甲評審實施細則解讀.ppt

1、三甲評審 實施細則解讀,提 要,醫(yī)院評審的概念 實施細則內(nèi)容解讀 評審方法與流程,醫(yī)院評審概念,概念(傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對這個機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)與質(zhì)量管理體系標準的符合程度,a,4,醫(yī)院評審概念,概念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程,a,5,實施細則內(nèi)容解讀,a,6,6,a,7,讀 懂 標 準,標準之間的內(nèi)在邏輯關系,a,8,貫穿于始終理念： PDCA,a,9,全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán),我們要實施一項質(zhì)量管理就要首先制定一項

2、詳細的計劃，然后根據(jù)計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應的處理然后對計劃繼續(xù)修改。照此反復進行。一個循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環(huán),a,10,PDCA循環(huán),a,11,PDCA,PDCA,改進,再改進,不斷改進,原有水平,PDCA,新目標,再新目標,PDCA循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念,a,12,起點,a,13,a,14,a,15,標準的重點與難點內(nèi)容 （如何準備,a,16,P D C A計劃 執(zhí)行 檢查 再執(zhí)行重點1 重點2 問題 原因,a,17,重點1：計劃（P）執(zhí)行(D,計劃（P）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、診療 指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案

3、 、預案等,a,18,梳理全院各類規(guī)章制度,循證醫(yī)學: 制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式: 紅頭文件; 標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）; 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備; 重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手 一冊,a,19,預 案,共涉及：56處 類別：院、科兩級預案 內(nèi)容： 制定預案：組織管理、人員技術(shù)、設備、后勤、通訊 一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人 培訓、演練： 問題、分析：歸因分析：對演練的結(jié)果進行因果分析 持續(xù)改進,a,20,主要問題,規(guī)章制度缺失、不健全； 規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒有相關工作

4、流程,a,21,培訓： 計劃記錄時間、地點、參加人員(簽到)內(nèi)容考核結(jié)果記載 考核： 標準、辦法、記錄； 演練：培訓、演練、分析、整改,a,22,執(zhí)行（D）：記錄,各項工作開展原始記錄不全 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項、缺內(nèi)容； 記錄不符合要求，該記的未記； 記錄差錯，與實際情況不符合,a,23,重點2：檢查（c）再執(zhí)行（A,檢查、督導：記錄、發(fā)現(xiàn)問題； 評價：指標體系； 分析: 怎樣分析原因？ 制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責任部門、責 任人等,a,24,分析問題的基本工具,因果分析圖 流程圖 控制圖,a,25,因果分析圖,因果分

5、析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。 探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止,a,26,質(zhì)量結(jié)果,原因1：人力,原因2：環(huán)境,原因3：財力,原因4：設備,原因2：環(huán)境,主魚骨,a,27,診斷,方法,設備,環(huán)境,流失率,人,材料,收費劃價地點分離,隔天取藥,手工處方,排隊等候長,等候環(huán)境嘈雜,病人秩序,標識不清,藥品缺貨,高峰時間段,溝通,電腦故障,軟件,特殊檢查,檢驗材料 按批購買,病人不需用藥,病人診

6、斷不明,藥價高,魚骨圖,初診/復診病人,員工態(tài)度,醫(yī)生處方,病人知識,病人沒時間,a,28,羅列出所有影響的因素,分析,等待時間,CT設備,病人,醫(yī)師,環(huán)境,方法,資料,CT掃描的速度 圖像處理的速度,病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映,醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平 醫(yī)師的讀片出報告的 速度,掃描部位 增強掃描 預約登記的方法 高峰時段,工作量 設備開機時間及使用率 與CT檢查相關科室的分布,掃描流程介紹 與CT檢查相關科室的分布情 況介紹 CT檢查的注意事項及準備,a,29,參照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日,病人流量,上級領導,熟人,職工家屬,醫(yī)院

7、職工,住院病人 漏記,過期試劑,集體檢查 折扣,手工操作,誤操作,現(xiàn)狀測量,5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖,漏 收 費,影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析,a,30,繪制因果分析圖時注意事項,1、原因分析應當細到能采取措施為止。 2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關鍵環(huán)節(jié)。 3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決,a,31,流 程 圖,流程圖：1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各項 工作程序以及醫(yī)療服務的完整 過程； 2、尋問找題或不足手段,a,32,門診檢查,病人到CT室登記、繳費,三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量,影像診斷報告,治療結(jié)束,申請CT掃描,選擇P

