2008AHA頑固性高血壓診斷、評估、治療指南.ppt

1、2008 AHA 頑固性高血壓診斷、評估、治療指南 2008 AHA Resistant hypertension:Diagnosis , Evalution , and treatment,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 郭丹杰,Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pres

2、sure Research,Hypertension 2008 , 51: 1403-1419,Resistant Hypertension,Resistant hypertension is a common clinical problem While the exact prevalence of resistant hypertension is unknown, clinical trials suggest that it is not rare, involving perhaps 20% to 30%of study participants,Hypertension 2008

3、 , 51: 1403-1419,Resistant Hypertension,2003年,美國JNC7指南中難治高血壓的定義為“應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后,血壓仍不達標(biāo)者” 2008年4月，AHA發(fā)布了首個難治性高血壓的診斷、評估、治療指南 (Hypertension, 2008, 51: 1403-1419,Defination Resistant Hypertension,盡管應(yīng)用了3種的降壓藥物,患者的血壓水平仍不能達到靶目標(biāo) 3種降壓藥物中最好有一種為利尿劑,而且所有藥物已達到最佳劑量 或至少需要四種藥物才能使血壓達標(biāo),Hypertension 2008 , 51: 1403

4、-1419,難治性高血壓的流行情況仍未知,NHANES調(diào)查顯示BP140/90mmHg者，僅53%。 有待于大規(guī)模的研究。 難治性高血壓的預(yù)后也缺乏評估性的研究,但推斷患者的心血管風(fēng)險、慢性腎病、糖尿病等并發(fā)癥多見,預(yù)后遠比非難治性高血壓患者的預(yù)后差,Prevalence and Prognosis,Patient Characteristics Associated With Resistant hypertension,Older age High baseline blood pressure Obesity Excessive dietary salt ingestion Chroni

5、c kidney disease Diabetes Left ventricular hypertrophy Black race Female sex Residence in southeastern United States,Uncontrolled hypertension,未控制的高血壓( uncontrolled hypertension)不是頑固性高血壓 因為其中包括了藥物依從性不佳和治療方案不合理的患者,Pseudoresistance- 偽難治性高血壓,血壓測量問題: 血壓測量前未讓患者靜坐休息; 應(yīng)用相對較小的袖帶。 藥物依從性差: 首診高血壓患者，40%在一年內(nèi)中斷治療

6、。510年內(nèi),堅持服藥患者不足40%。 白大衣效應(yīng): 白大衣效應(yīng)的患者,比真正難治性高血壓患者的靶器官損害小、心血管病風(fēng)險小,難治性高血壓的原因,1生活方式 肥胖: 鈉離子排謝障礙、交感活性增高， RAAS激活等。 鹽攝入增多: 升高血壓, 減弱降壓藥物療效。 飲酒：大量飲酒者易患高血壓,且易發(fā)生頑固 性高血壓,非麻醉鎮(zhèn)痛劑 非甾體類消炎藥,包括阿司匹林 選擇性COX - 2抑制劑 擬交感神經(jīng)藥物(減肥藥、可卡因) 興奮劑(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黃堿、莫達非尼) 酒精 口服避孕藥 環(huán)孢霉素 促紅素 天然甘草 中藥成分(麻黃屬,2、影響血壓控制的藥物,難治性高血壓的原因,難治性高血壓的

7、原因,3繼發(fā)性高血壓 阻塞性睡眠呼吸暫停 腎臟實質(zhì)病變、腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 Cushings 綜合征 糖尿病,難治性高血壓的評估Evalution,1、病史：病程、嚴(yán)重程度、治療依從性、以往用 藥反應(yīng)、白天睡眠情況、打鼾情況、有 無外周動脈或冠狀動脈疾病等。 2、治療依從性：藥物的不良反應(yīng)、費用、服藥方 便與否,3血壓測量的要求 患者坐位安靜休息5分鐘以上測量 袖帶至少包繞上臂的80%以上 至少測量2次,并且間隔時間至少1分鐘 測雙側(cè)血壓,取較高一側(cè)血壓作為血壓值 隨訪時應(yīng)側(cè)臥、立位血壓,難治性高血壓的評估Evalution,4體檢 檢查眼底,了解視網(wǎng)膜病變的存在及程度

8、。 頸動脈、股動脈和腹主動脈的雜音。 5動態(tài)血壓監(jiān)測 客觀評估有無白大衣效應(yīng)。診室血壓自測血壓 長期診室血壓高,但無靶器官損害,如果出現(xiàn)體位性低血壓,也應(yīng)考慮白大衣效應(yīng)。 存在白大衣效應(yīng)者，應(yīng)依據(jù)診室外血壓進行治療,難治性高血壓的評估Evalution,6生化評估 常規(guī)生化、電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、血糖、肌酐等) ; 測定清晨臥立位RAAS 留取24小時尿, 測定24 小時尿和血漿的去甲腎上腺素 7無創(chuàng)性影像學(xué)檢查 篩查腎動脈狹窄（年輕女性，肌纖維發(fā)育不良，老年AS風(fēng)險高者,難治性高血壓的評估Evalution,Treatment Recommendations,逆轉(zhuǎn)生活方式（減輕體重、規(guī)律鍛煉、

