靜脈血栓栓塞預(yù)防

1、骨科大手術(shù)及腹部外科靜脈血栓栓塞預(yù)防,課程結(jié)構(gòu),基本概念 發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素 預(yù)防措施 診斷 治療與康復(fù),一、概念,骨科大手術(shù)的概念包括： 1、人工髖關(guān)節(jié)置換 2、人工膝關(guān)節(jié)置換 3、髖部骨折,相關(guān)概念,靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類型： 深靜脈血栓形成（DVT） 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。,肺栓塞( pulmonary embolism，PE)的概念,是由于肺動(dòng)脈或其分支被各種栓子阻塞而引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中最常見(jiàn)的栓子是來(lái)自下肢深靜脈的血栓

2、。由血栓引起的肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥( pulmonary thromhoemho-lism，PTE)。 肺栓塞后肺組織可產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙并發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。,觀念的改變,一般認(rèn)為PTE只出現(xiàn)在骨科大手術(shù)術(shù)后，腹部外科很少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)大量的臨床病例觀察，腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE屢見(jiàn)不鮮，重者發(fā)生猝死，對(duì)于部分病人而言是一種隱匿性威脅。 所以，我們必須改變“PTE在腹部外科是一種少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，腹部外科醫(yī)生必須重視腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE的防治。,二、發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成的三大要素包括：血管壁改變、血液成分改變和血液流變學(xué)改變。血液的正常狀

3、態(tài)通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互協(xié)調(diào)作用來(lái)維持，其中任何一個(gè)因素發(fā)生異常都可導(dǎo)致血栓形成或病理性出血。,影響靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性危險(xiǎn)因素即先天性因素，包括凝血因子V突變、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此類病人多表現(xiàn)為反復(fù)靜脈血栓和栓塞。 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的各種病理生理異常，包括手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤、藥物作用、輸血、機(jī)械通氣等。 其他常見(jiàn)的誘因?yàn)椋豪淆g、既往有過(guò)靜脈血栓栓塞的病史、肥胖、癱瘓、術(shù)中使用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管及抗凝血酶缺乏癥等危險(xiǎn)因素。 以上危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。,形成原因,

4、血液 （如：粘稠度增高、 血容量減少,靜脈血管血栓 （如：內(nèi)膜損傷）,血流動(dòng)力學(xué)改變 （如：機(jī)械性或化學(xué)性）,靜 脈 血 栓 形 成,肺 動(dòng) 脈 栓 塞,影響手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括多個(gè)方面：,(1)手術(shù)的影響： (2)解剖因素的影響： (3)惡性腫瘤的影響： (4)高齡的影響： (5)腹腔鏡手術(shù)的影響：,(1)手術(shù)的影響：,手術(shù)的創(chuàng)傷刺激機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，機(jī)械通氣、術(shù)中低血壓、使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥以及縮血管藥都是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素；術(shù)后臥床，下肢肌肉泵作用消失，血流緩慢，圍手術(shù)期液體丟失進(jìn)一步增加了血液黏稠度，所以靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。,(2)解剖因素的影響：,對(duì)于下腹部和盆腔手

5、術(shù)，盆腔的解剖特點(diǎn)促進(jìn)靜脈血栓形成。盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無(wú)靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生靜脈回流障礙。,3)惡性腫瘤的影響：,惡性腫瘤病人多伴有凝血機(jī)制異常，腫瘤分泌的某些促凝物質(zhì)可使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促使血栓形成。,(4)高齡的影響：,高齡病人多伴有高血壓、高血脂、高血糖等慢性基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度增加；年齡增加導(dǎo)致肌張力降低和血管的退行性改變；高齡病人術(shù)后臥床時(shí)間偏長(zhǎng)。,(5)腹腔鏡手術(shù)的影響：,目前，腹腔鏡在腹部外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。同開(kāi)腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，腔靜脈受壓使下肢靜脈回流減慢甚至淤滯。理論上講，腹腔鏡手術(shù)的病人可能更易誘發(fā)靜脈血栓形成。但也

6、有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)并未增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后活動(dòng)早、恢復(fù)快等因素有關(guān)。,骨科大手術(shù)常見(jiàn)的危險(xiǎn)程度具體分級(jí)為：,中危險(xiǎn)度,手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素,低危險(xiǎn)度,手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素,高危險(xiǎn)度,手術(shù)時(shí)間60歲，有危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間45min，年齡4060歲，有危險(xiǎn)因素,極高危險(xiǎn)度,手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素 骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷、脊髓損傷,危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo),VTE的病因危險(xiǎn)比分級(jí),高度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值10） 髖、骨盆或小腿骨折，髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，大型手術(shù)，重大創(chuàng)傷，脊髓損傷，長(zhǎng)期住院或在家臥床的特殊護(hù)理病人

