內(nèi)科護(hù)理學(xué)課-肝硬化【優(yōu)質(zhì)材料】

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理,第六節(jié) 肝硬化病人護(hù)理,1,專業(yè)資料,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識,肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐 肝臟的主要功能： 物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌膽汁： 門靜脈和肝動脈雙重供血 門V提供營養(yǎng) 肝A提供氧氣,2,專業(yè)資料,肝門靜脈系統(tǒng),3,專業(yè)資料,一、疾病概要,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)

2、感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥,4,專業(yè)資料,一）病因和發(fā)病機(jī)制,1、病毒性肝炎 我國肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。 （肝炎后肝硬化） 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化,5,專業(yè)資料,2、血吸蟲病 反復(fù)或長期感染血吸蟲的病人，由于蟲卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)的刺激，引起匯管區(qū)結(jié)締組織增生所致，故臨床稱為血吸蟲性肝硬化。 3、酒精中毒 長期大量飲酒（

3、每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害干細(xì)胞，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為酒精性肝硬化,6,專業(yè)資料,4、藥物及化學(xué)毒物,長期接觸Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化,7,專業(yè)資料,5、 膽汁瘀積持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞時(shí)，由于高濃度的膽紅素和膽汁酸對肝細(xì)胞的化學(xué)損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化,8,專業(yè)資料,瘀血性（心源性）肝硬化,慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞,肝細(xì)胞長期瘀血缺氧 壞死和結(jié)締組織增生,6、循環(huán)障礙,9,專業(yè)資料,7、代謝障礙、營養(yǎng)失調(diào)等由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝

4、，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積,10,專業(yè)資料,發(fā)病機(jī)制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,11,專業(yè)資料,二）病理,大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。 組織學(xué)： 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度變性甚至壞死,12,專業(yè)資料,13,專業(yè)資料,14,專業(yè)資料,三）臨床表現(xiàn),一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上，甚至10年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6

5、月發(fā)展為肝硬化。臨床上根據(jù)肝功能的代償狀況將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。期 肝功失代償期肝功代償期 肝功失代償期,15,專業(yè)資料,1、代償期： 癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。 病人多消瘦，肝臟可輕度腫大，質(zhì)地中等硬度，伴輕壓痛。 肝功能正?；蜉p度異常,16,專業(yè)資料,2、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓所致的癥狀體征。 （1）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1）全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

6、 。 2） 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐。 原因： 門V高壓胃腸道瘀血水腫，消化吸收障和腸道菌群失調(diào),17,專業(yè)資料,3）出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。 營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進(jìn)等因素可引起不同程度的貧血,18,專業(yè)資料,4）內(nèi)分泌失調(diào)： 由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。 部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸

7、部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫,19,專業(yè)資料,男性乳房發(fā)育 肝掌(liver palms,臨床表現(xiàn) Clinical presentation,20,專業(yè)資料,2）門靜脈高壓 門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)建立開放、腹水。 其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義,21,專業(yè)資料,1）脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴

8、有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn),22,專業(yè)資料,2）側(cè)枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高200mmH2O時(shí)，來自消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立. 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,23,專業(yè)資料,1門V胃冠狀V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。 2 門V 附臍V 臍周V 叢 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁淺V腹壁下V下腔V 3 門V 腸系膜下V 直腸上V 直腸V叢 直腸中下V 下腔V,門-體側(cè)支循環(huán)建立,24,專業(yè)資料,門靜脈側(cè)支循環(huán),腹壁靜脈

9、曲張,食管、胃底V曲張,痔靜脈曲張,25,專業(yè)資料,26,專業(yè)資料,3）腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)，失代償期患75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水。 腹水形成機(jī)制： 門V壓力增高、腹腔毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回流減少 而漏入腹腔。低蛋白血癥30g/L ，膠體滲透壓血管內(nèi)液外滲。肝靜脈回流受阻，淋巴液形成增加，超過胸導(dǎo)管引流的能力而滲入腹腔。繼發(fā)性醛固酮增加，抗利尿激素增加，引起鈉水潴留。有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少,27,專業(yè)資料,腹 水 病 人,28,專業(yè)資料,3）肝臟情況： 早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。 晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)

10、狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛,29,專業(yè)資料,3、并發(fā)癥 （1）上消化道出血： 最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍,30,專業(yè)資料,2）感染 (Infection) 原因：由于低蛋白血癥和WBC減少等原因，導(dǎo)致抵抗力低。加之門靜脈側(cè)枝循環(huán)的開放 ，增加了細(xì)菌感染的機(jī)會。 易合并的感染： 細(xì)菌感染-肺炎、膽道感染、大腸桿菌性敗血癥、 自發(fā)性腹膜炎,31,專業(yè)資料,自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重

