神經(jīng)系統(tǒng)診斷

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則 、病史+體征 、解剖診斷主要癥狀和體征的演變 、病因診斷病史+體征+輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,影象學(xué)診斷 、病理學(xué)診斷 6、分子生物學(xué)診斷,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,大體結(jié)構(gòu)： 肌肉疾病 周圍神經(jīng)疾病 脊髓病變,神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,腦干病變 小腦病變 大腦病變 腦脊髓膜病變,肌肉無力和癱瘓的定位,一、 機(jī)制 從大腦的運(yùn)動神經(jīng)元 到肌肉這一通路 任何環(huán)節(jié)病變 均可導(dǎo)致肌無力或癱瘓,肌肉無力和癱瘓的定位,二、部位與病變的關(guān)系 （一）電解質(zhì)紊亂 、低鉀： 肢帶肌無力（呼吸肌及延髓肌 多不受影響）、 腱反射存在，補(bǔ)鉀有效。 發(fā)作性（數(shù)小時數(shù)天,肌肉

2、無力和癱瘓的定位,高鉀： 家族性； 發(fā)作性（持續(xù)1-2小時，頻繁）； 肌無力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累,肌肉無力和癱瘓的定位,伴有疼痛或肌強(qiáng)直； 禁食、運(yùn)動后或使用鉀誘發(fā)（鉀敏感性）； 發(fā)作時血鉀多正?；蛏?肌肉無力和癱瘓的定位,3、副肌強(qiáng)直（paramyotonia) 誘因：寒冷、自發(fā) 特征：寒冷誘發(fā) 反常性強(qiáng)直（活動后加重） 常染色體顯形遺傳， 常伴高血鉀或正常血鉀,肌肉無力和癱瘓的定位,二） 肌肉病變 、遺傳性： 部位：肢帶肌為主，面肌常，偶見眼咽肌及肢體遠(yuǎn)端,肌肉無力和癱瘓的定位,特征：肌無力、肌萎縮或肥大， 反射相應(yīng)降低， 常無疼痛（脂質(zhì)代謝異 ?？捎刑弁椿蚣’d攣），

3、 起?。憾嘣谠缒臧l(fā)病， 起病隱匿，進(jìn)展性,肌肉無力和癱瘓的定位,炎癥性肌?。?肢帶肌為主， 可有嚴(yán)重的頸肌、咽喉肌無力而出現(xiàn)抬頭、吞咽困難等， 不影響眼外肌,肌肉無力和癱瘓的定位,1/3患者可伴有肌痛和壓痛。 多見于中年女性發(fā)病， 首先為骨盆帶肌無力。 呈慢性或亞急性進(jìn)展,肌肉無力和癱瘓的定位,內(nèi)分泌性肌?。?常為甲狀腺或腎上腺疾病所致。 多為無痛性肢帶肌無力和萎縮， 血清酶多正常。 甲減性肌病多有粘液性水腫和發(fā)射時延遲,肌肉無力和癱瘓的定位,三）神經(jīng)肌肉接頭疾病 、重癥肌無力： 部位眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、肢帶肌和呼吸肌。 特征：病理性疲勞， 少見肌萎縮及反射改變,肌肉無力和癱瘓的定位

4、,突觸前膜病變： 多為骨盆帶肌無力， 常有疼痛等。 肌無力活動后減輕。 多見于50以上的男性， 常為肺癌的副腫瘤綜合征,肌肉無力和癱瘓的定位,四）周圍神經(jīng)疾病 、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變： 對稱性遠(yuǎn)端肌肉無力、 肌萎縮、反射減低或消失、 伴感覺障礙 和植物神經(jīng)功能障礙。 呈向心性發(fā)展,肌肉無力和癱瘓的定位,多數(shù)性單神經(jīng)?。?為多個不相鄰的周圍神經(jīng)損害， 常見病因?yàn)樘悄虿?、結(jié)締組織病變等。 、單一神經(jīng)損害： 多為局部病因所致,肌肉無力和癱瘓的定位,神經(jīng)叢病變： 見于外傷、腫瘤或炎癥等。 臂叢損害：上部、下部 腰骶叢損害： 、前根損害,肌肉無力和癱瘓的定位,前角損害： 節(jié)段性特征，肌張力降低、 反射改變

5、、肌萎縮， 可見肌束震顫。 多為遠(yuǎn)端無力， 也可能以近段為主,肌肉無力和癱瘓的定位,五）脊髓病變 、前角損害： 運(yùn)動神經(jīng)元病多為對稱性的雙手小肌肉無力和萎縮 不伴感覺障礙,肌肉無力和癱瘓的定位,運(yùn)動神經(jīng)元?。?如有上運(yùn)動神經(jīng)元病變，可有雙下肢中樞性癱瘓和雙手的腱發(fā)射亢進(jìn)。 后期可累及肢體近端、呼吸肌等。 但不累及眼外肌和括約肌等,肌肉無力和癱瘓的定位,Brown-Seguard綜合征： 病變同側(cè)錐體束征 和深感覺障礙， 對側(cè)淺感覺障礙。 、急性全橫貫損害： 脊髓休克,肌肉無力和癱瘓的定位,慢性全橫貫損害： 痙攣性截癱、 痙攣性輕截癱 自動癥,肌肉無力和癱瘓的定位,六）腦干損害 交叉性癱瘓 （部

6、位根據(jù)不同顱神經(jīng)損害的征象確定）。 3、4中腦； 5-8腦橋； 9-12延髓,肌肉無力和癱瘓的定位,七）內(nèi)囊損害 大多為完全的偏癱。 常有偏身感覺障礙及偏盲,肌肉無力和癱瘓的定位,八）皮質(zhì)下?lián)p害 放射冠的纖維較內(nèi)囊分散， 損害可出現(xiàn)程度不等的偏癱或單癱等。 可伴有感覺和視覺損害,肌肉無力和癱瘓的定位,九）皮質(zhì)區(qū)損害 、假性單癱： 類似于單肢性癱瘓， 但有反射亢進(jìn)或病理反射 予以鑒別。 、刺激性征候： 易出現(xiàn)局灶性癇性發(fā)作,肌肉無力和癱瘓的定位,4區(qū)病變： 肌張力低，反射低， 病理反射存在。 、6區(qū)病變： 肌張力高，反射高， 病理反射陰性,肌肉無力和癱瘓的定位,十）癔病性癱瘓 、不符合上述部位和

7、癱瘓的 特點(diǎn)。 、鮮明的心理因素。 、性別、年齡特征。 、人格特征。 、暗示有效,感覺障礙的定位,一、感覺障礙的性質(zhì) （一）陽性癥狀： 刺激性癥狀 疼痛、感覺異常、發(fā)冷感等。 （二）陰性癥狀： 破壞性癥狀 一般感覺的缺失或減退,感覺障礙的定位,二、定位診斷 （一）皮質(zhì)型 、破壞性： 多為假單肢或假節(jié)段性分布。 以復(fù)合感覺障礙為主。 、刺激性： 感覺性局灶性癇性發(fā)作,感覺障礙的定位,二）內(nèi)囊型 偏身為主， 常伴有偏身運(yùn)動障礙,感覺障礙的定位,三）丘腦型 丘腦綜合征： 對側(cè)偏身感覺減退 以深感覺障礙為主 對側(cè)丘腦痛或感覺過度 對側(cè)錐體外系癥狀 舞蹈或手足徐動,感覺障礙的定位,對側(cè)較輕的癱瘓，或一過

8、性。 對側(cè)植物神經(jīng)癥狀如腫脹或疼痛 病因： 血管病（丘腦膝狀體動脈閉塞） 腫瘤等,感覺障礙的定位,四）腦干型 、延髓型： 背外側(cè)損害 出現(xiàn)交叉性感覺障礙。 同側(cè)面部和對側(cè)面部以下 淺感覺喪失。 、延髓以上： 對側(cè)半身深淺感覺喪失,感覺障礙的定位,五）、脊髓型 、節(jié)段性： 后角病變 同側(cè)的痛溫覺障礙 白質(zhì)前連合病變 對稱性痛溫覺障礙， 馬褂樣分布,感覺障礙的定位,兩者均見于脊髓內(nèi)病變， 尤其是空洞癥或腫瘤,感覺障礙的定位,傳導(dǎo)束性： 完全類型的 為受損平面以下均一性感覺障礙， 早期可能為某一局部受累，注意和周圍性的區(qū)分,感覺障礙的定位,后束損害 同側(cè)深感覺障礙， Lhermitte征 側(cè)束損害

