肝硬化的護(hù)理

1、肝硬化 （Hepatic cirrhosis）,講授目的和要求,1.掌握本病的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施 2.熟悉本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則 3.熟悉本病的輔助檢查 4.了解本病的發(fā)病機(jī)制 、鑒別診斷、病理及預(yù)后,講授主要內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 護(hù)理,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí),肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐 肝臟的主要功能： 物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌膽汁： 門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血 門V提供營(yíng)養(yǎng) 肝A提

2、供氧氣,定 義,是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病 多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn) 晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生,肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn), 人群平均年發(fā)病率為25-400/10萬 中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% - 14.2%(中國(guó)) 高發(fā)年齡 35 - 50歲 男女比例約為 3.6 - 81,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎 酒精中毒 血吸蟲病 膽汁淤積 循環(huán)障礙 工業(yè)毒物、藥物

3、營(yíng)養(yǎng)障礙,代謝障礙 血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,病因,膽汁淤積,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,損傷肝細(xì)胞,膽汁性肝硬化,病因,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán) 假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中

4、央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割 肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓,肝硬化的演變發(fā)展過程,各種原因 肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 損傷與修復(fù)反復(fù)交替 肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬 門靜脈高壓癥、肝功能不全,病 理,小結(jié)節(jié)性肝硬化 直徑多在 35 mm，不超過1 cm，最常見 大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 1030 mm, 最大達(dá)50 mm 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合 血吸蟲病性肝纖維化,形態(tài)學(xué)分類,肝硬化的器官病理改變,肝

5、硬化 門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開放 脾臟腫大 門脈高壓性胃病和腸病 肝肺綜合征 睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個(gè)月可發(fā)展成肝硬化 臨床上分為肝功能代償期和失代償期,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性 疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解 肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大 肝功能檢查正?；蜉p度異常,失代償期,肝功能減退癥狀 門脈高壓表現(xiàn) 全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干

6、枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等 出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加,內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌 腎上腺皮質(zhì)激素皮膚色素沉著 繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素對(duì)腹水的形成和加重有促進(jìn)作用,門脈高壓癥表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加 門脈血流量增多 臨床表現(xiàn) 脾腫大：脾功能亢進(jìn) 側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP200mmH2O 食管

7、靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V,圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放,腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn),腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過量潴留 門脈高壓：PVP300mmH2O 低白蛋白血癥: 30g/L 淋巴液生成增多 繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循環(huán)血容量不足,腹 水,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等,體 征,圖示肝掌和蜘蛛痣,圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見，原因： 食管、

8、胃底靜脈曲張 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍,肝性腦病：最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等,肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無明顯病理改變 機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低 交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng) 腎PGs合成減少，血栓素（TXA2） 增多 內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力 白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮,肝肺綜合征:

9、指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：貧血、血象三少 尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見蛋白、管型和血尿 肝功能試驗(yàn)：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、透明質(zhì)酸酶、板層素。 免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）,腹水常規(guī)：漏出液 影像學(xué)

10、檢查： X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張 B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水 CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水,內(nèi)鏡檢查： 胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病 腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢 肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史：肝炎、飲酒等 肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 肝活檢有假小葉形成,鑒別診斷,肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病

11、等 腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死,治 療,無特效治療 針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療 失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主 治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療,一、一般治療 休息 飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物 支持治療: 維持

12、水、電解質(zhì)平衡 應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿 二、藥物治療 目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物 維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等,三、腹水治療 1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi) 2.利尿劑： 主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥 體重下降0.5kg/天,3.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時(shí)輸注白蛋白 40g/次 4.提高血漿膠體滲

13、透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白 5.腹水濃縮回輸： 是治療難治性腹水的較好辦法 5千1萬ml500ml回輸 禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等,6.腹腔-頸靜脈引流 難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn) TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 能有效降低門靜脈壓力 適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病,四、門脈高壓癥的治療 1、介入治療： 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù) （PTO） 脾栓塞術(shù) TIPS 2.內(nèi)鏡治療：硬化療法 套

14、扎 組織粘合劑注射,3.手術(shù)治療：根據(jù)脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮 目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn) 方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者,1.上消化道出血： 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù) 補(bǔ)充血容量、糾正休克 止血治療： a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長(zhǎng)抑素，凝血酶，奧美拉唑 b.三腔二囊管壓迫止血 c.介入 d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物 手術(shù)治療,五、并發(fā)癥的治療,2.自發(fā)性腹膜炎： 早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長(zhǎng)（2周以上） 腹腔局部用藥，放腹

15、水或腹腔沖洗 加強(qiáng)支持治療 3.肝性腦病,4.肝腎綜合征：目前無有效治療 去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因 嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療 重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等 擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君,肝移植術(shù) 可提高患者的存活率,預(yù) 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好 Child-pugh：A級(jí)最好， C級(jí)最差 死亡原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,護(hù)理評(píng)估,1.致病因素 了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或

16、乙型與丁型重疊感染）或輸血史； 有無長(zhǎng)期大量飲酒； 有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史； 是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾病； 有無長(zhǎng)期服用某些損肝藥物或反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物； 有無遺傳和代謝疾病（如肝豆?fàn)詈俗冃裕?有無營(yíng)養(yǎng)障礙；,護(hù)理評(píng)估,2.身體狀況 （1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 (2)失代償期： 肝功能減退表現(xiàn)：消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等。內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。 門靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水 肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無

17、壓痛 3.心理社會(huì)狀況,護(hù)理評(píng)估,4.輔助檢查 肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無異常及其程度； 血常規(guī)檢查有無全血細(xì)胞減少； 腹水是漏出液還是滲出液； 血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥；有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 內(nèi)鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍； X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損； B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。,護(hù)理診斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。 2.體液過多 與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān) 3.活動(dòng)無耐力 與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。 4

18、.焦慮 與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。 5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。,護(hù)理目標(biāo),1.病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。 2.病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。 3.病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。 4.病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。 5.病人皮膚保持完整 6.病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。,護(hù)理措施,（一）生活護(hù)理 1.指導(dǎo)合理飲食 （1）飲食護(hù)理

19、原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。 （2）飲食護(hù)理要點(diǎn)： 病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重11.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)； 補(bǔ)充足夠維生素； 有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食 食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末； 2.指導(dǎo)休息與活動(dòng),飲食護(hù)理,注意： 血氨升高限蛋白質(zhì) 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 靜脈曲張 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。,護(hù)理措施,（二）病情觀察 病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)

20、展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變； 有無腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等； 有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血； 有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生； 有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 （三）心理護(hù)理,護(hù)理措施,（四）腹水病人的護(hù)理 1.體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。 2.遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。 3.遵醫(yī)囑使用利尿劑，記錄尿量，注意不良反應(yīng)。 4. 改善低蛋白血癥，按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。 5.了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。 6.協(xié)助腹腔