醫(yī)院員工管理規(guī)章制度

1、醫(yī)院員工管理規(guī)章制度 一 總則 1 開展，目的在于有效開發(fā)醫(yī)院資源，提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工潛能，提高工作，使員工能夠獲得醫(yī)院發(fā)展所需要的知識和技能，從而與醫(yī)院共同發(fā)展。 2 本中的培訓是指本院員工在特定場合就某一主題進行的學習、討論、演練等各種提高員工工作技能和素質(zhì)的活動。 3 本制度適用于本院全體員工。 二 職責 1 人力資源部是醫(yī)院的培訓主管部門，負責醫(yī)院員工培訓工作的統(tǒng)籌管理，其他各職能部門和科室應協(xié)調(diào)配合共同實施。 2 人力資源部應根據(jù)醫(yī)院的人力資源狀況，以及各部門培訓需求計劃和醫(yī)院全年工作安排，制定出醫(yī)院總體年度培訓計劃，經(jīng)批準后組織實施、監(jiān)督落實情況并組織。 3 各職能部門為醫(yī)院培

2、訓的業(yè)務分管部門。各職能部門應及時向人力資源部提交培訓需求計劃，并積極配合人力資源部開展培訓工作。 4 人力資源部在培訓中的主要職責： 4.1 醫(yī)院培訓體系的建立，培訓制度的制定與修訂。 4.2 醫(yī)院培訓計劃的制定與組織實施。 4.3 對各部門的培訓工作進行監(jiān)督、檢查和考核。 4.4 對培訓講師的選擇、確定及協(xié)助培訓。 4.5 外派培訓相關(guān)事項的管理及外派參訓員工的管理。 4.6 培訓資料、報表的收集、匯總、及歸檔。 4.7 參訓員工的監(jiān)管。 5 各部門（科室）在培訓中的主要職責： 5.1 業(yè)務技能相關(guān)培訓計劃的制定。 5.2 業(yè)務技能培訓的組織實施。 5.3 配合人力資源部開展相關(guān)培訓工作，

3、特別是為新員工指定帶教老師，做好新員工入職培訓工作。 5.4 本部門（科室）參訓員工的組織與管理。 5.5 培訓工作總結(jié)報告的撰寫和呈報。 三 培訓實施 1 制定醫(yī)院的年度培訓計劃前，人力資源部應對醫(yī)院培訓需求進行調(diào)查分析。培訓需求主要包括以下方面： 1.1 醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃、文化建設(shè)需求。 1.2 各職能部門（科室）日常工作業(yè)務培訓需求。 1.3 醫(yī)院重點崗位人才培養(yǎng)需求。 2 員工培訓的培訓師分為外聘培訓師和內(nèi)部培訓師兩種，培訓師由培訓組織實施部門和人力資源部根據(jù)培訓計劃共同協(xié)商確定。 2.1 內(nèi)部培訓師的聘用。內(nèi)部培訓師采取各部門推薦，人力資源部統(tǒng)一審查考核的方式進行推選。經(jīng)人力資源

4、部審查考核通過的培訓師，報院領(lǐng)導批準后將聘為我院內(nèi)部培訓師。內(nèi)部培訓師由醫(yī)院給予一定的培訓補助，具體補助標準和發(fā)放由人力資源部負責。 2.2 外部培訓師的聘用。外部培訓師的聘請由人力資源部根據(jù)醫(yī)院培訓計劃，采用與專業(yè)培訓公司合作或自行聯(lián)系的方式推選。 3 培訓方式： 3.1 崗前培訓（新員工入職培訓）：由人力資源部負責組織實施本院的新員工崗前院級培訓，相關(guān)職能部門予以配合。 3.2 在崗培訓：由各用人部門根據(jù)崗位技能要求，對員工實施不定期的各崗位在職培訓。業(yè)務主管部門應制定相關(guān)的學習培訓制度，加強監(jiān)督、管理和組織實施。 3.3 外出培訓和進修：各部門可根據(jù)部門建設(shè)實際需求，以及新技術(shù)、新項目開