9、對側(cè)痛溫覺障礙或束痛,感覺障礙的定位,六）、后根型 節(jié)段性特點(diǎn)： 根痛感覺減退感覺缺失,感覺障礙的定位,根痛 后根支配區(qū)內(nèi)的放射性疼痛， 腦脊液沖擊征陽性。 以后可能會演變?yōu)楦杏X缺失， 疼痛減輕,感覺障礙的定位,七）、神經(jīng)叢型 按神經(jīng)叢的分布區(qū)的疼痛、感覺缺失或其他類型的感覺障礙。 有頸叢（枕神經(jīng)區(qū)）、臂叢和腰骶叢,感覺障礙的定位,八）、神經(jīng)干型 按神經(jīng)干分布區(qū)的感覺缺失。 如坐骨神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)或正中神經(jīng)分布等,感覺障礙的定位,九）、末梢型 從肢體的最遠(yuǎn)端開始， 逐漸向近端波及。 由遠(yuǎn)向近呈梯級樣,感覺障礙的定位,純末梢型感覺障礙 多見于異煙肼中毒、某些遺傳性神經(jīng)病或糖尿病等,感覺障礙的

10、定位,痛性周圍神經(jīng)?。ㄌ弁礊橥怀霭Y狀或唯一癥狀） 糖尿病 HIV相關(guān)疾病,周圍神經(jīng)損害,一、定義 單神經(jīng)病為單一神經(jīng)干損害。 多為局部病因所致如機(jī)械損傷,周圍神經(jīng)損害,多數(shù)性單神經(jīng)?。ǘ嘣钚裕?為多個不相鄰的單神經(jīng)損害， 常為血管性或脫髓鞘性病變,周圍神經(jīng)損害,二、常見的定位性征候 、Foster-Kennedy綜合征： 同側(cè)視神經(jīng)萎縮、 對側(cè)視乳頭水腫、 同側(cè)嗅覺缺失及性格改變， 見于額葉底部腫瘤,周圍神經(jīng)損害,雙顳側(cè)盲： 垂體腫瘤或顱咽管瘤。 、雙鼻側(cè)盲： 雙側(cè)頸內(nèi)動脈壓迫 如動脈瘤或硬化,周圍神經(jīng)損害,Adie瞳孔： 一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍， 但強(qiáng)光長時間照射后 會明顯縮小。 見于年輕

11、女性， 常有腱反射消失,周圍神經(jīng)損害,Argyll-Robertson瞳孔： 瞳孔小、不等大且不規(guī)則， 光反應(yīng)消失， 但輻輳反射和調(diào)節(jié)反射存在,周圍神經(jīng)損害,眼肌麻痹的鑒別診斷 神經(jīng)源性： 符合神經(jīng)的分布， 同時有瞳孔的改變,周圍神經(jīng)損害,海綿竇綜合征： 3、4、5（1）、6 + 靜脈回流障礙 眶尖綜合征：2、3、4、5、6 眶上裂綜合征：3、4、5、6,周圍神經(jīng)損害,肌源性：不符合神經(jīng)分布，瞳孔不受影響。 重癥肌無力：波動性 惡性突眼：甲狀腺損害 + 水腫 + 肌肉變粗 線粒體腦肌病：KSS 肌營養(yǎng)不良：眼咽型,周圍神經(jīng)損害,中樞性：Joseph病 (進(jìn)行性核上性眼肌麻痹，PSP) 腦干病變

12、：腫瘤,周圍神經(jīng)損害,Marcus-Gunn綜合征： 先天性或遺傳性單側(cè)上瞼下垂， 當(dāng)張口、咀嚼或下頜的側(cè)向運(yùn)動 可使上瞼上提,周圍神經(jīng)損害,Duan綜合征： 先天性單眼異常。 試圖內(nèi)收時出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、 眼裂變小。 、Gradenigo綜合征： 巖骨尖腫瘤或肉芽種。 5（1）+ 6,周圍神經(jīng)損害,10、Raeder綜合征： 5+ Horner綜合征。半月節(jié)旁病變?nèi)缪装Y或腫瘤。 11、Horner 綜合征： 12、Ramsy-Hunt綜合征： 7 + 外耳區(qū)皰疹,周圍神經(jīng)損害,13、橋-小腦角綜合征： 5、6、7、8 。 見于炎癥、腫瘤等。 聽神經(jīng)瘤：首發(fā)癥狀常為 進(jìn)行性單側(cè)聽力減退,周圍神經(jīng)損

13、害,14、Vernet綜合征： 頸靜脈孔病變，9、10、11損害,周圍神經(jīng)損害,15、Villaret綜合征： 9-12 + Horner。 為腮腺后間隙病變。 16、臂叢損害（C5-T1）： 常為局部損害，如外傷、腫瘤或炎癥等,周圍神經(jīng)損害,Erb-Duchenne 麻痹：C5-C6損傷。 主要影響肱二頭肌、 三角肌、 肱橈肌等。 感覺障礙在C5-6支配區(qū),周圍神經(jīng)損害,Klumpke麻痹：C7-T1損害。 主要為手部小肌肉和屈腕無力， 尺神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失。 17、胸廓出口綜合征,周圍神經(jīng)損害,18、腰骶神經(jīng)叢綜合征： 單側(cè)或雙側(cè) 對稱或不對稱性的L2-S1， 表現(xiàn)為支配區(qū)的疼痛、 感覺障

14、礙和肌無力萎縮等,周圍神經(jīng)損害,可波及到骶尾叢出現(xiàn)二便障礙。 多為局部的機(jī)械壓迫、破壞或炎癥等,神經(jīng)肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌無力,一、多發(fā)性肌肉無力 可能病變的部位： 肌肉、神經(jīng)肌肉接頭、 周圍神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)元,神經(jīng)肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌無力,二、基本特征 肌肉：對稱性肢帶肌無力（近端）、晚期肌萎縮明顯、 與肌無力相一致的腱反射減退,神經(jīng)肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌無力,神經(jīng)肌肉接頭： 主要累及眼外肌、 延髓肌和肢帶肌， 無肌萎縮， 特征為癥狀的波動性， 腱反射不受影響,神經(jīng)肌肉疾病（多發(fā)性肌無力,周圍神經(jīng)： 對稱性遠(yuǎn)端的感覺、運(yùn)動、 反射和植物神經(jīng)功能障礙， 尤其腱反射改變明顯,神經(jīng)肌肉疾病（多發(fā)性肌無力,前角

15、細(xì)胞： 肢體遠(yuǎn)端為主的肌無力、肌萎縮， 雙手為首發(fā)癥狀好發(fā)部位。 特征肌跳、肌束震顫，反射改變明顯,神經(jīng)肌肉疾病（多發(fā)性肌無力,三、鑒別診斷： 血清酶： 對肌肉疾病有診斷意義。 嚴(yán)重的CPK、LDH升高見于多發(fā)性肌炎、Duchennne型肌營養(yǎng)不良和廣泛骨骼肌溶解,神經(jīng)肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌無力,神經(jīng)電生理： 肌肉病變：低波幅、短時相的多相波。 神經(jīng)肌肉接頭：重復(fù)神經(jīng)刺激呈遞減波形。 突觸前膜病變：遞減-遞增波形,神經(jīng)肌肉疾?。ǘ喟l(fā)性肌無力,周圍神經(jīng)：有自動發(fā)放、正相波及多相波。 運(yùn)動神經(jīng)元：大量纖顫、束顫電位。 MCV：對脫髓鞘周圍神經(jīng)病有診斷意義,脊髓病變的定位診斷,一、診斷原則 、縱向定位

