā)熱,體溫過高病人的護(hù)理,降低體溫 病情觀察 維持水電解質(zhì)平衡 補(bǔ)充營養(yǎng),休息 預(yù)防并發(fā)癥 心理護(hù)理,病情觀察,測量體溫： 高熱病人每4h測體溫一次 體溫恢復(fù)正常3d后改為每日2次 物理降溫30min后測體溫1次 觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果,采取藥物和物理降溫 較好的是物理降溫：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 采取降溫措施后30min后側(cè)量體溫,降低體溫,補(bǔ)充營

7、養(yǎng),高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì) 少量多餐,維持水電解質(zhì)平衡,多飲水，每日不低于25003000ml 必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,體溫過低 體溫低于35 常見于早產(chǎn)兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭的病人 表現(xiàn)為：嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷,異常體溫,體溫過低,分類 輕度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：23-25,體溫過低的護(hù)理,密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時(shí)1次 保暖措施：新生兒置暖箱中 做好搶救準(zhǔn)備 對(duì)癥病因治療,可棄式體溫計(jì)：化學(xué)指示點(diǎn)，以最后變藍(lán)色點(diǎn),體溫計(jì)的種類,電子體溫計(jì),可棄式體溫計(jì),玻

8、璃汞柱式體溫計(jì)：腋表、口表、肛表,電腦數(shù)字式體溫計(jì)：電子感溫探頭,口表：盛水銀端較細(xì)長，可作口腔或腋下測量,肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫,水銀槽 （區(qū)別,凹縮處使水銀柱遇冷不致下降,水銀體溫計(jì),腋表：盛水銀端長而扁,體溫計(jì)浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷開水沖洗擦干放清潔盒備用,體溫計(jì)的清潔消毒法,口表、腋表消毒法,口表、腋表、肛表分開清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精,肛表消毒法,使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒,體溫計(jì)的檢測,甩表至35以下 同時(shí)放入已測溫的40以下的水中 3分鐘后取出，讀數(shù) 誤差在0.2或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用,舌下熱窩

9、,閉口，勿咬,方法： 時(shí)間：3min,口溫,測量體溫的方法,先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩,屈臂過胸夾緊,腋溫,方法： 時(shí)間：7-10min,測量體溫的方法,肛溫,方法,時(shí)間：3min,適用：嬰幼兒、昏迷,潤滑，將肛表水銀端插入34cm，手扶,測量體溫的方法,注意事項(xiàng),嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫 如有進(jìn)食、冷熱敷、運(yùn)動(dòng)、坐浴、灌腸、洗澡，間隔30再測 咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝入粗纖維食物 腋窩疾患、出汗較多、肩關(guān)節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫 直腸肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞病人不測肛溫 發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)做監(jiān)測,第二節(jié) 脈

10、搏的評(píng)估與護(hù)理,在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡稱脈搏,脈搏的定義,心臟收縮,一、正常脈搏及生理變化,一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,心室射血,主動(dòng)脈壓力升高,管壁擴(kuò)張,心臟舒張,動(dòng)脈管壁彈性回縮,正常脈搏的特征,脈率：每分鐘搏動(dòng)的頻率 成人為60100次/分，脈率與呼吸的比例是4：1或5:1 脈率與心率相同 脈律脈搏的節(jié)律性 均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱：每搏強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況：光滑、柔軟，有一定的彈性,生理性變化,年齡 新生兒幼兒較快 成人逐漸減慢 老年人稍增快 性別 女性男性 每分相差5次左右 活動(dòng)情緒

11、運(yùn)動(dòng)激動(dòng)增快 安靜休息減慢 藥物飲食 興奮劑茶堿類增快 鎮(zhèn)定劑洋地黃類減慢,異常脈搏的評(píng)估,脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常,速脈：成人：P 100次/min 發(fā)熱、甲亢 心衰、貧血 緩脈：成人：P 60次/min 顱內(nèi)壓增高 房室傳導(dǎo)阻滯,頻率異常,間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人,節(jié)律異常,二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)或二個(gè)正常脈搏后 出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者 稱三聯(lián)律。 脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。 心房纖維顫動(dòng),節(jié)律異常,