7、 中度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，靜脈輸血導(dǎo)管留置，惡性腫瘤（化療24個(gè)療程，但在化療46個(gè)療程后風(fēng)險(xiǎn)值會(huì)升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代療法，口服避孕藥，癱瘓發(fā)作，分娩后，既往有VTE病史，易栓癥（先天性和獲得性），輕癱，45歲左右的靜脈曲張，淺靜脈血栓 低度風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值2） 臥床時(shí)間3d，過(guò)度制動(dòng)（長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)、乘飛機(jī)，經(jīng)濟(jì)艙綜合征；坐輪椅），高齡，腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)），肥胖，糖尿病，分娩前的懷孕期，60歲左右的靜脈曲張,三、預(yù)防措施,手術(shù)后積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是防止發(fā)生PTE的有效方法。 應(yīng)建立以“防”為主的觀念，對(duì)高危人群，如無(wú)禁忌證應(yīng)常規(guī)進(jìn)行預(yù)

8、防。,手術(shù)后需要加強(qiáng)預(yù)防的病人,包括： 接受較大手術(shù)者； 高齡者； 既往有靜脈血栓形成病史者； 伴有心力衰竭及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者； 術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)者； 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者等。,預(yù)防措施,1. 基本預(yù)防措施 2. 物理預(yù)防措施 3. 藥物預(yù)防措施,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免靜脈內(nèi)膜的損傷； 規(guī)范使用止血帶； 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教； 術(shù)中適度補(bǔ)液，術(shù)后多飲水，避免脫水。 術(shù)后鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)；如不能下床則應(yīng)經(jīng)常做足、趾的主動(dòng)活動(dòng)或下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；臥床時(shí)可適當(dāng)抬高下肢，但不要在胭窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作。,物理預(yù)防措施,可以采用機(jī)械的原

9、理如足底靜脈泵、穿彈絲襪等，可以促進(jìn)靜脈的回流。但對(duì)于以下幾方面應(yīng)禁用物理預(yù)防措施： 充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫患者； 下肢靜脈栓塞、血栓靜脈炎和肺栓塞； 如下肢有皮炎、壞疽、下肢有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血性血管疾病，應(yīng)穿彈力襪。,穿彈力襪是一種操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的有效預(yù)防方法，為許多外科醫(yī)生所接受，其通過(guò)彈力作用刺激小腿肌肉并加速靜脈回流 一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用彈力襪可有效降低術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率。 其禁忌證為腿部嚴(yán)重水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺血、炎癥、局部皮膚潰瘍、近期皮膚移植等。,間歇充氣壓縮泵是一種袖套形裝置，套于下肢周?chē)ㄟ^(guò)壓縮氣泵有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢深部靜脈回流。 這

10、種機(jī)械裝置對(duì)有抗凝藥物禁忌的病人尤為適用。,機(jī)械性靜脈足泵是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械泵，可以通過(guò)在足底部間歇收縮來(lái)增加下肢血流，提高股靜脈和髂靜脈的血流速率，從而防止臥床病人靜脈淤滯 這種裝置的使用也較為簡(jiǎn)便，對(duì)靜脈血栓的高危病人使用，可達(dá)到較好的預(yù)防效果。,藥物預(yù)防措施,主要是對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集。 普通肝素和低分子肝素是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成最常用的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。,預(yù)防藥物,. 普通肝素 要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防肝素誘導(dǎo)血小板減少癥引起的出血。同時(shí)長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)引起骨質(zhì)疏松。 . 低分子肝素 較常用，嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，一般無(wú)需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)講述的藥物，應(yīng)用較廣泛。

11、,預(yù)防藥物,. a因子抑制劑 可以分為直接a因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉和間接a因子抑制劑如利伐沙班。新藥，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。 . 維生素K拮抗劑（華法林）該藥價(jià)格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。但在臨床上一般不將其作為首選藥物，因?yàn)槭褂盟枰芮杏^察凝血功能變化，易發(fā)生出血并發(fā)癥。,預(yù)防藥物,（5）葡聚糖是一種有效的預(yù)防藥物，可減少靜脈血栓形成和致命性PTE的發(fā)生率，但對(duì)老年人不推薦應(yīng)用，因其可引起明顯的血容量增多。 （6）阿司匹林作為抗血小板制劑，雖具有預(yù)防PTE的效果，但對(duì)高危病人的預(yù)防效果并不理想。,DVT的高發(fā)時(shí)間,據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，DVT在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以