9、食用纖維含量高的食物、低鹽低脂飲食、少量飲酒） 正確診斷頑固性高血壓 去除藥物影響 治療繼發(fā)性高血壓以及合理聯(lián)合降壓藥物 睡眠呼吸暫停和腎動脈狹窄等繼發(fā)性高血壓,需相應(yīng)的治療,1提高依從性 服用多種藥物,劑量復(fù)雜及自付比例高者依從性差。 處方一天一次的長效藥物，復(fù)方制劑。 多次就診和采用家庭自測血壓的患者依從性好,因此,鼓勵患者在家中測量并記錄血壓 家屬可監(jiān)督患者生活方式改變的情況,Treatment Recommendations,2非藥物治療 減輕體重: 體重減輕10kg,血壓可下降6/4.6mmHg 限鹽:限鹽可使血壓下降510 mmHg/26mmHg。 頑固性高血壓患者鈉鹽攝入是100

10、mEq /24h。 少量飲酒:重度飲酒者戒酒有利于血壓的控制,Treatment Recommendations,Treatment Recommendations,2非藥物治療 增加體力活動:Meta分析表明,規(guī)律有氧運動可使 血壓下降4mmHg/3mmHg。鼓勵患者 每天運動30min。 高纖維低脂飲食:建議多食用蔬菜和水果、低 脂、鉀鎂鈣含量高和低飽和脂肪的食物,3、治療繼發(fā)性高血壓的病因 治療睡眠呼吸暫停 治療腎動脈狹窄,Treatment Recommendations,4、藥物治療 停服影響血壓的藥物: 如NSAID 利尿劑: 頑固性高血壓患者存在隱性體液潴留 應(yīng)用長效噻嗪類利尿劑

11、能滿意控制血壓 肌酐清除率 30ml/min需要應(yīng)用袢利尿劑 呋塞米每天至少需用2次,也可選擇半衰期較 長的托拉塞米( torsemide,Treatment Recommendations,4、藥物治療聯(lián)合治療 聯(lián)合2種不同類降壓藥物 強調(diào)應(yīng)用噻嗪類利尿劑 三藥聯(lián)合推薦：ACE（或ARB）、CCB和噻嗪類利尿劑 阻滯劑是治療冠心病和心力衰竭的重要藥物，具和阻斷作用的阻滯劑的降壓作用可能較好,Treatment Recommendations,4、藥物治療-聯(lián)合治療 已應(yīng)用多種藥物但血壓仍不能控制者加用醛固酮拮抗劑有效。 聯(lián)用3種藥物時需要個體化,考慮患者以往是否有效，藥物不良反應(yīng)、血壓控制不

12、好的原因、并存疾病(如糖尿病和CKD)和藥物費用問題,Treatment Recommendations,4、藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 頑固性高血壓中原醛發(fā)生率高,在多藥聯(lián)用的基礎(chǔ)上加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑降壓作用明顯。 一項研究入選76例頑固性高血壓患者,加用螺內(nèi)酯( 12. 5 - 50mg/d ) 后, 血壓降低了25mm Hg/12.5mm Hg 平均應(yīng)用4種降壓藥，大多數(shù)需要同時應(yīng)用ACE抑制劑（ARB）和利尿劑,Treatment Recommendations,4、藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 阿米洛利和螺內(nèi)酯降壓作用強、安全且耐受性好 螺內(nèi)酯不良反應(yīng)：乳腺不適,伴或不伴乳腺

13、增生,多見于男性 兩種藥物高鉀血癥發(fā)生率低,但需密切監(jiān)測 在老年人、糖尿病、CKD 或同時應(yīng)用ACEI(ARB) 和NSAID患者中易發(fā)生,Treatment Recommendations,Treatment Recommendations,4、藥物治療用藥 一項研究表明,睡前服用一次降壓藥物患者24h血壓控制較好,特別是夜間血壓 夜間血壓較日間更能預(yù)測心血管事件 頑固性高血壓患者每日服用兩次降壓藥物(除利尿劑外)可能改善血壓的控制,應(yīng)用 4種藥物控制的高血壓,應(yīng)用 4種降壓藥物,血壓得到滿意控制的患者仍屬于頑固性高血壓 繼發(fā)性高血壓的可能性很大,需予以鑒別。 需要減少服藥種類,減少藥物的不良反應(yīng),尋求高血壓專家?guī)椭?若存在繼發(fā)性高血壓,則尋求原發(fā)病有關(guān)專家的幫助。 若不是繼發(fā)性高血壓,且治療6個月后血壓控制仍差,則推薦尋求高血壓專家的幫助,Resistant Hypertension,Is a common clinical problem The prevalence and prognosis is unknown Older age and obesity are 2 of the strongest risk factors Diagnosis requires use of good blo