蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)障礙

1、蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)障礙 衢州市人民醫(yī)院 周曉兵,一、概念與現(xiàn)狀,營養(yǎng)不良概念,長期來人們往往只把營養(yǎng)缺乏看作營養(yǎng)不良。 現(xiàn)認(rèn)為由于營養(yǎng)失衡或營養(yǎng)過度產(chǎn)生的肥胖亦屬營養(yǎng)不良。 世界衛(wèi)生組織已明確肥胖是一種疾病。 營養(yǎng) 不 良（Malnutrition）： 營養(yǎng)缺乏（Undernutrition）：熱能、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素缺乏。 營養(yǎng)失衡（Overnutrition）：肥胖,肥胖（Obesity）：1995年全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查：10年間718歲男生超重從2.75%上升到8.65%，女生從3.28%上升到7.18%，13歲時達(dá)16.2%。913歲是兒童及青少年超重和肥胖發(fā)生的高峰期。肥胖的兒童有40

2、%成年 后肥胖，而1520%肥胖成年的兒童時期是超重或肥胖的,蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（Protein-Energy Malnutrition)是世界上兒童最常見的營養(yǎng)缺乏性疾病之一。多見于3歲以下嬰幼兒。臨床上以能量缺乏為主兼有蛋白質(zhì)缺乏者，多表現(xiàn)為消瘦型，以蛋白質(zhì)缺乏而能量的攝入接近正常者，主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良性水腫（浮腫型,兒童營養(yǎng)不良不僅影響了兒童體質(zhì)，而且影響其生存年齡和生存質(zhì)量，同時也影響了認(rèn)知能力和智力發(fā)育，特別是2歲以下兒童,全球兒童營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,全球5歲以下兒童有1.68億患熱能-蛋白質(zhì)缺乏，占此年齡組兒童的27%，而亞洲（主要在南亞）就占70,1995年發(fā)展中國家5歲以下兒童死

3、亡（1160萬）構(gòu)成,瘧疾5% 麻疹7% 其它 32% 營養(yǎng)不良 54% 腹瀉19% 圍產(chǎn)18% 急性呼吸道感染19,中國兒童營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀 從整體上講，以往長期困擾我們的熱能和蛋白質(zhì)缺乏問題已基本解決。中國兒童營養(yǎng)缺乏的主要問題是微量營養(yǎng)素（微量元素和維生素）缺乏。國際上把微量營養(yǎng)素缺乏稱為潛在饑餓（Hidden Hunger）以提示其嚴(yán)重性,表1 1998年85個貧困縣5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（%） 男 性 女 性 合 計 類型 中重度 重 度 中重度 重 度 中重度 重 度 調(diào)查數(shù)人數(shù) 患病率 人數(shù) 患病率 調(diào)查數(shù)人數(shù) 患病率 人數(shù) 患病率 調(diào)查數(shù) 人數(shù) 患病率 人數(shù) 患病率 體重低1

4、3257 3882 28.2 1073 8.0 11302 3095 27.4 820 7.3 24777 6977 28.2 1893 7.6 發(fā)育遲緩13060 6158 47.2 3065 23.5 10982 5024 45.7 2446 22.3 24042 11182 46.5 5511 22.9 消 瘦 13118 957 7.3 240 1.8 11038 785 7.1 238 2.2 24269 1742 7.2 591 2.4 我國兒童PEM的發(fā)生率低于東南亞一些國家，但在個別地區(qū)仍在25%以上,浙江省兒童營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,根據(jù)1995年的調(diào)查，本省04歲兒童輕度營養(yǎng)不良發(fā)

5、生率為5.52%，中度為4.83%，重度為0.69,能量供給與需求,蛋白質(zhì)、脂肪、糖 ： 每克分別供能4 、9、4kcal 能量需求 ： 基礎(chǔ)代謝 、生長發(fā)育 、食物特殊動力作用 、活動所需 、排泄損失,基礎(chǔ)代謝能耗,基礎(chǔ)代謝率高，較成人高10-15%，占總能量50-60% 兒童腦、肝需要所占比重大，成人以肌肉為主（8 vs 30%) 嬰兒 50-60kcal/kg/d 學(xué)齡期 45kcal/kg/d 12-13歲 25-30kcal/kg/d 成人 20-25kcal/kg/d,食物特殊動力作用產(chǎn)熱specific dynamic action SDA,嬰兒占7-8%，兒童5% 蛋白增加基礎(chǔ)