12、上DVT發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。 術(shù)后預(yù)防的時(shí)限7-10天，可以延遲至30-35天 不推薦聯(lián)合用藥。,預(yù)防深靜脈血栓形成的具體方案及方法,1. 手術(shù)前12h內(nèi)不再使用低分子肝素，于術(shù)后1224h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后46h給予常規(guī)計(jì)量的一半，次日恢復(fù)原劑量。 2. 磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后612h開(kāi)始使用 3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始使用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.02.5之間，勿超過(guò)3.0,藥物預(yù)防的注意事項(xiàng), 在進(jìn)行藥物預(yù)防中只能使用一種藥物預(yù)防，不能換用； 對(duì)于肝腎功能損害者，應(yīng)注意藥物劑量； 椎管內(nèi)有血腫者，禁用； 對(duì)于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛著，

13、應(yīng)注意用藥、停藥、拔管的時(shí)間。,藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥, 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109,藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥, 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙； 骨筋膜間室綜合癥； 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L 血小板減少癥者及孕婦，禁止使用華法林。,個(gè)體化制定預(yù)防措施,外科手術(shù)后病人，應(yīng)根據(jù)其不同情況采取個(gè)體化、分等級(jí)的預(yù)防措施。 例如對(duì)于手術(shù)小、住院時(shí)間短、無(wú)危險(xiǎn)因素的年輕病人，無(wú)須特殊預(yù)防措施，鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)即可； 對(duì)于中度危險(xiǎn)以上的重癥病人應(yīng)盡早開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素； 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的多數(shù)病人都需要接受預(yù)防措施； 有高出血

14、風(fēng)險(xiǎn)的病人，則應(yīng)慎用藥物預(yù)防，以機(jī)械預(yù)防為主，輔以基本預(yù)防措施。,個(gè)體化制定預(yù)防措施（二）,1.對(duì)于靜脈血栓栓塞高?；颊邞?yīng)該采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合運(yùn)用的綜合措施。并要嚴(yán)格掌握物理和藥物預(yù)防措施的禁忌癥及相關(guān)注意事項(xiàng)。 2. 運(yùn)用抗凝藥物后，要嚴(yán)密觀察藥物副作用，并采取相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)。 3. 藥物不應(yīng)該聯(lián)合使用，以防增加出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 4. 不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防深靜脈栓塞。,四、診斷,外科手術(shù)后病人而言，下肢深靜脈血栓形成是一種并不少見(jiàn)但卻往往容易漏診的疾病。 對(duì)于一些術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重癥病人，在氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等因素的影響下，更容易掩蓋病情，使得靜脈

15、血栓形成難以被發(fā)現(xiàn)。 在一項(xiàng)臨床研究中，抗凝治療后彩超檢查下肢深靜脈血栓形成的檢出率仍達(dá)8.6%，而其中無(wú)一例疑診病人。,下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn),一般來(lái)講，下肢深靜脈血栓形成的癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的部位、發(fā)生速度、阻塞程度等因素的影響。 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有患肢疼痛、腫脹、輕度發(fā)紺、伴有低熱等。 臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉這些臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史及易患因素綜合分析，提高警惕，及時(shí)診斷，減少誤診和漏診。,下肢深靜脈血栓形成的影像學(xué)檢查,主要包括靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查。 其中靜脈造影最為敏感，能準(zhǔn)確反映血栓情況，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)性檢查，需要搬動(dòng)病人，而且存在造影劑過(guò)敏和可能的腎損害，因此受到一

16、定限制。 相比之下，彩超屬于無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的檢查，可在床旁進(jìn)行，避免搬動(dòng)病人，是目前診斷下肢靜脈血栓的首選方法，但缺點(diǎn)是檢查結(jié)果與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。,PTE的臨床表現(xiàn),是下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 PTE發(fā)病往往較急，臨床癥狀明顯，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心動(dòng)過(guò)速，因呼吸閑難和劇烈胸痛而導(dǎo)致的煩躁不安、驚恐和瀕死感等。 外科手術(shù)后病人如果突然出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)想到PTE的可能，須盡快進(jìn)行相關(guān)檢查。,PTE的輔助檢查,D-二聚體對(duì)PTE的敏感性較高，但特異性較差，對(duì)PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量500ug/L，則可基本除

17、外急性PTE。 有學(xué)者指出肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它不僅是診斷過(guò)程，同時(shí)也是介入治療的重要步驟。但肺動(dòng)脈造影有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，對(duì)于急性PTE的病人也難以實(shí)行，其應(yīng)用受到一定限制。 超聲心動(dòng)圖在PTE的診斷中具有非常重要的價(jià)值，在PTE癥狀發(fā)生初期常被作為首選的檢查手段，起到提示和篩查作用。 胸部X線平片可作為一種初步篩檢手段，但僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，而在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，胸部X線平片具有一定參考價(jià)值。 CT肺動(dòng)脈造影可直接顯示主肺動(dòng)脈及肺段血管管腔，對(duì)腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍、血栓與管壁關(guān)系及腔內(nèi)受損狀況都可清楚顯示，而且屬無(wú)創(chuàng)性檢查，只

