骨科創(chuàng)面的治療與修復(fù)

1、骨科創(chuàng)面的治療與修復(fù),目錄,創(chuàng)面的換藥 VSD技術(shù) 自體皮膚移植技術(shù) 皮瓣修復(fù)技術(shù),一、創(chuàng)面的換藥目的,觀察傷口 改善傷口環(huán)境：控制局部感染；清除創(chuàng)口異物、膿液和分泌物；引流通暢 縮短療程 保護(hù)傷口,一、創(chuàng)面的換藥適應(yīng)癥,縫合傷口到期需要拆線者 傷口放置引流，需要松動(dòng)或拔除者 傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者 原有敷料移動(dòng)或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者 術(shù)前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者 需要觀察和檢察局部情況者,一、創(chuàng)面的換藥原則,1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥 設(shè)專一的換藥室進(jìn)行一般的傷口換藥 污染或用過(guò)的敷料不能亂扔，特殊

2、感染的敷料要焚燒 先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口 凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度,一、創(chuàng)面的換藥原則,2.選擇最佳的換藥環(huán)境 能離床的病號(hào)一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療、休息和開飯時(shí)間 換藥時(shí)要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境,一、創(chuàng)面的換藥原則,3.換藥間隔時(shí)間 要依據(jù)傷口的具體情況而定，過(guò)于頻繁的換藥會(huì)損傷新生上皮和肉芽組織 清潔的傷口換藥次數(shù)可減少 無(wú)菌切口，一期愈合的傷口一般在術(shù)后2-3天更換敷料一次，無(wú)感染征象時(shí)可直接至預(yù)定拆線日

3、期 分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日1-2次，必要時(shí)可隨時(shí)更換,一、創(chuàng)面的換藥局部常用藥品,1. 生理鹽水：有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用。3-10%的鹽水具有較強(qiáng)的脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面 2. 3%雙氧水：有殺菌作用，用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口 3.0.02%高錳酸鉀溶液：分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌的作用。用于洗滌腐爛、惡臭、感染傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染傷口。臨床上常用1：5000溶液進(jìn)行濕敷 4.0.1%雷呋奴爾、0.02 %呋喃西林溶液、0.05%洗必泰：有抗菌和殺菌作用，用于感染創(chuàng)面的

4、清洗和濕敷，尤其是粘膜創(chuàng)面,一、創(chuàng)面的換藥特殊傷口換藥,1.綠膿桿菌感染的傷口 感染的特點(diǎn)：膿液呈淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液及壞死組織 方法：有條件的最好采用暴露或半暴露療法。也可用0.1% 慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀濕敷。創(chuàng)面小的也可以10 %水合氯醛 2.植皮手術(shù) （1）供皮區(qū)創(chuàng)面： 若敷料濕透，外可加敷料包扎 若術(shù)后無(wú)滲出或不良?xì)馕?，一般可在術(shù)后2周更換敷料 若換藥時(shí)敷料與創(chuàng)面粘貼較緊，表面較干燥，不要強(qiáng)行揭開，僅 更換外層敷料即可，3-4周后可自行脫落，換藥后仍需加壓包扎，以防局部淤血 供皮區(qū)有感染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料,一、創(chuàng)面的換藥

5、特殊傷口換藥,（2）植皮區(qū)創(chuàng)面： 若為感染性肉芽創(chuàng)面的表層皮片移植，術(shù)后3-5天可作首次換藥 對(duì)新鮮無(wú)菌創(chuàng)面的表層皮片或中厚皮片移植，術(shù)后8-10天首次換藥 對(duì)小面積的無(wú)菌創(chuàng)面的全厚皮片，應(yīng)在術(shù)后2周首次換藥并拆 換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮片壞死應(yīng)予以剪除,一、創(chuàng)面的換藥敷料,傳統(tǒng)傷口敷料 干紗布 優(yōu)點(diǎn): 起到覆蓋傷口的作用 缺點(diǎn)：不能用于感染性傷口，對(duì)傷口愈合沒有促進(jìn)作用，滲液管理 能力有限，粘連傷口，對(duì)新生上皮組織再損傷和導(dǎo)致出血，病人更換敷料后疼痛 油紗 優(yōu)點(diǎn)：起到不粘連傷口的作用 缺點(diǎn)：對(duì)傷口的整個(gè)愈合過(guò)程沒有促進(jìn)作用；對(duì)感染傷口無(wú)效；可以引流滲液到2層敷料，滲液管理能力有限,一、創(chuàng)面的換藥敷料,現(xiàn)

6、代傷口敷料 一個(gè)重要功能，在于其取代了受損皮膚的重要功能，并一直作用至傷口愈合及皮損愈合 抵御機(jī)械因素（如臟物、碰撞、發(fā)炎等）、抵御污染和化學(xué)刺激 防止二度感染 防止干燥和體液丟失（電解質(zhì)丟失） 防止熱量丟失 除了對(duì)傷口實(shí)行全面保護(hù)外，還能通過(guò)清創(chuàng)主動(dòng)影響傷口愈合過(guò)程，創(chuàng)造促進(jìn)傷口愈合的微環(huán)境,一、創(chuàng)面的換藥敷料,現(xiàn)代傷口敷料-分類 交互式傷口敷料 內(nèi)含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，連續(xù)24小時(shí)釋放林格氏液，持續(xù)、主動(dòng)、強(qiáng)效清潔傷口，適用于所有開放性傷口（除狹深傷口），包括感染性傷口及愈合各期，尤以清創(chuàng)期為佳 銀敷料 銀離子可以直接殺死細(xì)菌，控制傷口感染，加速傷口愈合，去除因

