皮膚科病歷舉例

1、皮膚科病歷舉例入院記錄仇天柱。男性32歲，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，現(xiàn)住上海市共和路7弄12號(hào)，于1991年5月19日因全身出現(xiàn)癢性紅色皮疹10天、發(fā)熱3天，入院診斷?；颊哂诮衲?月11日因肺結(jié)核用鏈霉素、利福平治療近一個(gè)月，5月9日軀干、四肢出現(xiàn)粟粒至綠豆大紅色斑丘疹。胸背部皮診互相融合成片，呈鮮紅色，壓之退色，雙下肢較密集粟粒大小暗紅色丘疹，壓之不退色。自覺(jué)微癢。曾用撲爾敏及外用藥（藥名不詳）療效不明顯。5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽，用青霉素、SMZ治療。5月15日面部出現(xiàn)紅腫，不痛，微癢，同時(shí)伴有發(fā)熱，39左右。發(fā)熱持續(xù)，未用退熱藥物，且面部紅腫逐漸加重，于5月19日來(lái)我院門(mén)診擬

2、診藥物入院治療。發(fā)病以來(lái)大小便正常，發(fā)病前后未進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹等，未接觸柏油及生漆等。幼年無(wú)麻診、水痘、猩紅熱、流腮等急性傳染病史。否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)咯血、氣喘史?；甲惆_、甲癬5年余至今未愈。生于上海市，未到過(guò)外地。無(wú)煙酒啫好。23歲結(jié)婚，生一女，妻、女身體健康。父母健在。體格檢查一般狀況尚好，體溫38.2，脈搏100/min，血壓17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，眼球運(yùn)動(dòng)良好，鞏膜無(wú)黃染，耳鼻檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，乳突部及鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇暗紫色，牙齒無(wú)缺失，咽部不充血，雙側(cè)

3、扁桃體不腫大。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)靜脈恕張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及雜音。無(wú)桶狀胸，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩肺未聞及干，濕羅音，右上肺可聞及管型呼吸音，心率100/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，A2P2。腹壁無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝下緣在肋緣下0.5cm質(zhì)軟，無(wú)壓痛。脾未觸及。腸鳴音存在。肝門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。生理反射存在，未引出病理反射。皮膚檢查 面頸部明顯潮紅、腫脹，以雙側(cè)上，下眼瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，軀干、四肢可見(jiàn)密集、粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，軀干部皮診互相融合成片，壓之退色

4、。雙側(cè)前臂伸側(cè)至手背及雙小腿伸側(cè)至足背，可見(jiàn)無(wú)數(shù)密集針頭至粟粒大紫癜性皮診。雙足45趾間浸漬，13趾間脫屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)41012/L，血紅蛋白120g/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜堿2%，淋巴30%，單核1%。尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)蛔蟲(chóng)卵+。趾間鱗屑及甲屑直接鏡檢可見(jiàn)大量真菌菌絲。最后診斷（1991-6-7） 初步診斷 1藥物疹，利福平引起 1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起 2.足癬，混合型 2.足癬，混合型 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 4.間質(zhì)性肺炎，右上 4.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

5、，右上 5.腸蛔蟲(chóng)癥 5.腸蛔蟲(chóng)癥 入院病歷姓名 仇天柱 工作單位職別 上海羊毛衫五廠工人 性別 男 住址 上海市共和路7弄12號(hào) 年齡 32歲 入院日期 1991-5-19 婚否 已 病史采取日期 1991-5-19 籍貫 上海市 病史記錄日期 1991-5-19 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 全身出現(xiàn)癢性紅色皮診10天，發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史 因發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，于今年4月11日起用鏈霉素、利福平治療，至5月9日軀干及四肢出現(xiàn)紅色皮診，小似粟粒，大似綠豆，胸背部皮診融合成片，呈鮮紅色。兩下肢皮診較密集，自覺(jué)微癢。曾在外院就診，經(jīng)口服撲爾敏及外用藥膏（藥名不詳）療效不顯著，5月10日因受涼后出現(xiàn)咳嗽

