急診腹痛診斷與處理

1、急診腹痛診斷與處理,腹痛的要點(diǎn) 即刻致命 腹主動(dòng)脈瘤；異位妊娠；脾破裂；心肌梗死等 核心問(wèn)題 腹膜刺激征 老年腹痛 屬高危問(wèn)題 診斷不明 急診科約40%腹痛患者診斷不清，可稱(chēng)“非特異性腹痛”，注意隨訪,按病因分類(lèi) 1、 外傷性 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)和空腔臟器外傷腹痛如肝脾破裂,胃腸破裂挫傷等;腹壁及腰部外傷致腹痛;其他如顱腦、胸、四肢、泌尿生殖及婦產(chǎn)科外傷后致腹痛. 2、炎性和非炎性 炎性有生物、化學(xué)源性腹痛,如急性胃腸炎、闌尾炎、各類(lèi)穿孔及腹膜炎等;非炎性腹痛如血管、免疫、內(nèi)分泌、代謝等. 3、精神心理性各種神經(jīng)疾病脊髓癆胃腸危象等;精神病患者如腹型癔病、腹型癲癇、植物神經(jīng)紊亂腹痛等,診斷途徑 一、病史

2、 （一）腹痛的特性 1、起病緩急 2、腹痛部位及轉(zhuǎn)移可提供診斷思路 3、間歇和持續(xù) 4、病程與觀察病情,二）伴隨癥狀 1、胃腸道癥狀 2、泌尿生殖系癥狀 3、婦科癥狀 4、血管癥狀 （三）既往史,二、體格檢查 1、一般狀況 2、生命體征 3、腹部專(zhuān)科檢查 1）、視2）、聽(tīng)3）、觸4）、叩 4、盆腔檢查 5、直腸指檢,三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)+電解質(zhì)、血糖 2、尿常規(guī) 3、淀粉酶 4、尿妊娠試驗(yàn) 5、心電圖,四、影像學(xué)檢查 1、放射線檢查 2、鋇灌腸 3、超聲檢查 4、CT及增強(qiáng)CT,急診急腹癥處理策略 一、對(duì)即刻致命性急腹癥的判斷 1、腹痛伴呼吸窘迫 多見(jiàn)于壞死性胰腺炎、嚴(yán)重腹膜炎、缺血性腸

3、病（壞死） 2、休克或/和血紅蛋白進(jìn)行性下降 提示內(nèi)出血，如異位妊娠、肝脾破裂、內(nèi)臟穿孔等 3、腹脹 可能是各種原因引起的腸麻痹，亦可能是腹腔積液、積血,二、腹膜刺激征 是診斷急腹癥的核心環(huán)節(jié)，除反跳痛和肌緊張外，咳嗽和錘擊足跟誘發(fā)腹痛亦是腹膜刺激征。 三、老年急腹癥 老年急腹癥常延遲診斷，他們感覺(jué)遲鈍，發(fā)熱、腹痛、壓痛及實(shí)驗(yàn)室檢查不如年輕人敏感，但易發(fā)生生命體征異常，老年人腹膜炎可無(wú)肌緊張、無(wú)發(fā)熱及白細(xì)胞升高，由于診斷不及時(shí)結(jié)合有心血管、呼吸、神經(jīng)及其他慢性基礎(chǔ)疾病，使得急腹癥老人死亡率極高,四、及時(shí)使用麻醉止痛劑 對(duì)劇烈腹痛煩躁不安者及時(shí)使用麻醉止痛劑，在詢問(wèn)病史及查體，特別是懷疑血管性腹

4、痛者時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用，止痛后積極檢查腹痛病因。現(xiàn)在先進(jìn)儀器能顯示客觀存在的病變，不依賴(lài)病人的主觀感覺(jué)，所以麻醉止痛劑只能減輕病人痛苦而不掩蓋客觀病變。 五、抗生素的合理使用,非特異性腹痛病人的處理 非特異性腹痛在國(guó)外已提出多年，并經(jīng)過(guò)多年隨訪研究。此類(lèi)病人是指經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，仍不能確診者。除壓痛外無(wú)其他體征，白細(xì)胞可增高，但影像學(xué)無(wú)特殊異常。 研究對(duì)住院患者隨訪80%未發(fā)生進(jìn)一步問(wèn)題，在第5年無(wú)癥狀，另1/3是闌尾炎再住院，其余2/3轉(zhuǎn)變?yōu)閶D科或結(jié)腸病變，多數(shù)激惹性腸病。 對(duì)此類(lèi)病人不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”及其他類(lèi)似診斷，應(yīng)囑咐1-2天內(nèi)復(fù)診，如有病情變化及時(shí)就診,急診常見(jiàn)幾種危重腹痛 一、腹主動(dòng)脈瘤破裂或滲漏：老年男性多見(jiàn)。 病因：95%以上有動(dòng)脈粥樣硬化，開(kāi)始主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致擴(kuò)張同時(shí)假腔形成，破裂或滲漏至休克。 癥狀：破裂前常無(wú)癥狀者，急性上腹痛和背痛、暈厥、休克?？煞派渲帘巢俊⒏构蓽霞安G丸,二、異位妊娠破裂：育齡女性。 癥狀：嚴(yán)重持續(xù)性銳痛，位于受累側(cè)。腹膜內(nèi)出血呈彌漫性腹痛，可有休克，中線部位疼痛不傾向于本病。 體征：休克或腹膜刺激征。側(cè)腹部壓痛，附件壓痛及宮頸舉痛更支持本病，不一定有陰道出血,三、腸系膜缺血：常見(jiàn)于心血管、內(nèi)分泌基礎(chǔ)疾病老年人。 癥狀：開(kāi)始嚴(yán)重的