6、代謝30% 脂肪4% 糖6,活動所需能量,與活動量、時間、類別有關(guān) 嬰兒：15-20kcal/kg 12-13歲：30kcal/kg,排泄損失能量,食物不完全消化所致，約占進(jìn)食的10% 嬰兒不超過10,五項之和為總能量需求,嬰兒：110kcal/kg/d 3Y：100kcal/kg/d 以后每3歲減少10kcal/kg/d 15Y與成人相同：50-60kcal/kg/d,營養(yǎng)要素,蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 維生素 礦物質(zhì) 水 食物纖維,二、病因,一）長期攝入不足所致 常見于母乳不足而未及時添加輔食的小兒。或長期以淀粉喂養(yǎng)的兒童（如米糊、荷花糕等）蛋白質(zhì)供給不足所致。 （二）消化吸收障礙 常由于

7、消化系統(tǒng)疾患所致（如唇、腭裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、過敏性腸炎、乳糖不耐受癥等）?？捎绊憙和癄I養(yǎng)素的吸收,三）營養(yǎng)需要量增多 見于生長發(fā)育迅速而未及時給予補充的兒童。常因需要量大而造成相對缺乏。 （四）消耗過多 糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病等均可導(dǎo)致營養(yǎng)素消耗過多而引起營養(yǎng)不良,三、病理生理,一）新陳代謝異常 1 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入減少導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)水平下降。 當(dāng)血清蛋白40g/L ，白蛋白20 g/L時可發(fā)生低蛋白性水腫。 2 脂肪：脂肪動員消耗后引起血清膽固醇降低。 由于脂肪在肝內(nèi)代謝，因此可造成肝臟的脂肪變性（脂肪肝）。 3 碳水化合物：食物攝入不足、消耗過多引起血糖下降

8、。嚴(yán)重時可致死,4 水鹽代謝： 大量脂肪消耗 ，導(dǎo)致 細(xì)胞外液容量增加，而低蛋白血癥加劇浮腫；細(xì)胞外液一般呈低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、低鉀血癥、低鈣血癥、低血鎂、酸中毒 和鋅缺乏。 5 體溫調(diào)節(jié)： 由于熱能攝入不足、散熱快、血糖低、氧耗多等，易發(fā)生體溫低,二）各系統(tǒng)功能低下 1 消化系統(tǒng) 消化液、酶的量及活性降低、蠕動減弱、菌群失調(diào)，易消化功能低下、腹瀉。 2 循環(huán)系統(tǒng) 心臟收縮力減弱、心博量下降、血壓偏低、脈細(xì)弱。 3 泌尿系統(tǒng) 腎小管重吸收功能低下，尿量增多、比重下降,4 神經(jīng)系統(tǒng)：不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 精神抑制、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、條件反射難以建立。 5 免疫系統(tǒng) 特

9、異性及非特異性免疫功能均低下。IgG、IgA低下。易繼發(fā)各種感染,非特異性免疫功能下降,皮膚變薄，完整性受損，分泌的殺菌物質(zhì)減少脂肪酸，溶菌酶 腸道、呼吸道粘膜完整性破壞，SIgA減少 胃酸缺乏，使小腸上部易長細(xì)菌、霉菌 吞噬細(xì)胞：吞噬力、消化力、殺菌力下降 補體減少，干擾素生成不良,特異性免疫功能下降,抗體生成能力降低，對一些抗原的反應(yīng)減弱，但免疫球蛋白一般正?；蛏愿摺?細(xì)胞免疫常有明顯降低：胸腺萎縮、扁桃體縮小、淋巴細(xì)胞減少。 遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)減弱，原來陽性反應(yīng)可陰轉(zhuǎn),四、臨 床 表 現(xiàn),體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病程久者，身高也低于正常。 皮下脂肪逐步減少或消失。消減的順

10、序，首先是腹部，其次為軀干、臀、四肢、最后為面頰部。在營養(yǎng)不良早期，若僅看面部而不作全身檢查，則不易發(fā)現(xiàn)消瘦,隨 病情進(jìn)展，上述癥狀逐漸加重。體重明顯減輕，皮下脂肪消失，額部出現(xiàn)皺紋如老人狀，身高明顯低于同齡兒。皮膚干燥無彈性，肌肉萎縮，精神萎糜，反應(yīng)差等,五、并發(fā)癥,1 營養(yǎng)性貧血 臨床上以小細(xì)胞性貧血為常見。主要與營養(yǎng)不良所致鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏有關(guān)。 2 各種維生素缺乏 最常見是維生素A缺乏。 3 感染 由于免疫功能低下導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。 4 自發(fā)性低血糖 常是兒童死亡的原因,六、診 斷,病史中有長期喂養(yǎng)不當(dāng)，攝入熱能不足，和或慢性疾病史； 臨床上有體重下降、皮下