16、明確病變的上界及可能的下界 注意脊髓受損平面 和椎體的關(guān)系,脊髓病變的定位診斷,2、橫向定位 硬膜外或硬膜內(nèi)的定位 脊髓內(nèi)或脊髓外的定位 脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位 3、病因診斷,脊髓病變的定位診斷,二、脊髓縱向定位診斷 （一）確定脊髓病變平面的 主要依據(jù) 、運(yùn)動障礙 a 節(jié)段性運(yùn)動障礙 肌肉萎縮、肌束震顫 b 癱瘓類型,脊髓病變的定位診斷,感覺障礙 a 根痛 b 節(jié)段性或根性感覺障礙 c 傳導(dǎo)束性感覺障礙的平面,脊髓病變的定位診斷,d 傳導(dǎo)束病損的其他表現(xiàn) 后束損害出現(xiàn)Lhermitte征 （放電樣疼痛）、 側(cè)束損害出現(xiàn)傳導(dǎo)束痛 和早期的類周圍性感覺障礙,脊髓病變的定位診斷,3、反射改變 a 腱反射

17、的改變 節(jié)段性、錐體束 b 淺反射改變,脊髓病變的定位診斷,4、植物神經(jīng)功能改變 a 皮膚、指甲的營養(yǎng)性改變 b 節(jié)段性或平面以下泌汗 或血管舒縮功能改變 c 關(guān)節(jié)改變（Charcot關(guān)節(jié),脊髓病變的定位診斷,二）常見的脊髓不同水平損害 感覺+運(yùn)動+植物神經(jīng)障礙 、高頸段 四肢中樞性癱瘓+呼吸嚴(yán)重受損 +植物神經(jīng)功能障礙 （高熱、無汗等） +可有三叉神經(jīng)脊束枝受累,脊髓病變的定位診斷,頸膨大 上肢周圍性損害 +平面以下中樞性癱瘓 +呼吸部分受累， 部分患者有Horner綜合征,脊髓病變的定位診斷,胸段 雙下肢中樞性癱瘓， 注意腹壁反射改變 T11-12損害 Beevor綜合征 、腰膨大 雙下肢

18、周圍性損害,脊髓病變的定位診斷,圓錐 二便障礙等植物神經(jīng)損害突出、 感覺障礙局限于鞍區(qū)（S3-S5）、 運(yùn)動障礙輕微（腫瘤,脊髓病變的定位診斷,馬尾（周圍神經(jīng)?。?雙下肢不對稱的疼痛、 周圍性癱瘓或感覺障礙， 后期二便障礙,脊髓病變的定位診斷,三、脊髓橫向定位診斷 （一）脊髓內(nèi)外病變的確定 基本原則 脊髓內(nèi)病變 傳導(dǎo)束性損害明顯,脊髓病變的定位診斷,植物神經(jīng)功能損害出現(xiàn)早而明顯、 符合脊髓某一部位病變的特征 （如全橫貫、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+側(cè)束等,脊髓病變的定位診斷,脊髓外病變 節(jié)段性表現(xiàn)早（如單肢受累） 長束損害及植物神經(jīng)損害 遲而不明顯、 多符合脊髓的局部性病變,脊髓病變的定位診

19、斷,二）硬膜內(nèi)外病變的鑒別 （有時非常困難） 注意脊髓腫瘤可起源于后根、 前根或側(cè)束部位， 早期癥狀因部位而異,脊髓病變的定位診斷,硬膜外 多為神經(jīng)纖維瘤、 轉(zhuǎn)移瘤或椎體病變。 早期多為神經(jīng)根 或硬膜受損的表現(xiàn) 如根痛或脊膜痛， 晚期出現(xiàn)脊髓部分性全橫貫損害,脊髓病變的定位診斷,硬膜下 多為炎性肉牙腫、 神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤等。 早期在出現(xiàn)神經(jīng)根損害的同時 往往有局部脊髓受累的征象， 可出現(xiàn)典型的半切綜合征,脊髓病變的定位診斷,硬膜刺激癥狀不明顯。 晚期導(dǎo)致脊髓全橫貫損害,脊髓病變的定位診斷,三）脊髓特殊損害綜合征 1、脊前動脈綜合征 多為T4平面的損害， 以前2/3為主，后束保留。 2、脊后動脈

20、綜合征 一側(cè)或雙側(cè)脊髓后1/3損害， 少見,脊髓病變的定位診斷,3、慢性后束病變 梅毒、腫瘤。 4、雙側(cè)后束+側(cè)束 炎癥、亞急性變性 5、雙側(cè)錐體束+前角損害 +共濟(jì)失調(diào) 遺傳性共濟(jì)失調(diào),脊髓病變的定位診斷,6、多部位、多層面損害 多發(fā)性硬化、脊髓蛛網(wǎng)膜炎 7、前角病變 脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥 8、前角+錐體束 ALS，副腫瘤綜合征,脊髓病變的定位診斷,9、錐體束 遺傳性痙攣性截癱、原發(fā)性硬化 10、中央管周圍病變 脊髓內(nèi)腫瘤、空洞癥 11、急性全橫貫損害 炎癥、血管病、MS 或Devic 病,脊髓病變的定位診斷,12、半切綜合征 腫瘤、外傷、 13、脊髓側(cè)角損害 Shy-Drager綜合征、

21、副腫瘤,腦干損害定位的診斷,一、腦干的基本功能 、顱神經(jīng)的基本功能 、傳導(dǎo)功能（感覺、運(yùn)動,腦干損害定位的診斷,固有的重要功能 意識-覺醒的維持 反射功能 （肌張力、平衡、咳嗽、 眼球運(yùn)動、光反射等） 基本的生命中樞,腦干損害定位的診斷,二、腦干病變的定位原則 1、確定腦干水平的損害 顱神經(jīng)+腦干功能障礙 后組顱神經(jīng)延髓 中組顱神經(jīng)橋延或腦橋 3、4對顱神經(jīng)中腦,腦干損害定位的診斷,2、腦干內(nèi)外病變的區(qū)別 原則 腦干內(nèi)病變時， 腦干受損的癥狀 出現(xiàn)早而明顯,腦干損害定位的診斷,支持腦干內(nèi)病損的證據(jù)包括 出現(xiàn)腦干固有功能的損害 （如意識改變、 特殊反射功能的改變）,腦干損害定位的診斷,核性顱神經(jīng)

22、損害 （如分離性動眼神經(jīng)病損）、 特殊綜合征 （Charcot綜合征、 核間性眼肌麻痹）等。 、確定病變的范圍,腦干損害定位的診斷,三、腦干病變的表現(xiàn) 、顱神經(jīng)損害。 、傳導(dǎo)束損害： 感覺、運(yùn)動、平衡障礙 、意識-覺醒障礙 、植物神經(jīng)損害 高熱、針尖樣瞳孔、無汗,腦干損害定位的診斷,呼吸節(jié)律改變 周期性呼吸間腦 中樞性過度換氣中腦上端 長吸氣橋腦上端 共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓上端,腦干損害定位的診斷,特殊綜合征 Brun綜合征 Charcot綜合征 （小腦性語言+眼震+意向性震顫） 核間性眼肌麻痹 （側(cè)視時一側(cè)眼球不能內(nèi)收 +另一側(cè)眼球可 外展且出現(xiàn)分離性眼震,腦干損害定位的診斷,一個半綜合征 側(cè)視

23、麻痹+核間性眼肌麻痹 閉鎖綜合征 存在意識性情感反應(yīng) （心率增快、血壓升高、 流淚、 呼吸加快等） +垂直性眼球運(yùn)動,腦干損害定位的診斷,緘默綜合征 中腦導(dǎo)水管周圍上 行激活系統(tǒng)的部分性病變,腦干損害定位的診斷,四、中腦綜合征 、Weber綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)損害 +對側(cè)錐體束征 、Parinaud綜合征 上視不能+瞳孔改變,腦干損害定位的診斷,Benedikt綜合征 同側(cè)動眼神經(jīng)損害 +紅核病變（對側(cè)不自主運(yùn)動） 、中腦幻覺 視幻覺+其他中腦征候,腦干損害定位的診斷,導(dǎo)水管綜合征 Parinaud綜合征+導(dǎo)水管阻塞 、去腦強(qiáng)直 彌漫性病變 破壞中腦紅核以下， 出現(xiàn)去腦強(qiáng)直,腦干損害定位的診斷