7、細(xì)菌而產(chǎn)生的異味，是一種理想的抗感染敷料,一、創(chuàng)面的換藥敷料,現(xiàn)代傷口敷料-分類 交互式傷口敷料 內(nèi)含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，連續(xù)24小時(shí)釋放林格氏液，持續(xù)、主動(dòng)、強(qiáng)效清潔傷口，適用于所有開放性傷口（除狹深傷口），包括感染性傷口及愈合各期，尤以清創(chuàng)期為佳 銀敷料 銀離子可以直接殺死細(xì)菌，控制傷口感染，加速傷口愈合，去除因細(xì)菌而產(chǎn)生的異味，是一種理想的抗感染敷料,一、創(chuàng)面的換藥敷料,現(xiàn)代傷口敷料-分類 水膠體敷料 為采用密閉保濕原理，親水CMC微粒與傷口滲出相接觸作用，創(chuàng)面表面形成一層濕潤(rùn)的凝膠體，持續(xù)營(yíng)造濕潤(rùn)環(huán)境，不與創(chuàng)面粘連 水凝膠敷料 多為高含水量的親水性聚氨酯聚合

8、物，自動(dòng)調(diào)節(jié)傷口的濕潤(rùn)度，有少量吸收滲液的能力，不粘傷口，容易去除,一、創(chuàng)面的換藥敷料,現(xiàn)代傷口敷料-分類 敷料 為海藻酸和鈣離子的混合物，與傷口滲液、滲血接觸后形成光滑凝膠，保護(hù)創(chuàng)面，并有效促進(jìn)傷口愈合 泡沫敷料 多數(shù)由水分子材料發(fā)泡而成的敷料，表面覆蓋一層聚氨酯半透膜。高度的滲液吸收能力，高效的滲液管理能力，高度的親水材料，減少傷口粘連的的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合，泡沫墊緩沖外界壓力,二、 VSD技術(shù)（Vacuum Sealing Drainage ）,1992年德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明 1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國(guó)，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科 概念:用V

9、SD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù),減少了傳統(tǒng)換藥的次數(shù)和抗生素的使用；減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),無(wú),毒性、組織刺激性、免疫活性、皮膚致敏性,阻 止,外界細(xì)菌的進(jìn)入,刺 激,肉芽組織的生長(zhǎng)、促進(jìn)血液循環(huán),優(yōu)點(diǎn),大面積皮膚缺損 撕脫傷、脫套傷 骨筋膜室綜合癥 肌腱外露或骨外露 慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合 開放性骨折并軟組織缺損,對(duì)植皮區(qū)的保護(hù) 糖尿病性潰瘍 陳舊性燒傷創(chuàng)面 新鮮的燒傷創(chuàng)面 褥瘡,治療方法,清創(chuàng)止血,選擇VSD敷料,貼膜,接負(fù)壓源,VSD必備的物質(zhì)條件,1.維斯第材料 2.半透膜,3.三通接頭 4.負(fù)壓源,術(shù)前圖片,術(shù)后圖片,禁忌癥,1.慎用癌性潰瘍傷口 2.活動(dòng)

10、性出血傷口 3.氣性壞疽,破傷風(fēng)感染,負(fù)壓維持時(shí)間,一次負(fù)壓密封引流可維持有效引流5-7天,一般在7天后拔除或更換 對(duì)于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應(yīng)行VSD法1-2次，時(shí)間應(yīng)在7-15天 對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)植物外露，考慮到周圍肉芽爬行速度，一般行VSD法3-4次，時(shí)間達(dá)15-30天左右 對(duì)污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷等，一般行VSD術(shù)2-3次，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)15-20天 植皮后用VSD法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需要維持12-15天,VSD的并發(fā)癥,VSD材料干結(jié)變硬,引流管堵塞,VSD材料鼓起 看不見管形,負(fù)壓源的正常值-0.017Mpa至-0.06Mpa,2

11、,3,4,VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在,48小時(shí)內(nèi)VSD材料是否干結(jié)變硬,Identity,Creativity,1,引流管是否被受壓或折疊,是否被引流物堵塞,術(shù)后的護(hù)理觀察要點(diǎn),5,記錄引流物的性質(zhì)及量，1小時(shí)血性液體不能超過(guò)200ml。,VSD材料變干結(jié)變硬,如前48小時(shí)變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水，浸泡VSD材料使其重新變軟，然后再次接通負(fù)壓，仔細(xì)檢查密封不確實(shí)入，有可能通過(guò)貼近材料時(shí)，聽到的漏氣聲來(lái)查找漏氣的位置，這時(shí)需要重新用半透膜密封漏氣處 若48小時(shí)之后變硬，引流管中已無(wú)引流物持續(xù)流動(dòng)，此時(shí)可以不做處理,引流管堵塞,可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡10-15分鐘，待