12、強(qiáng)弱異常,洪脈 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 絲脈 特點(diǎn)：脈搏弱而小 見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣 狹窄 交替脈 特點(diǎn)：節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 見于高血壓性心臟病、冠心病,強(qiáng)弱異常,水沖脈 脈搏驟起驟降，急促有力 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 奇脈 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 見于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一,動(dòng)脈硬化，管壁變硬失去彈性 診脈時(shí)有緊張條索感，如按在琴玄上,緊張度異常,異常脈搏的護(hù)理,休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療 加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng) 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器,測量脈搏的方法,部位

13、操作步驟 注意事項(xiàng),測 量 部 位,操 作 步 驟,正常脈搏測30秒,脈搏短絀測1分鐘 兩名護(hù)士同時(shí)測量：一人聽心率，一人測脈率,護(hù)士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上,注意事項(xiàng),選擇合適的測量部位 不可用拇指診脈 為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇肢體健側(cè) 如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min 測量同時(shí)注意脈搏的節(jié)律等,第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理,血壓： 血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓： 心臟收縮時(shí)，血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈壁所受的壓力舒張壓： 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，動(dòng)脈壁所受的壓力脈壓差： 收縮壓和舒張壓之差,血壓定義,血壓的形成 形成前提：足夠量的血液充盈 基本因素：心臟射

14、血，外周阻力 重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用,影響血壓的生理因素,正常血壓值 正常成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒張壓 6090mmHg(8.012.0kPa) 脈壓 3040mmHg(4.05.3kPa,血壓水平的分類,分 級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 I級(jí)高血壓（輕度） 140 159 90 99 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,2004年中國高血壓防治指南,高血壓 指18

15、歲以上成年人未服用抗高血壓藥的情況下收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg ( WHO/ISH高血壓分級(jí)1999年） 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 低血壓 血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等,異常血壓,脈壓異常,脈壓異常,脈壓增大 見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn) 脈壓減小 見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣 3. 戒煙限酒 4. 控制情緒 5. 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：快速步

16、行 6. 加強(qiáng)監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥,高血壓患者的護(hù)理,汞柱式血壓計(jì) 表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì),血壓計(jì)種類,血壓計(jì)構(gòu)造,輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門 袖帶 測壓計(jì) 汞柱式 表式 電子血壓計(jì) 自動(dòng)血壓計(jì)監(jiān)測器,用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 體位舒適 情緒穩(wěn)定,測量血壓的方法,血壓的測量,示教測量血壓的方法,病人取坐位或者仰臥位 肱動(dòng)脈與心臟在同一水平線上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,注意事項(xiàng),觀察病人血壓要四定： 定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì) 偏癱、手術(shù)者，選擇健側(cè)肢體 聽不清、異常，重測，需將驅(qū)盡袖帶氣體，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻測量，取最低值 WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒

17、張壓的標(biāo)準(zhǔn),影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測肢體位置過高 偏低,被測肢體位置過低 偏高,袖帶過松 偏高,袖帶過緊 偏低,運(yùn)動(dòng)、抽煙等后立即測量 偏高,血壓的測量,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷從外界吸取氧氣，排出二氧化碳，這種機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換過程稱為呼吸,呼吸的定義,一、正常呼吸及生理變化,一）呼吸過程,外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸,二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì) 2. 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié),呼吸中樞,呼吸加深加快,PaO2 、PaCO2、H,3.呼吸的反射性調(diào)節(jié),血液中PaCO2,H,Pa

18、O2,正常成人： 1620次/分 呼吸脈搏比1:41:5 生理變化： 年齡 性別 活動(dòng) 情緒及其他,正常呼吸,異常呼吸,頻率異常 節(jié)律異常 深淺度異常 聲音異常 呼吸困難 形態(tài)異常,呼吸增快：成人呼吸 24次/分 高熱、疼痛、甲亢、缺氧病人 呼吸緩慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥 中毒,頻率異常,潮式呼吸（陳施呼吸）： 周期性的呼吸異常 ，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。 間斷呼吸(畢奧呼吸) ： 呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，突然暫停，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，周而復(fù)始。見

19、于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人,節(jié)律異常,深度異常,深度呼吸（庫氏呼吸）深長而規(guī)律的大呼吸 -尿毒癥 -糖尿酮癥酸中毒病人 淺快呼吸 淺表而不規(guī)則的呼吸 呼吸肌麻痹、瀕死病人,蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致 -見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物 鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲 -見于深昏迷病人,聲音異常,形態(tài)異常,形態(tài)異常 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) 見于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng) 見于腹部疾病,呼吸困難 定義： 主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常,呼吸困難,呼吸困難分類 吸氣性呼吸困難 特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥 見于氣管阻塞、異物