5、展的具體要求，充分調(diào)研并經(jīng)部門討論決定后提出申請，業(yè)務主管部門、人力資源部和院領(lǐng)導審批同意后方可實施。 4 內(nèi)部培訓前期準備： 4.1 培訓組織實施部門必須根據(jù)培訓計劃，明確培訓主題和主要內(nèi)容，確定培訓師、培訓對象、培訓時間、培訓地點，做好培訓資料準備。 4.2 為確保培訓整體效果，培訓組織實施部門應事先與參訓部門溝通，確保參訓率達到80%以上。 4.3 培訓組織實施部門擬定培訓通知并下發(fā)，做好培訓場地環(huán)境布置、教具借調(diào)、培訓設(shè)備安裝調(diào)試、通知講師及受訓人員等準備；培訓師做好授課備課準備。 5 內(nèi)部培訓組織實施： 5.1 培訓組織實施部門應組織參訓人員在培訓簽到表上簽到，同時發(fā)放培訓相關(guān)資料。

6、 5.2 培訓組織實施部門負責人負責主持培訓，向參訓人員介紹培訓師、培訓主題及培訓意義等，同時宣布培訓紀律。 5.3 培訓師進行現(xiàn)場授課，培訓組織實施部門人員做好培訓工作的相關(guān)記錄。 6 培訓期間的考勤管理： 6.1 所有參訓員工自收到培訓通知之日起，應合理安排本職工作及私務，確保準時參加。 6.2 培訓期間的所有員工上課時均應維護本院的員工形象，并自覺遵守本院的各項規(guī)章制度。 6.3 員工參加內(nèi)部培訓時，應在培訓記錄表上簽到，避免遲到早退的現(xiàn)象發(fā)生。培訓記錄表由人力資源部存檔備查。 6.4 員工外出進修培訓時，需持經(jīng)院領(lǐng)導簽批后的外出進修培訓申請單至人力資源部備案并簽訂培訓協(xié)議，培訓協(xié)議簽訂

7、后方可外出。 6.5 員工參訓期間，未向人力資源部請假或請假未批準而未參加培訓的，其培訓缺勤課時將按曠工處理。 6.6 員工如因公或其他緊急事宜確實不能參訓的，需至少提前辦理請假手續(xù)，經(jīng)部門負責人簽字同意后交人力資源部備查。因特殊原因未能提前請假的，應到人力資源部說明原因，并補辦請假手續(xù)，否則按曠工處理。 7 外派培訓進修： 7.1 外派培訓進修可以采取全脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余形式，培訓費支付方式可以是公費或自費。 7.2 員工參加外派培訓必須由人力資源部代表醫(yī)院與其簽訂外派培訓協(xié)議，對培訓費用、培訓期間待遇及培訓后服務年限等有關(guān)事項進行書面約定。 7.3 員工參加全脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)外派培訓前，必須與

8、用人部門指定的其它員工作好工作交接。 7.4 員工參加外派培訓結(jié)束后，應結(jié)合崗位工作實際，認真撰寫培訓心得體會，與培訓相關(guān)資料一并上交部門負責人及主管領(lǐng)導審閱、存檔，作為培訓評估的主要依據(jù)之一。 7.5 員工參加外派培訓結(jié)束后，部門認為有必要的，應該由參訓員工將培訓內(nèi)容進行，為同類崗位的員工進行傳達和培訓，實現(xiàn)資源共享。 8 員工培訓組織實施部門應對培訓效果進行評估、總結(jié)。 8.1 培訓前應了解參訓員工的實際知識水平。 8.2 培訓中應了解參訓員工的掌握情況，以利于培訓內(nèi)容的調(diào)整。 8.3 每期培訓結(jié)束時，組織實施部門應視實際需要分發(fā)培訓效果評估表，供學員填寫后收回，并匯總學員意見，作為以后再

9、舉辦類似培訓的參考。 8.4 人力資源部應對各部門評估培訓的成效，定期分發(fā)“培訓效果評估表”，供各部門主管填寫后匯總意見，并結(jié)合實際分析評估培訓的成效，做成書面報告，呈院領(lǐng)導審核后，分送各部門及有關(guān)人員作為再舉辦培訓的參考。 8.5 培訓的組織實施部門可以開展培訓考核，具體由培訓師設(shè)置考題，組織實施部門組織參訓人員積極參與。 四 培訓成果的呈報 1 每期培訓結(jié)束后一周內(nèi)，如組織實施部門開展考核工作，講師應將學員的考核成績評定出來，連同試卷送人力資源部，以建立個人完善的培訓資料。 2 主辦單位應于每期培訓結(jié)束后一周內(nèi)填報培訓效果評估表，送人力資源部歸檔。 3 每三個月，各部門應填寫“培訓實施結(jié)果