24、,五、腦橋綜合征 、Forville綜合征 病側(cè)外展麻痹+側(cè)視麻痹 +對側(cè)錐體束征 、Millard-Gubler綜合征 病側(cè)面神經(jīng)麻痹 +對側(cè)錐體束征,腦干損害定位的診斷,Raymond-Cestan綜合征 病側(cè)6、7顱神經(jīng)損害 +病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) +對側(cè)深感覺障礙,腦干損害定位的診斷,六、延髓綜合征 、Wallenberg 綜合征 病側(cè)8、9、10對顱神經(jīng)損害 +同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) +同側(cè)Horner綜合征 +交叉性淺感覺障礙。 患者往往有明顯的頭暈、 嘔吐及眼震等,腦干損害定位的診斷,Jackson 綜合征 病側(cè)12對顱神經(jīng)損害 +對側(cè)錐體束征,腦干損害定位的診斷,七、大孔區(qū)綜合征 （

25、腫瘤、畸形等） 、上部頸神經(jīng)根癥狀 枕頸部疼痛（C2-3）、 強(qiáng)迫頭位 、后組顱神經(jīng)損害 、延髓征候,腦干損害定位的診斷,脊髓壓迫癥表現(xiàn) 、小腦損害 眼震、頭暈、共濟(jì)失調(diào) 、顱高壓綜合征,小腦病損的定位診斷,一、小腦的基本功能 、絨球小節(jié)葉 與軀體平衡 和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān),小腦病損的定位診斷,一、小腦的基本功能 、絨球小節(jié)葉 與軀體平衡 和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān),小腦病損的定位診斷,一、小腦的基本功能 、絨球小節(jié)葉 與軀體平衡 和肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān),小腦病損的定位診斷,舊小腦 接受脊髓的非意識性 本體感覺沖動調(diào)節(jié)肢體的 協(xié)調(diào)運(yùn)動和維持肌張力 、新小腦 受大腦皮層的影響 協(xié)調(diào)肢體的精細(xì)運(yùn)動,小腦病損的定

26、位診斷,二、小腦損害的表現(xiàn) 、共濟(jì)失調(diào) 肢體遠(yuǎn)端精細(xì)運(yùn)動障礙 、平衡障礙 軀體平衡障礙、小腦性步態(tài) 、辯距不良 運(yùn)動不足或過度,小腦病損的定位診斷,協(xié)同障礙 起坐試驗(yàn) 、快速輪替異常 （disdiadochokinesia） 、意向性震顫、姿勢性震顫 、肌回跳現(xiàn)象 、肌張力降低及鐘擺樣膝反射,小腦病損的定位診斷,小腦性語言 10、眼球震顫 11、書寫障礙 12、特殊征候 肌陣攣 （橄欖核-齒狀核-紅核環(huán)路病變） 局部性、全身性,小腦病損的定位診斷,三、小腦綜合征 、中線綜合征 平衡障礙、頭暈、 眼球震顫、小腦性語言 、半球綜合征 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),小腦幕綜合征 前額部頭痛、畏光、流淚、 嘔吐及

27、平衡障礙， 后期有顱高壓表現(xiàn),小腦病損的定位診斷,遺傳性共濟(jì)失調(diào) 慢性進(jìn)行性小腦性損害 +肌張力增高， 后期出現(xiàn)腱反射異常 和智能障礙 、Charcot綜合征,小腦病損的定位診斷,四、常見的小腦綜合征 、急性全小腦損害 小腦炎、中毒性、 脫髓鞘、血管性 、亞急性小腦損害 副腫瘤,小腦病損的定位診斷,慢性進(jìn)行性全小腦損害 遺傳性、酒精性、 慢性藥物中毒 、局部性損害 腫瘤（兒童）、膿腫、 小腦病損的定位診斷、橋小腦角綜合征 8、7、6 、5+小腦病損 +腦橋病損+腦積水,間腦病損的定位診斷,一、間腦的功能 、組成 位于腦干和端腦之間， 包括丘腦、下丘腦、 上丘腦、底丘腦和第三腦室,間腦病損的定位

28、診斷,丘腦的功能 主要為感覺初級中樞， 在鳥類為運(yùn)動控制高級中樞 （人類參與運(yùn)動的控制）， 初級情感中樞， 上行激活系統(tǒng)的組分,間腦病損的定位診斷,下丘腦的功能 神經(jīng)內(nèi)分泌活動的中樞， 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。 、上丘腦的功能 包括韁核、后連合和松果體。 參與內(nèi)分泌 和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié),間腦病損的定位診斷,底丘腦的功能 為椎體外系的組分， 參與運(yùn)動的控制,間腦病損的定位診斷,二、間腦病損的常見表現(xiàn) 、丘腦綜合征 （Dejerine-Roussy綜合征） 丘腦膝狀體動脈閉塞 （后腹核病損） 、底丘腦綜合征 對側(cè)偏身投擲癥 （hemiballismus,間腦病損的定位診斷,下丘腦綜合征 體溫調(diào)節(jié)障礙、攝食障礙、

29、 代謝異常（水、鹽、糖）、 性功能障礙、性早熟、 植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 （亢進(jìn)或減退） 及精神活動異常等,間腦病損的定位診斷,上丘腦綜合征 松果體瘤 兒童性早熟、 Parinaud綜合征、 導(dǎo)水管綜合征,間腦病損的定位診斷,特殊綜合征 Frohlich綜合征 肥胖+生殖無能破壞性病變 Albright綜合征 性早熟+皮膚色素沉著 +彌漫性纖維性骨炎,間腦病損的定位診斷,Sheehan綜合征 間腦性癲癇 發(fā)作性植物性癥狀+EEG證據(jù),大腦損害的定位診斷,一、大腦半球的基本組成 額葉 情感、思維、智能、社會能力 和道德規(guī)范的基本中樞， 運(yùn)動發(fā)動中樞， 顳葉 記憶、智能、聽覺理解,大腦損害的定位診斷

30、,頂葉 感覺、空間構(gòu)象、 語言形成（左側(cè)） 枕葉 視覺、視覺語言 邊緣葉 內(nèi)臟運(yùn)動、嗅覺、記憶,大腦損害的定位診斷,優(yōu)勢半球 言語功能占優(yōu)勢的半球。 語言區(qū) 左側(cè)半球 包繞外側(cè)裂的大腦皮質(zhì),大腦損害的定位診斷,二、大腦半球病變的基本特征 1、 刺激性癥狀 陽性癥狀 抽搐、發(fā)麻、 疼痛、幻覺等,大腦損害的定位診斷,2.、破壞性癥狀 功能缺失 麻痹、感覺減退或消失、 意識障礙、 語言能力喪失、 智能障礙、社會能力 或道德喪失等,大腦損害的定位診斷,三、額葉病變的定位 、前額葉 為精神智能中樞， 病損后出現(xiàn)智能障礙、 社會能力減退、行為障礙、 缺乏道德感,大腦損害的定位診斷,額葉共濟(jì)失調(diào)、額葉釋放征

31、。 典型病變Pick病 、雙側(cè)額葉病損 無意志力、淡漠（abulia,大腦損害的定位診斷,額葉底部 （眶葉，orbital lobe） 人格及社會行為改變、 嗅覺缺失、 Foster-Kennedy綜合征 、中央前回 假性單癱,大腦損害的定位診斷,額上回 眼球側(cè)視中樞 注視麻痹或強(qiáng)制性注視 、額中回 書寫中樞（左側(cè)） 失寫 、額下回 Broca區(qū)（左側(cè)） 運(yùn)動性失語,大腦損害的定位診斷,四、顳葉病損的定位 、優(yōu)勢半球 感覺性失語（顳橫回）、 命名性失語 （42區(qū)或顳枕聯(lián)合區(qū)）、 傳導(dǎo)性失語（,大腦損害的定位診斷,精神癥狀 海馬結(jié)構(gòu) Korsakoff綜合征 廣泛受損 智能障礙、人格異常,大腦損