6、、咯痰而接受青霉素及SMZ治療。5月15日出現(xiàn)面部紅腫、不痛、微癢，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫在39左右，呈持續(xù)性，未用退熱藥。因面部紅腫逐日加重，而于5月19日來(lái)我院門(mén)診，擬為藥診收治?；颊甙l(fā)病以來(lái)，大小便正常。發(fā)病前后均未接觸過(guò)柏油及生漆等物，亦未進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹等食物以往未用過(guò)SMZ，但曾用過(guò)鏈霉素及利福平。過(guò)去史幼年無(wú)麻診、水痘、百日咳、猩紅熱、流腮等急性傳染病史，1989年患肺結(jié)核至今未愈，否認(rèn)傷寒、菌痢、肝炎及其他傳染病史。幼年預(yù)防接種史均已記不清。患足癬、甲癬5年余，至今未愈。系統(tǒng)回顧 五官系：無(wú)眼痛和長(zhǎng)期鼻塞、咽痛、耳鳴及外耳道流膿史，十年前因牙痛先后拔牙5顆。近年雙耳聽(tīng)力減退。 呼吸系：

7、否認(rèn)長(zhǎng)期咳嗽史。無(wú)呼吸困難、咯血及胸痛史。 循環(huán)系：無(wú)胸悶、氣急、發(fā)紺、浮腫及陣發(fā)性夜間呼吸困難史。 消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、黑便及嘔血史。無(wú)黃疸史。 血液系：無(wú)乏力、面色蒼白、出血及紫癜史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。 神經(jīng)精神系：無(wú)經(jīng)常頭痛、眩暈、昏倒、抽搐、精神錯(cuò)亂及昏迷史。 運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、游走性關(guān)節(jié)痛、脫位及骨折史。 外傷及手術(shù)史：無(wú) 中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史 生于上海市，高中畢業(yè)后，分配在上海任工廠會(huì)計(jì)，以后未到過(guò)外地。無(wú)煙酒嗜好。26歲結(jié)婚；育一女。家族史父親1943年因肺結(jié)核病故，母親1940年病故，病因不詳。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。體

8、格檢查一般狀況體溫38.2脈搏100/min，呼吸20/min，血壓17.3/11.2kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，神志清楚，語(yǔ)言流利。應(yīng)答切題。檢查合作。皮膚 詳細(xì)皮膚檢查淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大，局部皮膚無(wú)紅熱、瘺管及疤痕。頭部 頭顱：頭顱大小適中，外觀無(wú)畸形，頭發(fā)黑，分布均勻，無(wú)疤痕及腫塊。 眼部：兩側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)良好，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約5mm。對(duì)光反應(yīng)正常。粗測(cè)視力無(wú)明顯異常。 耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常 鼻部：外觀無(wú)畸形，通氣好，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)靈敏。鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔：呼氣無(wú)特殊氣味，口唇淡

9、紅色，無(wú)皰疹及微血管搏動(dòng)，口角無(wú)皸裂。牙齒無(wú)缺失，牙齦無(wú)溢血、溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)糜爛、潰瘍、假膜及色素沉著，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物，咽不充血，咽反射存在，軟腭運(yùn)動(dòng)良好，懸雍垂居中。頸部：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)壓痛及異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)恕張，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)壓痛，震顫及雜音。胸部胸廓，兩側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常，胸壁無(wú)腫塊，無(wú)靜脈曲線，雙乳對(duì)稱。 肺臟：視診：呈胸腹式呼吸，節(jié)律深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦感。叩診：呈清音，兩側(cè)對(duì)比無(wú)增強(qiáng)及減弱現(xiàn)象，肺下界在右肩下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)及減弱現(xiàn)象，無(wú)摩

10、擦音及干、濕性羅音。右上肺可聞及管型呼吸音。 心臟 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5有間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及心包摩擦感。叩診：左右心界不擴(kuò)大，見(jiàn)右表。鎖骨中線距前正中線10cm。右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.0 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 聽(tīng)診：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，心率100/min，律齊,A2P2。無(wú)摩擦音。腹部 視診：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱。無(wú)靜脈曲張，無(wú)蠕動(dòng)波，臍孔正常下陷。 觸診：腹壁軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無(wú)異常搏動(dòng)，肝于右側(cè)鎖骨中線肋緣下0.5cm觸及，質(zhì)偏中，輕度壓痛。膽囊未觸及，莫菲