12、堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要需要多次操作，甚至更換VSD材料,VSD材料鼓起看不見管形,常見原因，除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常，引流管被病人體重壓迫、折疊處 最常見的漏氣部位 引流管系膜處 三通接頭連接處 邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處 無(wú)序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有“漏貼空白”處,三、自體皮膚移植技術(shù),1.表層皮片 又稱表層刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮膚的表層及少量的真皮乳突層 特點(diǎn)：真皮含帶少皮片菲薄，易于成活，具有較強(qiáng)的抗感染力，容易切取，供皮區(qū)不受限制，愈合迅速。缺點(diǎn)：彈性差，易于攣縮，不耐磨擦，色澤深暗，外形不佳。 主要用于肉芽創(chuàng)面，大面積燒傷及撕脫傷皮

13、膚缺損的覆蓋 2.中厚皮片 平均厚度為0.30.6mm，根據(jù)所含真皮層的厚度，又分為薄中厚皮片和厚中厚皮片兩種。前者約包含真皮1/3厚度；后者可達(dá)真皮厚度的3/4中厚皮片的優(yōu)點(diǎn)含有較多的彈力纖維,收縮力小，能承受壓力和耐磨，抗感染能力強(qiáng)，外觀及質(zhì)地較好，供皮區(qū)還能籍以 毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生長(zhǎng)而自行愈合。在整形外科中廣泛應(yīng)用，尤其是各關(guān)節(jié)功能部位的皮膚移植,三、自體皮膚移植技術(shù),3. 全厚皮片 此皮片包含表皮與真皮全層，但不帶皮下組織。全厚皮片的實(shí)際厚度，隨年齡、性別及身體不同部位各異。全厚皮片柔軟而具彈性，收縮性小，耐磨與持重，皮色、紋理、質(zhì)地近似正常皮膚，外形及功能也較好。主要修復(fù)面部

14、及功能部位（如關(guān)節(jié)周圍，手掌，足底等）的皮膚缺損。缺點(diǎn)是對(duì)供皮區(qū)條件要求較高，感染創(chuàng)面及瘢痕較多血循環(huán)較差的部位，不宜成活。另外，供皮區(qū)不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植 4.含真皮下血管網(wǎng)皮片 它除包含表皮層及全部真皮層外，還保留真皮下血管網(wǎng)及少許皮下脂肪，也有稱其為血管網(wǎng)皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田貞夫首先創(chuàng)用。優(yōu)點(diǎn)，如果移植成活，其外形、色澤、質(zhì)地與功能，均具有明顯的優(yōu)越性。缺點(diǎn)：移植條件和技術(shù)要求很高，成活率不夠穩(wěn)定，因而限制了這類植皮方法的推廣應(yīng)用范圍,四、皮瓣修復(fù)技術(shù),隨意皮瓣 Random flap 筋膜皮瓣與筋膜瓣 Fasciocutaneous flap a

15、nd fascia flap 軸形皮瓣（或穿支皮瓣） Axial flap 肌皮瓣與肌瓣 musculocutaneous flap and muscle flap 游離皮瓣 free flap,皮瓣類型,肌間隔皮膚血管,肌皮血管,直接皮血管,筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap,皮膚 Skin,皮下組織 Subcutaneus tissue,肌肉 muscle,深筋膜 fascia profunda,筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap,筋膜皮瓣 Fasciocutaneous flap,軸型皮瓣,軸型皮瓣,肌皮瓣,肌皮瓣,肌皮瓣,肌肉皮膚蒂肌皮瓣 Musculo

16、cutaneous flap with musculocutaneous pedicle,肌肉皮下組織蒂肌皮瓣 Musculocutaneous flap with musculosubcutaneous pedicle,血管神經(jīng)蒂島狀肌皮瓣 Musculocutaneous island flap with vasonerval pedicle,皮瓣設(shè)計(jì) Design of the flap,點(diǎn) 旋轉(zhuǎn)軸 Pointaxis to transfer flaps,線 軸心線 Line axal line of the flap,面 血供范圍 Rangeextent to which the nu

17、tritional vessel can supply,弧 旋轉(zhuǎn)弧 Arcboundary that the flap can reach,Axis and arc of flap,創(chuàng)傷、潰瘍、腫瘤切除所致軟組織缺損 Soft tissue defect of any causes that could not be reconstructed through conventional methods 四肢瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕、矯正畸形有深部組織裸露 Malformation caused by scar crispation, bare deep tissues caused by sca

18、r excision and malformation rectification,手術(shù)指征 Indication,需在瘢痕或竇道區(qū)進(jìn)行骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)者 Operations on bone, joint or tendons in regions of scars and sinuses 慢性骨髓炎病灶清除后有創(chuàng)面裸露 Cavities of Supercilious ulcer, purulent osteomyelitis and bedsore that need to be cleaned up in phade 1 after thorough treatment. 感覺、運(yùn)動(dòng)功能重建及某些器官再造 Wounds repair with simultaneous reconstruction of motor or ne