11、者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（,32,專業(yè)資料,3）肝性腦病 (Hepatic encephalopathy) 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因。 （4）發(fā)性肝癌（Primary carcinoma of the liver)若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌,33,專業(yè)資料,5）肝腎綜合癥(Hepatorenal syndrome) 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血流量減少等因素，出現(xiàn)功能性腎衰竭。 特征：自發(fā)性少尿或

12、無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要器質(zhì)性改變，稱為功能性腎衰竭,34,專業(yè)資料,6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 1）低鈉血癥： 攝入不足， 長期利尿，大量放腹水 ，抗利尿激素增高。 2）低鉀低氯血癥與堿中毒： -攝入不足 -嘔吐、腹瀉 -長期利尿、高滲葡萄糖 -醛固醇繼發(fā)增多,35,專業(yè)資料,4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （1）血常規(guī) 失代償期：貧血，脾亢時(shí):白細(xì)胞下降 血小板下降。 （2）尿常規(guī) 失代償期： 尿膽紅素（）尿膽原，有時(shí)可見到蛋白、管型、RBC,36,專業(yè)資料,3）肝功能檢查 代償期：正?；蜉p度異常 失代償期：轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降

13、低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長,37,專業(yè)資料,4）影像學(xué)檢查1）食道鋇透 食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損 胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損 2）CT或MRI 早期肝大; 晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水 3）超聲：門V13mm 脾V8mm,38,專業(yè)資料,5）內(nèi)鏡檢查 1） 靜脈曲張程度 2） 門脈高壓性胃病,39,專業(yè)資料,四）治療要點(diǎn),無特效治療，采用綜合治療措施。 關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥,40,專業(yè)資料,1、腹腔積液的治療 （1）限制水、鈉的攝入 約15%患者通過

14、鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (氯化鈉1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi),41,專業(yè)資料,2）增加水、鈉排出 利尿劑： 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用； 導(dǎo)瀉：口服甘露醇導(dǎo)瀉； 腹腔穿刺放腹水：腹水壓迫癥狀明顯時(shí)，可穿刺放腹水減輕壓迫癥狀,42,專業(yè)資料,3）提高血漿膠體滲透壓：單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。應(yīng)同時(shí)輸注白蛋白、血漿或新鮮血液有利于促進(jìn)腹水消退；

15、（4）腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 濃縮處理 (500ml)回輸 并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,43,專業(yè)資料,6）腹腔-頸靜脈引流：是將腹腔積液引入上腔靜脈。并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)TIPS,44,專業(yè)資料,2、手術(shù)治療： 通過各種分流、斷流和脾切除術(shù)等，降低門靜脈壓力、消除脾功能亢進(jìn)。 肝移植,45,專業(yè)資料,護(hù)理,46,專業(yè)資料,一）護(hù)理評估,詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。 有無輸血史。 是否長期大量飲酒、長期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長期服用對肝臟

16、有損害的藥物。 有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病 。 有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復(fù)感染血吸蟲等病史,47,專業(yè)資料,身體狀況 1、代償期 2、失代償期主要表現(xiàn) 3、肝臟體征 4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 5、心理-社會狀況,48,專業(yè)資料,二）護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào) 2、體液過多 3、皮膚完整性受損 4、潛在并發(fā)癥,49,專業(yè)資料,三）護(hù)理目標(biāo),能說出營養(yǎng)不良原因，遵循飲食計(jì)劃，營養(yǎng)改善。 腹水和水腫減輕。 能遵循休息和活動計(jì)劃，活動耐力和生活自理能力增強(qiáng)。 無皮膚破損或感染。 不發(fā)生并發(fā)癥,50,專業(yè)資料,四）護(hù)理措施,1休息與活動 休

17、息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動。 代償期病人宜適當(dāng)減少活動量，可參加輕體力工作。 失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度,51,專業(yè)資料,2、飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。 限制水鈉的攝入：腹水者，氯化鈉每日限定1.22.0g，限水每日1000ml左右,5

18、2,專業(yè)資料,3、病情觀察 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。 密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理,53,專業(yè)資料,4、用藥護(hù)理 主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜,54,專業(yè)資料,5、對癥護(hù)理 （1）食道、胃底靜脈曲張的護(hù)理：嚴(yán)格避免粗糙食物，藥

19、片碾碎服。 （2）腹水護(hù)理： 體位大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動，減輕呼吸困難和心悸； 同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等,55,專業(yè)資料,限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg（氯化鈉1.22.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn),56,專業(yè)資料,遵醫(yī)囑使用利尿劑： 配合放腹水： （3）皮膚護(hù)理： 黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染,57,專業(yè)資料,6、心理護(hù)理 加強(qiáng)溝通，鼓勵說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。 介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。 指導(dǎo)病人家屬在情