10、報告”呈人力資源部，以了解該部門最近在職培訓實施狀況。 五 培訓檔案管理 1 員工培訓應建立相關(guān)的資格檔案，全院性的培訓檔案由人力資源部負責保管，各職能部門組織實施的培訓由各職能部門保管。 2 培訓檔案應包括： 2.1 培訓計劃、方案、工作總結(jié)報告、培訓、評估資料、各種表單等。 2.2 培訓師的聘任、考核資料和相關(guān)培訓教材、教案等。 2.3 參訓員工的評估、考核資料，培訓記錄表等。 醫(yī)院員工管理規(guī)章制度xx-04-29 15:15 | #2樓 第一章醫(yī)療規(guī)章制度 第一節(jié)共同制度 一、請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導請示報告： 1、意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染

11、病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務、新技術(shù)等。 3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。 5、收治公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。 7、與社會上發(fā)生沖突時。 8、需要重大的經(jīng)濟開支時。 二、醫(yī)師值班交接-班制度 1、值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。 2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交-班的醫(yī)療工作，交接-班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接-班。 3、各科

12、室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交-班簿并交-班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交-班本。 4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應逐級請示上級醫(yī)師處理。 6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 7、值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交-班。 三、院總值班制度 1、院總值班由院領(lǐng)導和職能科室相關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。 2、負責檢杳科室值班

13、人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領(lǐng)導請示報告，根據(jù)領(lǐng)導意見負責組織處理。 4、總值班人員，按時認真做好交接-班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。 5、值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。 6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。 7、每天交-班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認真做好室內(nèi)物品交接。 四、消毒隔離制度 1、醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。 2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應遵照執(zhí)

14、行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。 3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 4、傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 5、醫(yī)務人員進行各種操作、診療、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。 6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。 7、全院醫(yī)務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 8、院感染專職人員應

15、定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。 五、處方制度 (一)處方權(quán)限 1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務科對其資格確認后登記、備案，通知藥劑科進行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。 2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 3、麻-醉-藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準授于麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻-醉-藥品注射劑，用后由具有麻-醉-藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。 4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修

16、改處方內(nèi)容。 六、查對制度 (一)臨床科室 1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。 3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。 5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸

17、血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時后方可處理。 6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天、不準打電話，醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。 7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細復述核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。 (二)手術(shù)室制度 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復核1次。 (三)藥房制度 1、配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽

18、(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。 (五)檢驗科制度 1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 (六)放射科制度 1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。 (七)理療針灸室制度 1、各種治療時，查對科別

19、、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (八)供應室制度 l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (九)心、腦電、超聲檢查室制度 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 第二節(jié)醫(yī)療行政管理制度 一、行政會議制度 (一)院長辦 _： 1、由院長主持，醫(yī)院

20、相關(guān)領(lǐng)導參加。 2、會議內(nèi)容： 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 研討醫(yī)院發(fā)展的長遠計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 討論和研究機構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。 講評職能科室的工作情況。 研究醫(yī)院經(jīng)費的預算和開支計劃。 其他需要解決的重大問題。 3、議事原則： 貫徹民-主集中制原則，充分發(fā)揚民-主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。 參加會議人員要按時到會，要嚴格執(zhí)行保密紀律，不得隨意泄露

21、會議討論內(nèi)容或會議決定的需要保密的事項。 院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項，并將執(zhí)行情況及時向院長匯報。 (二)院周會： 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫(yī)技科室負責人，護士長參加。院辦負責記錄并做好會前各項準備工作，每周召開一次。 1、傳達上級指示和文件精神，通報院辦 _決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。 2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務態(tài)度等情況。 3、聽取科負責人的匯報，研究解決醫(yī)療、服務等有關(guān)問題，布置下周任務。 (三)科早會： 由科主任、護士長主持，全科醫(yī)護人員參加