11、征陰性，脾未觸及，兩側(cè)腎臟未觸及。 叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲、肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，無(wú)血管雜音。外陰及肛門(mén) 外生殖器發(fā)育正常，無(wú)包莖。尿道口無(wú)分泌物。睪丸位于陰囊內(nèi)，大小及硬度正常，無(wú)壓痛，附睪無(wú)結(jié)節(jié)及腫痛。精索無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無(wú)脫屑，皺裂及腫脹。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂、肛瘺及贅生物。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，無(wú)柞狀指、趾、兩下肢無(wú)靜脈曲張。肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)自如。甲床無(wú)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。橈動(dòng)脈血管壁硬度無(wú)異常。神經(jīng)系肢體運(yùn)動(dòng)

12、及感覺(jué)良好，肱二頭肌腱反射，三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱；腹壁反射、提睪以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。皮膚檢查面、頸部呈明顯潮紅、腫脹，且以雙眼上、下瞼為重，以至眼裂縮小呈線狀，局部皮膚溫度增高，壓之紅色可退，無(wú)壓痛，為非凹陷性水腫。軀干、四肢可見(jiàn)無(wú)數(shù)密集的粟粒至綠豆大的紅色的色斑丘疹，呈麻診樣紅斑表現(xiàn)，在軀干部皮診互相融合成片，壓之紅色可退，但無(wú)壓痛。雙前臂伸側(cè)至手背及雙小腿下1/2伸側(cè)至足背，可見(jiàn)無(wú)數(shù)密集的針尖至粟粒大紫癜損害。雙足第45趾間浸漬，第13趾間脫屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗造缺損。檢驗(yàn)及其他檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4101

13、2/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7109/L，中性57%，淋巴30%，單核1%，嗜酸10%，嗜堿2%。尿常規(guī)：陰性。糞常規(guī)：黃、軟、蛔蟲(chóng)受精卵蟲(chóng)。趾部鱗屑及甲屑直接鏡檢，可見(jiàn)大量真菌菌絲。小結(jié)患者男性，32歲，已婚，漢族，上海市人，上海羊毛衫五廠職工，于1984年5月19日因全身出現(xiàn)癢性斑丘疹10天，伴發(fā)熱3天入院診治?；颊呷朐呵?0天用過(guò)鏈霉素，利福平治療肺結(jié)核，用藥1個(gè)月后出現(xiàn)全身性皮診。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治療，用藥第五天面部出現(xiàn)紅腫，伴發(fā)熱。體檢：體溫38.2脈搏100/min,血壓17.3/11.2kPa神志清楚，檢查合作，心率100/min，律齊，各聽(tīng)診

14、區(qū)未聞及雜音。左上肺可聞及管型呼吸音，無(wú)干、濕性羅音。腹軟，肝下緣在肋下0.5cm，質(zhì)偏中，輕度壓痛。皮膚檢查：面頸部明顯水腫，以雙眼瞼為重，軀干、四肢可見(jiàn)密集粟粒至綠豆大紅色斑丘疹，呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，在軀干部皮診互相融合成片，壓之顏色可退。四肢伸側(cè)可見(jiàn)紫癜性皮診，足趾間可見(jiàn)浸漬及脫屑，右側(cè)第1、3、5趾甲及左側(cè)第2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙缺損，鱗屑及甲屑鏡檢真菌菌絲陽(yáng)性。最后診斷（1991-6-7） 初步診斷 1藥物疹，利福平引起 1.藥物疹、利福平、鏈霉素引起 2.足癬，混合型 2.足癬，混合型 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癬，右1、2、3及左2趾甲 4.間質(zhì)性肺炎，右上 4.