32、害的定位診斷,皮層聾 雙側(cè)廣泛性病變。 特征 聲音感覺性下降、 癥狀不穩(wěn)定。 、象限盲 對側(cè)同上1/4象限盲 （繞腦室顳角之視放射,大腦損害的定位診斷,顳葉癲癇 癲癇等位征、 精神運(yùn)動性癲癇 自動癥、 海馬發(fā)作 （溝回發(fā)作，嗅幻覺）、 眩暈性癲癇等,大腦損害的定位診斷,五、頂葉病損的定位 、感覺障礙 皮層覺障礙（假單肢樣） 觸覺失認(rèn)、對點(diǎn)單感、 實(shí)體感缺失等 、感覺性癲癇 如Jackson發(fā)作,大腦損害的定位診斷,旁中央小葉 排尿困難及下肢感覺異常 、Gerstmann綜合征 主側(cè)角回?fù)p害 失寫、失計算、手指失認(rèn) 及左右分辨不能 、失用癥 主側(cè)緣上回為運(yùn)用中樞,大腦損害的定位診斷,非主側(cè)損害

33、體象障礙 （自身認(rèn)識異常） 偏側(cè)忽略、幻多肢等。 結(jié)構(gòu)性失用 對空間關(guān)系的認(rèn)識障礙,大腦損害的定位診斷,象限盲 對側(cè)同下1/4 、營養(yǎng)性障礙 對側(cè)肌萎縮或偏側(cè)畏縮、 深反射低下,大腦損害的定位診斷,六、枕葉病變的定位 、偏盲、象限盲 、皮層盲 瞳孔正常， 有時否認(rèn)失明 （Anton綜合征,大腦損害的定位診斷,視幻覺 對側(cè)閃光性幻視（17區(qū)）、 復(fù)雜的幻視（18-19區(qū)） 、失讀 主側(cè)枕頂交界,大腦損害的定位診斷,七、邊緣系統(tǒng)病損的定位 精神、植物神經(jīng)功能、 嗅覺、 記憶及內(nèi)臟活動等異常,大腦損害的定位診斷,1、Bucy-Kluver綜合征 精神盲、貪食、 本能行為亢進(jìn)及溫順。 為雙側(cè)顳葉、 海

34、馬的廣泛病損,大腦損害的定位診斷,Korsakoff綜合征 海馬、乳頭體病損 、急性遺忘綜合征 雙側(cè)穹隆病損,大腦損害的定位診斷,八、半卵圓中心的定位 （放射冠病損） 因受損部位不同而出現(xiàn)感覺、 運(yùn)動、視覺或聽覺功能障礙。 、運(yùn)動障礙 單癱或偏癱、失語,大腦損害的定位診斷,感覺障礙 遠(yuǎn)端重，或呈單肢分布 、視覺異常 偏盲 、中樞性聽覺障礙 聽覺減退,大腦損害的定位診斷,九、基底節(jié)病損 、組成 大腦深部的一灰質(zhì)核團(tuán)， 包括紋狀體（殼核、蒼白球和尾狀 核）、 腳間核（黑質(zhì)、紅核、丘腦底核和 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)） 及屏狀核等,大腦損害的定位診斷,功能 參與對錐體系運(yùn)動功能的調(diào)節(jié) 是椎體外系的重要組成部分。 主

35、要調(diào)節(jié)肌張力， 維持和調(diào)整姿勢 以及進(jìn)行習(xí)慣性和節(jié)律性運(yùn)動,大腦損害的定位診斷,基本表現(xiàn) 基底節(jié)病損后 產(chǎn)生肌張力障礙和運(yùn)動障礙。 肌張力障礙 增高、降低 運(yùn)動障礙 減少、過多（不自主運(yùn)動,大腦損害的定位診斷,不自主運(yùn)動 清醒時出現(xiàn)、激動時增加， 安靜時減少、睡眠時消失。 節(jié)律性運(yùn)動震顫 非節(jié)律性運(yùn)動 舞蹈樣動作、手足徐動、 扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸等,大腦損害的定位診斷,臨床綜合征 （1）肌張力增高-運(yùn)動減少綜合征 包括肌強(qiáng)直（rigidity）、 主動運(yùn)動減少 （動作緩慢、表情呆板、 聯(lián)合運(yùn)動減少）等,大腦損害的定位診斷,部分患者同時有 不自主運(yùn)動（如震顫）。 蒼白球病變 （2）肌張力降低-運(yùn)

36、動過多綜合征 尾狀核和殼核病變,大腦損害的定位診斷,常見的不自主運(yùn)動 （）震顫 最常見。為節(jié)律性運(yùn)動。 常分為靜止性、姿勢性、 動作性和終末性震顫 （動作接近目標(biāo)時出現(xiàn)或明顯 如意向性震顫,大腦損害的定位診斷,生理性 一過性，疲勞、緊張誘發(fā) 中毒性 內(nèi)源性中毒（甲亢、尿毒癥）、 外源性中毒。 Parkinson性 靜止性，動作或某一姿勢性明顯,大腦損害的定位診斷,特發(fā)性 姿勢性或動作性，常為終末性， 影響上肢、頭部或聲帶。 酒精可抑制 小腦性 動作性、姿勢性和終末性， 常伴小腦體征,大腦損害的定位診斷,Wilson病性 肢體近端、姿勢性， 方式怪異， 上肢伸展時明顯， 有時呈拍翼樣,大腦損害的

37、定位診斷,舞蹈 肢體、軀干或口舌 突發(fā)性、不規(guī)則、 大幅度運(yùn)動。 在靜止時可出現(xiàn)， 運(yùn)動時明顯，入睡時消失。 （）肌張力異常,大腦損害的定位診斷,肌陣攣 起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 閃電樣、不自主的 肢體或身體某部的跳動。 可多灶性，或同步性， 或?yàn)閱我恍曰蛑貜?fù)性 （節(jié)律性或非節(jié)律性,大腦損害的定位診斷,可為自發(fā)性， 或刺激誘發(fā)（刺激敏感性）， 或運(yùn)動誘發(fā)（動作性,大腦損害的定位診斷,肌陣攣可能起源于 CNS任何部位（脊髓或皮層）。 肌陣攣性癲癇， 常伴有小腦損害或癡呆， 多呈進(jìn)行性。 軟腭陣攣，節(jié)律性， Mollaret三角病變,大腦損害的定位診斷,呃逆，為膈肌和聲帶陣攣。 多為周圍性刺激， 偶為

38、腦干病變 或代謝性疾病所致,大腦損害的定位診斷,手足徐動 紋狀體病變。 遲緩和蠕動樣的肢體運(yùn)動， 姿勢怪異，動作扭曲,大腦損害的定位診斷,投擲運(yùn)動 為一種較持續(xù)的粗大的 突發(fā)性的肢體或軀干的 劇烈運(yùn)動，常導(dǎo)致跌到。 多累及一側(cè)身體 （偏身投擲）。 可為嚴(yán)重舞蹈癥的表現(xiàn),大腦損害的定位診斷,抽搐（tics） 一種能被意識部分控制的 協(xié)調(diào)性異常運(yùn)動， 為一種不可控制的沖動 進(jìn)行某種突發(fā)性運(yùn)動。 用以至可短時抑制。 嚴(yán)重時意識控制能力喪失,大腦損害的定位診斷,抽搐可為單一的， 或復(fù)雜性的，或呈刻板發(fā)作。 多累及面部表現(xiàn)為眨眼、 做鬼臉等。 局部小的抽搐可能為“作態(tài)”， 但廣泛的抽搐為 Gilles