22、。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘， 1、聽取值班人員匯報，進行交接-班。 2、傳達上級指示和有關(guān)文件精神。 3、對本科工作質(zhì)量和服務態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。 二、醫(yī)務科工作制度 (一)在院長的領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供可靠的依據(jù)。 (二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運轉(zhuǎn)。 (三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準后，組織實施。 (四) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯的防范工作，

23、及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論提出處理意見。 (五)幫助科室開展的新業(yè)務、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。 (六)組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務培訓和考核工作。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一)建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。 (二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。 (三)對全體人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。 (四)加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對問題，提出對策，改進工作。 (五)建

24、立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。 (六)醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合。 一、醫(yī)療統(tǒng)計制度 (一)醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。 (二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。 (三)各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，并按規(guī)定上報。 (四)醫(yī)技科室應做好各項工

25、作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。 (五)醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責全院醫(yī)療信息的收集、分析和報告，實施統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，按時上報。 (六)各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。 (七)各種報表報出的時間 1、日報：次日上午九點報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。 2、月報：于下月6日前報出。 3、季報：于下季度第一個月10日前報出。 4、年報：于下年度1月20日前報出。 5、半年報：于7月15日前報出。 6、全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。 7、住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。 二、病案管理制度 (一)醫(yī)院病案室負責

26、全院病案的收集、和保管工作。 (二)要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。 (三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復制病案。 (四)復制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可進行。 (五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復制。 (六)病案室要按時進行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。 (七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。 (八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應禁止吸煙。 第四節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一)建立醫(yī)院

27、感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。 (二)醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。 (三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查和檢測，每月進行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。 (四)科室應指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。 (五)加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

28、二、醫(yī)院傳染源管理制度 (一)醫(yī)院傳染病人，應根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。 (二)嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。 (三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。 (四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫(yī)務人員接觸傳染病人應當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制。 (五)高危區(qū)工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應的措施。 三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度 (一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定

29、時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。 (二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (三)醫(yī)院內(nèi)的污水排放應符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。 (四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應當按醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)和消毒管理辦法中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。 (五)醫(yī)務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。 (六)共用重點監(jiān)測科室(消毒供應室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應當

30、注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監(jiān)測。 四、醫(yī)院感染防范制度 1、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。 2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時。 4、開啟的無菌溶液需在4小時內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時注明開啟時間。 5、置于容器牛的無菌物品一經(jīng)打開，保存時間不超過24小時。 6、使用后的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點。 7、

31、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。 8、持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后24小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。 9、紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強度每半年監(jiān)測一次 管每周一次用95的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。 10、每周大掃除一次， _打掃門窗、墻面、地面及物體表面。 11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。 12、非治療物品不得入治療室。 五、抗生素使用制度 (一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。 (二

32、)各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。 (三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細菌藥敏試驗結(jié)果指導用藥。 (四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。 (五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。 (六)一般情況

33、下，抗生素 _預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。 (七)使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。 (八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。 第五節(jié)門診工作制度 一、門診部工作制度 (一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。 (二)實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置

34、。 (三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫(yī)院領(lǐng)導。 (四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。 (六)嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。 (七)門診應經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。 三、住院處工作制度 (一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 (二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。 (三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預交押金。 (四)住院處設(shè)置

35、住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。 (五)住院處工作必須細心負責，態(tài)度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現(xiàn)金時應當面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。 四、觀察室工作制度 (一)觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。 (二)觀察室床位，應按床編號，掛床頭牌，并按時進行消毒。 (三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。 (四)留觀病員的管理，應留陪護。 二、病歷書寫制度 （一）病歷書寫基本要求 1、病歷記

36、錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫(yī)生應簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 （二）門診病歷書寫要求 1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。 2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。 4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清

37、楚。 5、被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 (四)住院病歷書寫要求 1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。 2、入院記錄應在24小時內(nèi)完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應包括診斷依據(jù)、

38、鑒別診斷和治療計劃。 3、再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應寫再次入院病歷。 4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 5、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 6、更換經(jīng)治醫(yī)師時由交-班醫(yī)師在病程記錄中書寫交-班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

39、7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 9、出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。 三、醫(yī)囑制度 （一）醫(yī)囑一般