15、浸潤(rùn)型肺結(jié)核，右上 5.腸蛔蟲(chóng)癥 5.腸蛔蟲(chóng)癥 病程記錄1991-5-19 11：30患者病史主要特點(diǎn)：發(fā)病急驟，病期10天，發(fā)病前有用藥物史（鏈霉素、PAS），皮診表現(xiàn)為麻診樣紅斑，面頸部水腫、四肢皮膚有紫癜，伴發(fā)熱，白細(xì)胞5.7109/L，中性57%。足趾間可見(jiàn)浸漬及脫屑，右側(cè)1、2、3趾甲及左側(cè)2趾甲灰黃、增厚，甲緣粗糙、缺損。鱗屑及甲屑直接鏡檢真菌菌絲陽(yáng)性。根據(jù)病史及體格檢查，初步診斷為藥物診；足癬；甲癬；肺結(jié)核病。處理：抗過(guò)敏治療，應(yīng)以激素為主。擬用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中靜滴，潑尼松每日15mg分次口服，同時(shí)加用息斯敏及維生素C等藥?？菇Y(jié)核治療準(zhǔn)備采用乙胺丁醇及異煙肼，因單

16、用激素易使結(jié)核菌擴(kuò)散所以抗結(jié)核要繼續(xù)。進(jìn)一步檢查，明日除做三大常規(guī)則外，還準(zhǔn)備安排肝功、腎功、心電圖、肝臟超聲檢查、胸部攝片、痰找耐酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)。江川海1991-5-21患者體溫正常，精神及飲食情況均好，兩眼瞼腫脹基本消退，眼裂大小恢復(fù)正常，面部水腫樣紅斑亦相應(yīng)減輕，有細(xì)薄鱗屑附著。軀干部麻疹樣及四肢伸側(cè)紫癜樣皮診尚無(wú)明顯變化。入院后未見(jiàn)皮診增多加重，咳嗽基本消失，肺部聽(tīng)診未聞及明顯羅音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，腎功能檢測(cè)正常，三大常規(guī)正常，今日胸片提示右上肺炎癥。痰找耐酸桿菌2次陰性。江川海1991-5-28患者皮診瘙癢減輕，已無(wú)其他不適。張副主任巡診分析病情

17、如下：根據(jù)病人用藥史及皮診特征，藥物診的診斷成立。在入院前病人用過(guò)4種藥物，即鏈霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身發(fā)診前只用過(guò)鏈霉素和利福平，但鏈霉素引起出血性皮診不多見(jiàn)。利福平在臨床上引起皮診雖不多見(jiàn)，但該藥引起的皮診可以多種多樣，其中包括紫癜樣皮診。病人的皮診是以紅斑及紫癜樣皮疹為主。因此該病人的皮診以利副平引起的可能較大。青霉素和SMZ是發(fā)疹后用的，因些可能與此發(fā)疹無(wú)關(guān)。病人胸片提示為右上肺炎癥，痰找耐酸桿菌2次陰性，結(jié)核菌素1：1萬(wàn)試驗(yàn)陰性。因些肺結(jié)核的診斷不能成立?？赏Ｓ每拱A治療。加用頭孢菌素及魚(yú)腥草治療。足癬、甲癬可用50%酚甘油及復(fù)方酮康唑霜治療。江川海/陳大兆1

18、991-5-28患者面部已完全消退，表面有一層細(xì)的鱗屑。軀干和四肢的紫癜樣皮診已部分消退?；颊叻帽竭溥颍ㄊ房四c蟲(chóng)清），次日在大便內(nèi)發(fā)現(xiàn)4條蛔蟲(chóng)。張副主任巡診指示激素可始減量，先減潑尼松5mg.觀察幾天，如無(wú)特殊變化，在一周內(nèi)停藥。江川海1991-6-3患者胸腹部、四肢皮診已全部消退，四肢伸側(cè)紫癜性皮診消退后留有棕色色素沉著，其上可見(jiàn)細(xì)薄脫屑。張副主任巡診時(shí)指示停用激素，并認(rèn)為在藥疹病人用激素治療時(shí)要注意：要早期應(yīng)用，而且用量要足；一量癥狀及皮診控制，減量要快；減量后不必?fù)?dān)心皮診復(fù)發(fā)。江川海/陳大兆1991-6-7出院記錄患者男性，32歲，退休職工。因全身出現(xiàn)麻疹樣紅斑10天，發(fā)熱3天。擬診藥診，于1991年5月19日入院。發(fā)疹前有用藥史（鏈霉素、利福平）。檢查：面部呈水腫性紅斑，兩眼裂明顯縮小，軀干部呈麻疹樣紅斑表現(xiàn)，四肢伸側(cè)呈紫癜樣皮疹。體溫38.2。根據(jù)病史及體檢，診斷為藥疹，并應(yīng)用激素治療，開(kāi)始