39、de la Tourette綜合征,大腦損害的定位診斷,撲翼樣震顫 代謝性腦病 （）痙攣（spasm） 是一個廣義名詞， 描述多種肌肉收縮。 可能為隨意的（如詐?。?或不自主性，或心因性,大腦損害的定位診斷,偏側(cè)面肌痙攣： 面部肌肉的陣發(fā)性、快速、 不規(guī)則陣攣樣顫搐， 常伴有聯(lián)帶運(yùn)動（synkinesis） 如閉眼時導(dǎo)致面肌的顫搐， 見于Bell麻痹,大腦損害的定位診斷,破傷風(fēng)痙攣： 在持續(xù)性肌肉收縮基礎(chǔ)上 出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣樣肌肉強(qiáng)直， 多以軀干為主,大腦損害的定位診斷,痛性痙攣（cramps） 即肌肉的痙攣伴疼痛。 多與疲勞 和電解質(zhì)紊亂有關(guān)。 偶見于粘液水腫,大腦損害的定位診斷,肌肉的自發(fā)

40、活動 （）肌束震顫 運(yùn)動單位發(fā)放 所致靜止肌肉的顫搐。 可被觀察、觸摸 或用聽診器聽到。 見于慢性神經(jīng)元損害,大腦損害的定位診斷,良性肌束震顫 沒有其他神經(jīng)肌病體征的 肌束震顫， 多為粗大的,大腦損害的定位診斷,肌纖維顫搐（myokymia） 為一或幾個運(yùn)動單位肌肉的 自發(fā)性快速強(qiáng)直性收縮， 常引起肌腹的凹陷、 或起伏波動感， 比肌束震顫緩慢而持續(xù)。 多為良性病變 如神經(jīng)根或叢的刺激等,大腦損害的定位診斷,面肌肌纖維顫搐： 為面肌痙攣的少見類型。 多局限于眼瞼。 更廣泛的癥狀可能由MS等引起。 （）肌纖維震顫 肌電圖術(shù)語,大腦損害的定位診斷,十、胼胝體病損 1、 廣泛性病變 Machiafav

41、a-Biganemi病， 酒精性，精神癥狀、 人格改變、智能障礙等。 2.、局部病變 各種肢體失用癥,大腦損害的定位診斷,十一、雙側(cè)大腦半球廣泛損害 、意識障礙（急性損害） 、癡呆（慢性損害） 、其他特殊綜合征 某種局部性高級功能障礙為主， 如記憶、人格、思維、 情感障礙等,腦脊液循環(huán)障礙,一、腦積水和低顱壓 二、腦積水的解剖分類 、阻塞性腦積水 第4腦室以上部位阻塞 導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張， 顱內(nèi)壓增高,腦脊液循環(huán)障礙,交通性腦積水 機(jī)制為腦池循環(huán)阻塞、 腦脊液吸收障礙、 腦脊液分泌增高 （脈絡(luò)叢的炎癥刺激） 或靜脈回流受阻 （如慢性右心功能不全,腦脊液循環(huán)障礙,表現(xiàn)為腦室、腦池擴(kuò)張， 腦實(shí)質(zhì)水腫

42、,腦脊液循環(huán)障礙,三、腦積水的一般表現(xiàn) 、顱內(nèi)壓增高 、急性腦積水 意識障礙、呼吸改變、 腦膜刺激征等,腦脊液循環(huán)障礙,慢性腦積水 智能障礙、步態(tài)異常、 排尿障礙、雙側(cè)錐體束征、 慢性腦疝表現(xiàn)等。 、局灶性體征 如Parinaud綜合征、 小腦中線綜合征等,腦脊液循環(huán)障礙,四、常見的病變部位和病因 、側(cè)腦室擴(kuò)張 室間孔閉鎖、腫瘤、出血等。 急性顱高壓,腦脊液循環(huán)障礙,中腦導(dǎo)水管阻塞 阻塞以上部位擴(kuò)張、 Parinaud綜合征、 中腦綜合征、意識障礙、 急性顱高壓等。 多為丘腦或松果體腫瘤、 腦膜炎、出血 或?qū)芟忍扉]鎖所致,腦脊液循環(huán)障礙,第4腦室阻塞 見于小腦腫瘤、 腦膜炎或出血等。 Da

43、ny-Walker綜合征。 、腦脊液吸收障礙 腦膜炎或SAH后,腦脊液循環(huán)障礙,正常顱壓腦積水 慢性腦脊液吸收障礙 或循環(huán)阻塞， 導(dǎo)致腦積水、腦實(shí)質(zhì)萎縮， 但CSF壓力正常,腦脊液循環(huán)障礙,特征為進(jìn)行性智能障礙、 雙側(cè)輕度錐體束征（步態(tài)障礙） 及強(qiáng)迫性尿失禁等。 可手術(shù)分流,腦脊髓膜病變,一、表現(xiàn) 、癥狀 頭痛（持續(xù)、劇烈）、 全身疼痛、畏光、流淚、 激惹、感覺過敏等。 、體征 腦膜刺激征,腦脊髓膜病變,二、病因 、炎癥 、血液 、化學(xué)性,腦脊髓膜病變,腫瘤性 （白血病、 其他惡性腫瘤如肺癌） 、多系統(tǒng)疾病 如結(jié)節(jié)病、SLE、Lyme病等,腦脊髓膜病變,三、鑒別 、脊椎病變 、局部軟組織病變

44、如外傷、炎癥等 、肌張力增高 如Parkisonism等,腦脊髓膜病變,破傷風(fēng) 、慢性枕骨大孔疝 、枕骨大孔區(qū)綜合征 先天畸形、腫瘤等 、急性顱內(nèi)高壓,血管性病變的定位,一、動脈系統(tǒng) 二、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng) （一）靜脈系統(tǒng)回流 淺靜脈、深靜脈 顱內(nèi)靜脈竇 頸靜脈心臟,血管性病變的定位,二）回流障礙的共同表現(xiàn) 、顱高壓綜合征 為主要表現(xiàn)， 有時可能為唯一表現(xiàn)。 為淤血、水腫所致,血管性病變的定位,局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn) 上矢狀竇 雙下肢的感覺運(yùn)動性障礙 及二便障礙； 海綿竇 顱神經(jīng)損害等,血管性病變的定位,基礎(chǔ)疾病的證據(jù) 如感染、脫水、 使用避孕藥、 或病灶性疾病,血管性病變的定位,三）常見的靜脈竇疾

45、病 、海綿竇血栓形成 往往為化膿性或細(xì)菌性 、上矢狀竇血栓形成 多為非感染性,血管性病變的定位,乙狀竇血栓形成 多為耳源性感染。 常缺乏特征性體征， 僅表現(xiàn)為顱高壓綜合征,頭暈,一、基本概念 、頭暈 廣義普通名詞， 患者與周圍環(huán)境關(guān)系的感覺異常。 包括不穩(wěn)感、頭昏目眩、 頭重腳輕、自身旋轉(zhuǎn)感、 外周物體旋轉(zhuǎn)感 及快昏到的感覺等,頭暈,頭昏（light-headedness） 主要特征為 頭昏目?；蚩煲璧?。 在一定程度上與昏到意義相同。 往往是平衡系統(tǒng)以外的器官 或系統(tǒng)的功能障礙所致， 如心血管疾病等,頭暈,眩暈 是外周物體旋轉(zhuǎn)（客觀眩暈） 或自身在空間旋轉(zhuǎn) （主觀眩暈）的錯覺， 常伴有傾倒

46、或平衡障礙和眼球震顫， 組成前庭病變?nèi)?lián)征。 嚴(yán)重眩暈還伴有植物性癥狀,頭暈,生理性眩暈 見于正常人，當(dāng) 外界刺激導(dǎo)致前庭、視覺 和軀體感覺系統(tǒng)不協(xié)調(diào)時 會出現(xiàn)生理性眩暈,頭暈,病理性眩暈 指前庭系統(tǒng)（從內(nèi)耳到大腦、 小腦的聯(lián)系）病變所致的 前庭功能障礙。 有時是視覺性眩暈， 如突發(fā)眼外肌麻痹等,頭暈,振動幻覺（oscillopsia） 是外周靜止物體左右移動 或上下晃動的錯覺,頭暈,二、病史采集 不少患者的頭暈為發(fā)作性， 當(dāng)醫(yī)師檢查患者時 常不能發(fā)現(xiàn)體征。 故病史成為區(qū)別頭暈性質(zhì) 和病因診斷非常重要的線索,頭暈,從病史中應(yīng)注意區(qū)分 眩暈（空間運(yùn)動的錯覺）、 頭昏（頭重腳輕）、 軀體平衡不穩(wěn)