40、在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和必須準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 （二）醫(yī)師(士)開出醫(yī)囑后，應當復查一遍。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責的行為。 （三）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每

41、班、每次查對后應簽名。 （四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 （五）凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。 （六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補記醫(yī)囑。 （七）對長期住院的病員，每月應對醫(yī)囑1次。 四、查房制度 （一）院領(lǐng)導查房，按照領(lǐng)導分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。 （二）科主任查房：一般每周保證3次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理

42、質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。 （三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。 （四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細分析，提出進

43、一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。 （五）值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交-班醫(yī)生和護理情況的報告，接-班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交-班記錄。 （六）護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學。 五、會診制度 （一）醫(yī)務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。 (二)會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，詳細介紹病情、說明會診目的

44、，做好會診記錄。 (二)科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。 (四)科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應邀醫(yī)師一般當天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。 (五)院內(nèi)會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務院長主持進行。 (六)院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意；進行會診。 (七)急診會診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。 (八)會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民-主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 六、病例討論制度 (一)疑難病例討論 1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與

45、他科有關(guān)時，報請分管院長，組織他科人員參加。 2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。 3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。 (二)術(shù)前病例討論會 1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。 3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護理要求等。 4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應進行相應討論。 (三)死亡病例討論會 1、凡死亡病例，一般應在死亡后3日內(nèi)進行討論，特殊情況

46、應及時討論。 2、認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，討論情況，載入病歷。 八、麻醉工作制度 (一)麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 (二)麻醉前，應認真檢查和準備麻-醉-藥品，器械及急救設(shè)備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 (三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 (四)手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的

47、經(jīng)過及注意事項。 (五)麻醉者應進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報。 (六)術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻-醉-藥品應及時補充。 (七)麻醉醫(yī)師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。 九、手術(shù)室工作制度 (一)科室應于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。 (二)各科事先應做好各項

48、術(shù)前準備，手術(shù)人員應按時到達手術(shù)室，手術(shù)室護士應按時接回病員，并認真查對。 (三)進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。 (四)手術(shù)人員在手術(shù)前認真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進行，不得大聲談論病情或與手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。 (五)手術(shù)人員應遵守無菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 (六)污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理， _

49、消毒。 (七)做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應與臨床科共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。 (八)手術(shù)采取的標本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。 （九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。 (十)各種藥品，器材均應定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻-醉-藥品、精

50、神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。 第七節(jié)護理工作制度 一、護理部工作制度 (一)在院長的領(lǐng)導下，負責全院護理工作的組織和管理。 (二)負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。 (三)做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯和事故的防范工作，保證醫(yī)療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調(diào)查了解，認真進行討論并提出處理意見。 (四)負責組織護理人員的業(yè)務技術(shù)培訓，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。 (五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境

51、整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。 (六)定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。 二、護理值班制度 (一)值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。 (二)值班者必須在交-班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接-班者共同做好工作方可離去。 (三)交-班報告應由交-班護士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應用醫(yī)學術(shù)語，有連貫性。 (四)晨間交-班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。 (五)早晚交-班時，日班護士應詳細

52、閱讀交-班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護師陪同日夜班重點巡視病員作床前交-班。交-班者應給下一班做好必須用品的準備。 (六)交-班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接-班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由接-班者負責，接-班后如因交-班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應由接-班者負責。 三、差錯事故登記報告處理制度 (一)各科室均應建立差錯事故登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。 (二)發(fā)生嚴重差錯或事故后應立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應報告護理部、醫(yī)務科、

53、院領(lǐng)導，對重大事故、應做好善后工作。 (三)發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。 (四)發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責任，及時報告醫(yī)務科或護理部，24小時內(nèi)交書面報告。 (五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應嚴肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。 (六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。 四、護理文件書寫制度 (一)護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應

54、用醫(yī)學術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。 (二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。 (三)病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規(guī)定好病歷由病案室保管。 (四)病房交-班報告本，須保存一年以上以備查閱。 七、病房管理制度 （一）醫(yī)務人員 1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。 2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。 3、病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。 4、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。 5、醫(yī)務人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時帶口罩，病房內(nèi)不準吸煙。 6、病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時清點收回。 7、護士長全面負責，保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。 8、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。 9、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房時