18、要生命體征平穩(wěn)，都可考慮立即做CT肺動(dòng)脈造影檢查。,DVT和PET初步評(píng)估,Wells深靜脈血栓的臨床評(píng)分（分）,腫瘤 - 1分 癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏制定 - 1分 近期臥床3d或大手術(shù)后12周內(nèi)- 1分 沿深靜脈走行的疼痛- 1分 整個(gè)下肢的水腫- 1分 與健側(cè)相比小腿腫脹3cm(脛骨粗隆下lOcm) -1分 既往DVT病史-1分 凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）-1分 有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非淺靜脈曲張）-1分 其他診斷（可能性大于或等于DVT）-1分 注：臨床可能性：低度0分；中度12分；高度3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn),Wells肺栓塞的臨床評(píng)分（分）,既往PE

19、或DVT病史-1.5分 心率100次min -1.5分 近期外科手術(shù)或制動(dòng)- - 1分 DVT的臨床表現(xiàn)- - 1分 診斷為其他疾病的可能性小于PE - 1分 腫瘤- 1分 咯血- 1分 注：臨床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度7分,DVT診治流程,PE診治流程,五、合理治療 快速康復(fù),快速康復(fù)外科( fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來(lái)外科領(lǐng)域廣泛關(guān)注的新概念，是指將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快病人康復(fù)，縮短住院時(shí)間。 FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅需要外科、麻醉科、ICU等醫(yī)護(hù)人員的共同努力，還需要

20、病人及家屬的積極參與。,FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用,同樣適用于外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE的治療，包括多個(gè)方面： (1)對(duì)病人進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)，減少病人的恐懼和憂慮。PTE的病人往往處于煩躁不安和驚恐的狀態(tài)，更需要對(duì)其關(guān)心和安撫，以取得其信任和配合。 (2)明確診斷后盡可能避免應(yīng)用其他有創(chuàng)的檢查手段，保持安靜和制動(dòng)，避免用力以防栓子再次脫落。 (3)給予吸氧和鎮(zhèn)靜治療。有胸痛者給予鎮(zhèn)痛治療，以緩解病人的緊張情緒。 (4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電及血?dú)獾淖兓?(5)充分抗凝治療，以預(yù)防下肢血栓和PTE的進(jìn)一步發(fā)展。,FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用（二）,

21、(6)根據(jù)病人不同情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行溶栓治療，包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓和經(jīng)外周靜脈溶栓等。 (7)對(duì)已有下肢深靜脈血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝過(guò)程中形成血栓的病人，應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾器以防止PTE的發(fā)生。但長(zhǎng)期放置濾器可使下肢深靜脈血栓形成的概率增加，所以在危險(xiǎn)因素解除后應(yīng)及時(shí)移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 (8)對(duì)于一些大面積PTE和急性髂、股靜脈血栓者，如有溶栓禁忌或其他方法均無(wú)效的情況下，如技術(shù)水平和條件允許，最后可考慮手術(shù)清除血栓，但該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，僅少數(shù)醫(yī)院能開(kāi)展。,DVT的治療,1、抗凝治療 目前臨床上對(duì)于預(yù)防和治療DVT主要還是以抗凝治療為主。常用抗凝藥物包括肝素、低分子肝素（l

22、ow molecular weight heparin，LMWH）和華法林。 在眾多國(guó)內(nèi)外的臨床試驗(yàn)中，我們看到LMWH治療DVT較普通肝素更優(yōu)，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，有更好的抗凝效果且相對(duì)于后者有更少的副反應(yīng)。 對(duì)于住院病人，尤其是有VTE中高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，臨床醫(yī)師一般會(huì)予以LMWH作為預(yù)防血栓形成的治療。,2、溶栓治療,也是治療DVT的主要方法之一。鑒于其可能引起嚴(yán)重出血（主要是消化道出血和腦出血）并發(fā)癥因此活動(dòng)期或近期（3個(gè)月）的內(nèi)m血、近期腦卒中史、顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤、血管畸形、近期開(kāi)顱或脊椎手術(shù)史；懷孕；凝血功能異常以及嚴(yán)重肝功能異常者均被視為禁忌。 臨床常用的溶栓藥物主要有尿激酶(UK)，阿替普酶（t-PA），瑞替普酶(r-PA)和替奈普酶(TNK)。隨著介入技術(shù)的日益成熟和廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管介入溶栓技術(shù)亦成為臨床醫(yī)師可以選用的治療手段之一。導(dǎo)管介入技術(shù)的應(yīng)用使得溶栓治療更有針對(duì)性，減少出