47、或心因性癥狀,頭暈,確定伴發(fā)癥狀， 包括神經(jīng)科、耳科、 心臟或心因性癥狀,頭暈,加重或?qū)е掳Y狀產(chǎn)生的因素： 體位的變化、外傷、 應(yīng)激或使用藥物等。 病史中注意區(qū)別 位置性眩暈和變位性眩暈， 后者是所有患者的共性,頭暈,詢問使加重癥狀的疾病情況： 系統(tǒng)性病毒性感染、 心臟疾病、糖尿病、 血液病或腦血管疾病等。 、詢問發(fā)作間歇期 有無異常感覺等,頭暈,激發(fā)試驗(yàn) 過度換氣2-3分鐘 可引起頭重腳輕或暈厥， 患者還出現(xiàn)口干、 胸部緊縮感、 肢體麻木或痙攣等。 提示焦慮或心因性頭昏,頭暈,檢還包括完整的神經(jīng)系統(tǒng)、 頭頸部和心血管檢查,頭暈,三、前庭病變的解剖定位 真正的眩暈（運(yùn)動性錯覺） 是有前庭系統(tǒng)功

48、能障礙所致,頭暈,周圍性眩暈 前庭周圍器官病變所致的 眩暈癥狀較重， 多伴有聽力障礙及耳鳴， 常引起惡心、嘔吐或冷汗等,頭暈,眼球震顫多為水平性 或水平-旋轉(zhuǎn)性， 固視可抑制。 中樞性代償， 發(fā)作常持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天,頭暈,中樞性眩暈 前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核 及其傳導(dǎo)通路的病變 所致眩暈通常較輕， 旋轉(zhuǎn)的程度往往不十分劇烈， 植物性神經(jīng)癥狀也較輕， 多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 如共濟(jì)失調(diào)等,頭暈,眼球震顫通常為 垂直性或旋轉(zhuǎn)性， 且不能被固視抑制， 即使眩暈很輕微或缺乏眩暈， 眼球震顫可能為 持續(xù)而突出的特征,頭暈,四、如何診斷頭暈患者 頭暈是病因、發(fā)病機(jī)制 極為繁雜的癥狀。 在明確頭暈的

49、性質(zhì)、歸類 和主要的伴發(fā)表現(xiàn)以后， 需探討頭暈的病因 及發(fā)生機(jī)制,頭暈,當(dāng)眩暈伴有 神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征時， 應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影象學(xué)檢查。 、不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的 眩暈患者需進(jìn)行 聽力檢查和眼震電圖， 確定病變 在迷路或第八對顱神經(jīng),頭暈,伴過度換氣 或急性焦慮的患者， 如體格檢查 沒有發(fā)現(xiàn)有意義的體征， 可能不必要 進(jìn)行復(fù)雜的輔助檢查,頭暈,對于發(fā)作性 頭昏目?；驎炟实幕颊?應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的心臟檢查 包括Holter監(jiān)測 或心臟超聲檢查等,頭暈,敘述走路不穩(wěn) 或平衡障礙的患者， 如體格檢查沒有發(fā)現(xiàn) 局灶性神經(jīng)功能障礙體征， 需檢查眼震電圖 明確有無雙側(cè)前庭功能喪失,頭暈,包括心電圖、血細(xì)胞記數(shù)、

50、ESR、血電解質(zhì) 或生物化學(xué)分析,頭暈,五、頭暈的病因?qū)W 許多疾病可導(dǎo)致頭暈， 按臨床思維習(xí)慣分類如下,頭暈,周圍性眩暈 包括良性位置性眩暈、 前庭外傷、Meniere病、 藥物中毒、前庭神經(jīng)元炎 及暈動病等,頭暈,中樞性眩暈 包括腦血管疾病、 橋小腦角腫瘤、后顱窩腫瘤、 多發(fā)性硬化、癲癇、腦外傷 和基底動脈性偏頭痛等,頭暈,系統(tǒng)性疾病 包括心血管系統(tǒng)疾病、 迷走血管反射、貧血、 低血糖、內(nèi)分泌疾病、 視覺障礙或過敏等。 、心因性疾病 如過度換氣綜合征 及精神疾病等,頭暈,六、頭暈的常見原因和臨床特征 、生理性眩暈 包括一些常見的疾病如暈動病 及高空性眩暈（恐高癥）等。 基本特征為眩暈通常較輕

51、 而植物神經(jīng)癥狀突出。 恐高癥患者往往有急性焦慮 和驚恐發(fā)作,頭暈,良性位置性眩暈（BPV） 最常見的病理性眩暈。 為發(fā)作性短時性眩暈， 每次發(fā)作持續(xù)不到1分鐘。 發(fā)作與體位改變有關(guān)。 可由頭外傷、 病毒性前庭神經(jīng)元炎 或血管病變引起,頭暈,大部分典型BPV為孤立性癥狀， 多發(fā)生在老年人， 往往在起病后6個月內(nèi)自行緩解， Hallpike 手法誘發(fā)的 發(fā)作性位置性眼震 和眩暈的易疲勞性 具有診斷性意義,頭暈,如果非常典型， 則可不必進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查。 但不典型時 則需考慮到后顱窩的腫瘤 或血管病,頭暈,急性周圍性前庭神經(jīng)病 年輕人較常見。 表現(xiàn)為急性發(fā)病的眩暈、 惡心、嘔吐， 不伴有聽力或神

52、經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 疾病持續(xù)數(shù)天后逐漸好轉(zhuǎn),頭暈,病前有上呼吸道感染病史。 部分患者的眩暈有復(fù)發(fā)傾向,頭暈,Meniere 綜合征 首發(fā)于老年人者少。 其主要特征為波動性聽力喪失、 耳鳴、嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性眩暈、 耳部飽滿感或壓力感， 常伴有眼球震顫,頭暈,發(fā)作持續(xù)數(shù)小時或幾天， 間歇期基本正常。 最后耳聾會變?yōu)槌掷m(xù) 并伴有復(fù)聽和重音復(fù)聰,頭暈,腦供血不足 椎基底動脈供血不足 是老人眩暈的常見因素。 特點(diǎn)為發(fā)生突然， 持續(xù)幾分鐘， 常有惡心、嘔吐,頭暈,其他癥狀包括 椎基底動脈供血區(qū) 神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能障礙。 有時眩暈可能為唯一癥狀， 但長期孤立的眩暈發(fā)作 可能提示其他疾病,頭暈,椎基底動脈供血不足 常由鎖骨

53、下動脈、椎動脈 或基底動脈的動脈硬化所致， 但有時也可能由 體位性低血壓、 Adams-Stokes綜合征 或頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈所致,頭暈,腦梗塞或小腦出血 （）迷路卒中 常表現(xiàn)為暴發(fā)性的 單側(cè)聽力喪失、耳鳴和眩暈， 伴惡心、嘔吐及不穩(wěn)感。 多不伴有腦干或小腦受損的表現(xiàn),頭暈,小腦或腦干梗塞 （）小腦出血 眩暈通常很嚴(yán)重， 伴惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)， 可能沒有腦干受損的表現(xiàn) 和頭痛而誤診,頭暈,外傷后眩暈 頭部外傷后常引起眩暈、 聽力喪失和耳鳴。 迷路震蕩、顳骨骨折 、 良性位置性眩暈、 圓孔和卵圓孔瘺管 及腦震蕩后綜合征為常見機(jī)制,頭暈,橋小腦角腫瘤 生長緩慢腫瘤 破壞前庭神經(jīng)后 因有足夠

