廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表Word版

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表 單位名稱(chēng)：（蓋章） 單位編號(hào)：個(gè)人基本信息姓名個(gè)人社保編號(hào)性別身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息是否本市戶(hù)籍是 否是否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用是 否因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇生育：生產(chǎn)日期 年 月 日順產(chǎn) 難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰度破裂）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn) 生育多胞胎（分娩嬰兒個(gè)數(shù) ） 流產(chǎn)：流產(chǎn)日期 年 月 日懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn) 懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)懷孕滿(mǎn)7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期 年 月 日取出宮內(nèi)節(jié)育器

2、 放置宮內(nèi)節(jié)育器 實(shí)施輸卵管結(jié)扎 實(shí)施輸精管結(jié)扎 實(shí)施輸卵管或者實(shí)施輸精管復(fù)通1、本人承諾以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，如發(fā)生與上述承諾不符問(wèn)題，本人將承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、本人同意授權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門(mén)獲取本人的工資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、繳納情況。 申請(qǐng)人簽名： 日期：溫馨提示： “因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)實(shí)際填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于外國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻狀況。 單位經(jīng)辦人： 申請(qǐng)日期： 傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表 單位名稱(chēng)：（蓋章）廣州市*公司

3、 單位編號(hào)：*個(gè)人基本信息姓名陳*個(gè)人社保編號(hào)10*性別女身份證號(hào)*個(gè)人申報(bào)信息是否本市戶(hù)籍是 否是否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用是 否因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇生育：生產(chǎn)日期 2018 年 5 月 1 日順產(chǎn) 難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰度破裂）吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn) 生育多胞胎（分娩嬰兒個(gè)數(shù) 2 ） 流產(chǎn)：流產(chǎn)日期 年 月 日懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn) 懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)懷孕滿(mǎn)7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期 年 月 日取出宮內(nèi)節(jié)育器 放置宮內(nèi)節(jié)育器 實(shí)施輸卵管結(jié)扎 實(shí)施輸精管結(jié)扎 實(shí)施輸卵管或者實(shí)施輸精管復(fù)通1、本人承諾以上內(nèi)容填寫(xiě)真實(shí)，如發(fā)生與上述承諾不符問(wèn)題，本人將承擔(dān)由此引起的全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。2、本人同意授權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門(mén)獲取本人的工資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、繳納情況。 申請(qǐng)人簽名： 陳* 日期：2018年7月1日溫馨提示： “因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)實(shí)際填報(bào)，如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