疼痛風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案

1、4.2.4.1疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案一、 治療的風(fēng)險(xiǎn)：1.穿刺損傷1） 損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁。2） 損傷胸膜致氣胸。3） 損傷血管致出血性休克；血腫形成在眶后致眼球突出；椎間動(dòng)脈損傷后出血形成腹膜后大血腫并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血腫在椎管內(nèi)形成，致高位截癱死亡。2. 藥物作用1） 藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制2） 藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑制；誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全脊麻甚致呼吸、心跳驟停。3） 藥物擴(kuò)散過廣：由于解剖變異或注藥速度過快或容量過大，使藥物擴(kuò)散范圍過廣，造成周圍組織損傷。4） 藥物不良

2、反應(yīng)：如NSAIDs類的消化道穿孔、出血；阿片類藥物的呼吸抑制、便秘；糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復(fù)發(fā)；抗癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過敏反應(yīng)等。3.微創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)1） 機(jī)械損傷：除前述穿刺損傷，各種微創(chuàng)治療器具亦可對(duì)健康組織造成損傷，如：椎間孔鏡技術(shù)的擴(kuò)張器、環(huán)鉆、髓核鉗損傷了神經(jīng)、硬膜囊、血管等。2） 物理?yè)p傷：a） 項(xiàng)目選擇錯(cuò)誤造成的損傷：如用頸椎等離子刀頭靶點(diǎn)消融脫到椎間管的髓核組織治療腰椎間盤突出癥，應(yīng)選擇消融（溫度45），術(shù)者應(yīng)踩蘭色踏板，若踩了黃色踏板應(yīng)用了熱凝（溫度70），就必然會(huì)造成相鄰神經(jīng)根的熱損傷，術(shù)后立刻出現(xiàn)肌力下降。b） 參數(shù)選擇錯(cuò)誤

3、造成的損傷：不同病變組織、不同病變部位對(duì)物理微創(chuàng)治療的參數(shù)有不同要求。顱底內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)可熱凝到862分鐘，但眶下神經(jīng)只能熱凝到701分鐘。c） 違背安全操作程序所致的損傷：可造成病人的神經(jīng)損傷，如術(shù)后出現(xiàn)足下垂。4. 膠原酶溶盤帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：a）誤入蛛網(wǎng)膜下間隙：如前所述b）間盤膨脹壓迫馬尾致下肢癱瘓、大小便失禁。c）未溶解的纖維環(huán)組織脫離卡壓神經(jīng)根管致神經(jīng)根急性受壓，疼痛加重，肌力消失，急診手術(shù)，取出卡壓物，半年后肌力恢復(fù)。5. 感染：可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性脊柱炎等。6合并癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)如有心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治疼痛性疾病的過程中發(fā)生了心肌梗死或腦血管意外。二、加強(qiáng)防范1、提

4、高診斷水平（1）耐心全面詢問病史，盡量問出起病原因或誘因、發(fā)病特點(diǎn)、影響因素、治療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問手術(shù)史及病理結(jié)果，對(duì)重要臟器的功能也要仔細(xì)詢問。（2）認(rèn)真、仔細(xì)查體，除對(duì)疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)仔細(xì)檢查外，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細(xì)地進(jìn)行檢查。（3）結(jié)合臨床仔細(xì)閱片，要獨(dú)立思考，不要依賴報(bào)告。（4）重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,如風(fēng)濕病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特點(diǎn)；不同腫瘤的不同標(biāo)記物；骨質(zhì)疏松癥確診和鑒別的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。2、熟悉解剖，選擇最佳穿刺進(jìn)路，提高一次穿刺

5、成功率，避免對(duì)相鄰阻滯的損傷。3、根據(jù)病變特點(diǎn)和致痛機(jī)理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。4、熟悉各種治療技術(shù)的生物學(xué)特性和治療機(jī)理，選擇最佳適應(yīng)癥。掌握各種技術(shù)的操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵巡其操作程序，熟悉各種技術(shù)的治療參數(shù)。隨時(shí)注意患者的反應(yīng)，檢查其相關(guān)肢體的活動(dòng)。5、確保手術(shù)室的無(wú)菌條件，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。6、手術(shù)室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查，確保隨時(shí)好用。7、患者盡量取臥位治療，以防術(shù)中暈針。8、以下幾種情況必須在術(shù)前開放靜脈，術(shù)中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。（1）年老體弱患者（2）半小時(shí)以上的較復(fù)雜的手術(shù)（3）操作雖不復(fù)雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療，如側(cè)隱窩注射。（4）有過敏史的患者9、一般情況

6、較差的患者，不宜急于實(shí)施微創(chuàng)治療，更不宜在門診治療。10、萬(wàn)一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，解釋合理。11、善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應(yīng)采取什么樣子的治療方案（最好有幾個(gè)方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家庭、單位的情況選擇），可能產(chǎn)生什么樣的效果，有什么危險(xiǎn)，采取什么辦法加以防范。遇到復(fù)查、疑難病例或風(fēng)險(xiǎn)大的病例，還要向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在取得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才可實(shí)施。12、一切醫(yī)療行為均要循證守法。13、重視做好醫(yī)療文書工作，門診病例也必須寫好、證全，尤其治療記錄及治療后的功能檢查要寫清楚，如屈指肌腱縮窄性腱鞘炎治療后必須記錄指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)

7、的活動(dòng)情況。三、處置預(yù)案1. NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防（1）掌握常用NSAIDs的適應(yīng)證、禁忌證與注意事項(xiàng)；（2）盡量避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用；（1）對(duì)于高危因素患者，選用胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預(yù)防性使用胃粘膜保護(hù)劑；（3）盡量避免長(zhǎng)期使用，或定期檢測(cè)血紅蛋白及大便潛血試驗(yàn)；（4）對(duì)于特殊患者要注意監(jiān)測(cè)腎功能。2、發(fā)生麻醉意外時(shí)的處理：（1）.局麻藥毒性反應(yīng)1)停止應(yīng)用局麻藥。2)面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。4)應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。5)如呼吸、心跳停止，

8、則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（2）.高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻1)停止應(yīng)用局麻藥2)面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。3)快速補(bǔ)充血容量。4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。 5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（3）.硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。（4）.蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫1)全身抗感染治療2)對(duì)癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等3)局部膿腫則需引流（5）.神經(jīng)、脊髓損傷1)退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。3)進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3. 腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療。治療：檢測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。4氣胸處理：一般出理：患者應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。急性氣胸的處理：抽氣減壓，促進(jìn)盡早復(fù)張是氣胸急癥處理的關(guān)鍵。 抽氣：肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的