54、的時間產(chǎn)生代償， 常引起不穩(wěn)感或平衡障礙 及進(jìn)行性單側(cè)聽力減退， 很少會出現(xiàn)急性眩暈,頭暈,過度換氣綜合征 10、周圍性眩暈的其他病因 （）慢性細(xì)菌性耳乳突炎 （）耳硬化 聽力檢查為典型的傳導(dǎo)性 和神經(jīng)性混合性耳聾,頭暈,藥物 氨基甙類抗生素、 奎尼丁、水楊酸、 消炎痛、卡馬西平、 心得安、左旋多巴 及咖啡因等,頭暈,11、中樞性眩暈的其他病因 （）多發(fā)性硬化 （）Ramsay-Hunt 綜合征 （）Brun綜合征,頭暈,肉芽種性腦膜炎、 癌性腦膜炎或脈管炎， 可累及第8對顱神經(jīng) 出現(xiàn)眩暈。 腦脊液檢查可明確診斷,頭暈,顳葉癲癇 眩暈偶可作為 顳葉癲癇的先兆， 極少病例可能為 顳葉癲癇的唯一癥

55、狀,頭痛,一、頭痛的問診 、部位 最有價值。 顱外結(jié)構(gòu)所致的頭痛定位 非常精確 血管性：顳部,頭痛,副鼻竇、牙、眼或上頸椎： 范圍較大，但總是比較固定 后顱窩：后枕部 頸神經(jīng)：后枕部 鞍區(qū)：前額部 幕上病變：同側(cè)前額部,頭痛,小腦幕：前額部 膜刺激性（出血或感染）： 劇烈的泛化深部頭痛， 以后枕部、頸部和前額部為主,頭痛,腰穿后頭痛： 后枕部、前額部，體位性 發(fā)熱性頭痛（血管性）： 前額部、顳部為主，搏動性,頭痛,性質(zhì) 頓痛、深部難以忍受的疼痛： 顱內(nèi) 淺表皮膚的燒灼性疼痛： 皮膚或淺表神經(jīng)痛 緊縮感、壓迫感：焦慮或抑郁 顳部或前額部搏動性： 血管擴(kuò)張性,頭痛,強(qiáng)度 工作或生活能力喪失 或受影

56、響的程度是最好的指標(biāo)。 通常最劇烈的頭痛是SAH。 熟睡中痛醒或使患者不能入睡 可能是器質(zhì)性疼痛,頭痛,時間-強(qiáng)度曲線 最有診斷價值。 單次嚴(yán)重、持續(xù)數(shù)天以上： SAH，腦膜炎 單次、單純、持續(xù)數(shù)秒的 頭頂部疼痛： 功能性，常見,頭痛,偏頭痛： 發(fā)作性，持續(xù)數(shù)小時或1-3天。 每周多不超過1次。 偏頭痛+緊張性頭痛： 每周數(shù)次，或持續(xù)性+發(fā)作性加重 緊張性頭痛： 持續(xù)數(shù)月或數(shù)年以上， 可變性，非進(jìn)展性,頭痛,叢集性頭痛： 入睡2-3小時后發(fā)作， 每天發(fā)作，持續(xù)1-2月， 發(fā)作迅速達(dá)高峰，1小時內(nèi)消失。 顱內(nèi)腫瘤： 早期無規(guī)律， 以后發(fā)作頻度和程度進(jìn)行性加重,頭痛,經(jīng)前期頭痛： 偏頭痛，緊張性頭

57、痛，經(jīng)前綜合征 頸椎關(guān)節(jié)?。?間歇性，活動后減輕 高血壓頭痛： 少見，多在早上出現(xiàn),頭痛,鼻源性頭痛： 在早上醒來或中午出現(xiàn)， 彎腰或搖頭時加重 眼源性緊張性頭痛： 較長時間用眼后出現(xiàn),頭痛,影響因素 體位改變、用力、咳嗽 會影響頭痛。 勞力性頭痛通常為良性。 、伴發(fā)表現(xiàn) 具有重要診斷意義。 注意詢問視力、發(fā)熱、 嘔吐、頭暈或肢體麻木等,頭痛,二、頭痛的分類和特征 （一）血管性頭痛 血管擴(kuò)張、搏動性跳痛。 顳部為主。 發(fā)作性或一過性,頭痛,偏頭痛 50歲以后首次發(fā)作不考慮， 少于每周1次 經(jīng)典型：先兆+頭痛 普通型：發(fā)作性頭痛， 家族史，誘因， 嚴(yán)重，雙側(cè),頭痛,叢集性頭痛 一側(cè)眼眶部為主，

58、伴植物性癥狀。 每日刻板發(fā)作，持續(xù)1小時， 鬧鐘樣發(fā)作，青年男性， 持續(xù)6-8周。 、藥物性血管性,頭痛,酒精性 、高血壓性 枕部或顳部搏動樣頭痛。 嗜鉻細(xì)胞瘤 、發(fā)熱性 、用力性 、動脈瘤或血管瘤 ？ 多沒有癥狀,頭痛,高潮期頭痛 一種發(fā)作性的劇烈全頭痛， 持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。 男女均發(fā)病，良性。 與SAH鑒別,頭痛,10、顳動脈炎 60歲，一側(cè)顳部劇烈疼痛， 局部觸痛， 血管增粗、迂曲及壓痛， 發(fā)熱，ESR增快,頭痛,11、紅斑性頭痛 類似于紅斑性肢痛。 為全頭的波動性嚴(yán)重頭痛， 可伴有面部、肢端的紅斑、 腫脹,頭痛,二）肌肉收縮性頭痛 頭頸部肌肉、骨質(zhì) 或其他組織的損傷、炎癥 所致的肌肉

59、收縮、 痙攣性疼痛,頭痛,抑郁癥 波動、持續(xù)，與情緒有關(guān)。 抑郁心境。 、顳頜關(guān)節(jié)紊亂(Costen綜合征) 顳頜關(guān)節(jié)壓痛， 疼痛與咀嚼有關(guān)。 、牽涉痛 病灶性疾病+肌肉疼痛,頭痛,緊張性頭痛 長期、波動、 可變+束帶感或壓迫感 、非典型面痛 面部疼痛、過敏 或緊縮感+心境抑郁,頭痛,三）牽拉-炎癥性頭痛 腦膜受刺激、顱內(nèi)壓增高、 或顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變 所致血管、硬腦膜 或腦底的顱神經(jīng)扭曲、 移位或受牽拉時引起疼痛,頭痛,顱內(nèi)壓改變 高壓：噴射性嘔吐+眼底水腫 +脫水劑有效 低壓：后枕部疼痛+體位影響 、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性疾病 血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫 定位不明確的隱痛、 脹痛+進(jìn)行性加重+定位體征,頭痛

60、,腦膜病變 頭痛、全身疼痛、過敏、 畏光、腦膜刺激征 、垂體瘤頭痛 鞍區(qū)腦膜刺激性， 為前額深部持續(xù)性疼痛,頭痛,四）顱外結(jié)構(gòu)性疾病 、副鼻竇 局部疼痛+時間性特點(diǎn) +局部叩痛 、牙源性 顳部或面部疼痛+牙病,頭痛,眼源性 青光眼，曲光不正 、頸椎關(guān)節(jié) 枕神經(jīng)痛，血管性頭痛， 植物神經(jīng)性頭痛 、耳源性,頭痛,五）顱神經(jīng)痛 、三叉神經(jīng)痛 癥狀性： 持續(xù)性+三叉神經(jīng)刺激 或破壞性表現(xiàn)， 可夜間發(fā)作或持續(xù) 、面神經(jīng)痛 Hunt-Ramsy綜合征,頭痛,舌咽神經(jīng)痛 一側(cè)咽部的發(fā)作性 刀割樣疼痛 、枕神經(jīng)痛 陣發(fā)性閃電樣， 或?yàn)槌掷m(xù)性隱痛或劇痛,頭痛,三、頭痛患者的分析處理 、首次發(fā)作頭痛的患者， 盡量