11、脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其它營養(yǎng)素缺乏的癥狀與體征； 膽固醇值降低，血鉀、鎂降低，各種維生素及礦物質(zhì)缺乏等,診斷要點,要點： 年齡+病史 臨床表現(xiàn)+基本測量 實驗室：ALB 、RBP、前白蛋白、甲狀腺素結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IGF-1、免疫、Chol、多種酶活性（淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、鹼性磷酸酶） 病因診斷 程度及類型 注意問題： 低體重或消瘦并非都是PEM PEM伴水腫除外腎病即可診斷重度PEM,兒童營養(yǎng)不良診斷,WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（人體測量法） 體重低下（Underweight）：其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差者為中度，低于均數(shù)減

12、3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度，此指標(biāo)主要反映患兒有慢性或急性營養(yǎng)不良,生長遲緩（Stunting）：其身長低于同年齡、同性別參照人群值均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度，低于均數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良,消瘦（Wasting）：其體重低于同性別、同身高參照人群值的均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度，低于均數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映近期、急性營養(yǎng)不良,采用人體測量方法評價兒童營養(yǎng)狀況時結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎。因人體測量評價兒童營養(yǎng)狀況常是粗略的評價，并不能代表機體功能的測定，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、膳食調(diào)查、以及實驗室檢查結(jié)果綜合判斷，避免僅以個人身

13、體形態(tài)的大小來評價個體的營養(yǎng)狀況。還應(yīng)考慮其它因素，如遺傳、內(nèi)分泌、代謝等,亞臨床營養(yǎng)素缺乏，是指由于攝入不足導(dǎo)致的各種營養(yǎng)素的輕微缺乏，其特點是無典型臨床表現(xiàn)，但實際上，體內(nèi)總體水平已經(jīng)低下，血液或組織液測定處于正常低值，或略低于正常水平，且為時不長,七、治 療,治療原則,去除病因 加強護(hù)理： 調(diào)整飲食 補充足夠營養(yǎng)物，加強支持治療 促進(jìn)消化，改善代謝 并發(fā)癥治療：防低血糖,調(diào)整飲食原則,根據(jù)程度、消化能力、耐受性逐步調(diào)整 以實際體重或現(xiàn)有身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計算熱量與營養(yǎng)素 食物應(yīng)富含高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、并補充補生素及微量元素 重度營養(yǎng)不良定時喂糖水，以防發(fā)生低血糖 注意避免誘發(fā)腹瀉、感染惡性循環(huán)

14、,調(diào)整飲食方法,PEM：開始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d 逐步增加140-150Kcal/kg/d蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d正常水平 PEM：開始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d以后按IPEM給 IIIPEM：開始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d基礎(chǔ)代謝增至60-80Kcal/kg/d后按IIPEM給,1、去除病因加強護(hù)理，注意保暖，加強皮膚和口腔衛(wèi)生。 2、根據(jù)病情輕重，調(diào)整飲食。病情越重，消化耐受能力越弱，補充營養(yǎng)的過程應(yīng)越慢。 否則易引起消化

15、不良，嘔吐，腹瀉等。（能量供給從小劑量開始逐漸增加、食物選擇時注意蛋白質(zhì)不可增加過快過高。,3、藥物療法：對于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可以用苯丙酸諾龍促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。補充維生素制劑及消化酶。 4、積極治療合并癥和并發(fā)癥：如腹瀉脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、繼發(fā)感染、貧血及各種維生素缺乏等,八、PEM患兒補液問題,PEM兒水電解質(zhì)代謝特點,液體占體重的比例大，體液相對過多 體液常呈低滲狀態(tài) 易發(fā)生低血鉀、低血鎂（組織分解排出多） 各器官、系統(tǒng)功能受損，調(diào)節(jié)能力差,PEM患兒補液應(yīng)注意的問題,脫水程度的估計易偏重補總量的13或按低度的量補給 易發(fā)生低滲性脫水提高液體張力 速度宜慢 鉀的補充量應(yīng)偏大，給藥時間應(yīng)偏長 及時補