8、rotocol進行掃描,醫(yī)生選擇治療方案,醫(yī)生診斷,手術(shù)或病理學印證,流程圖,醫(yī)生診斷,a,33,框架型流程圖,流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間,病人到達 登記室,檢查結(jié)束 病人離開,病人進入 掃描室,CT檢查所花費的總的時間,準備時間,登記時間,真正掃描時間,掃描開始,定義,a,34,現(xiàn)狀測量,找出可能原因-流程圖,影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析,開檢驗單,劃 價,付 款,采血樣,分離血清,將血清注入檢驗孔,溫箱放置30分鐘,放置半小時,添加顯色劑,溫箱放置20分鐘,和參照孔對比觀察,判定陰陽性,a,35,如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他

9、人員執(zhí)行（在有適當?shù)呐?訓前提下）？ 操作地點、操作人員、設備儀器或其他資源能 否變動？ 是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或 消除,a,36,目前流程中的“瓶頸”有哪些？ 它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？ 完成各項服務營運程序所花費的平均時間是多 少？其變異程度（標準差）有多大？ 是否存在存在時間、材料或步驟的浪費,a,37,質(zhì)量控制圖,控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學原理應用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用,a,38,質(zhì)量控制圖,樣本2,樣本1,a,39,平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診

10、率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標,a,40,內(nèi) 容,第一章 堅持醫(yī)院公益性(新增) 第二章 醫(yī)院服務 第三章 醫(yī)院安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(新增) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 醫(yī)院服務能力評價(新增) 第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計學評價指標(新增,a,41,第一章至第七章各章節(jié)的條款分布,a,42,結(jié)果判定的依據(jù),判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求,C 合格,B 良好,A 優(yōu)秀,a,43,第一章至第六章獲得通過的要求,各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等

11、、不合格,a,44,第一章：堅持醫(yī)院公益性,把堅持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫(yī)院改革的重點與核心內(nèi)容; 強調(diào)三級醫(yī)院醫(yī)、教、研等的帶動作用,a,45,第一章 堅持醫(yī)院公益性,核心條款4條（） 1311 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 1421 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。 1431 開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。 1432 編制各類應急預案,內(nèi) 容：六大塊,一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī) 療機構(gòu)設置

12、規(guī)劃的定位和要求： 【落實點】 強調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵盲目擴張床位; 急診體系建設； 對臨床科室一、二級診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設置有明確規(guī)定,a,47,二、科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制,落實點】 堅持醫(yī)院公立性，把維護人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長）； 醫(yī)院文化建設和院訓； 保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務（指令性、自發(fā)的）：留有圖片,a,48,規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，做好基地建設： 制度、師資、經(jīng)費、計劃、總結(jié)、分析與整改 推進規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實施方案 單

13、病種質(zhì)量實施方案 臨床護理工作規(guī)范與標準 檢查分析、反饋、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支 持,a,49,優(yōu)化服務系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時間； 系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問題措施整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時間等。 執(zhí)行國家基本藥物應用指南 國家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改,a,50,特需服務：規(guī)模10、7、5 門診7-5,a,51,三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務： （） 【落實點】 對口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計工作的執(zhí)行力,a,52,a,53,醫(yī)院較為常用的脆

14、弱性分析方法是風險評估矩陣。 風險評估矩陣包含7個方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、應急準備、內(nèi)部反應、外部支持,a,54,五、臨床醫(yī)學教育 【落實點】 教學與繼教 培養(yǎng)縣級骨干 指導下級醫(yī)院 推廣適 宜的技術(shù),a,55,六、科研及其成果： 【落實點】制度、措施、條件 重點學科建設 科研項目與成果 成果轉(zhuǎn)化 藥物研究,a,56,第二章 醫(yī)院服務,強調(diào) 突出各種服務流程的科學設計與優(yōu)化 （重點3 前面,a,57,一、預約診療服務 【落實點】 多種形式的預約診療、分時段預約、中長期預約 逐步實現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范,內(nèi)容：八項服務,a,58,二、門診流程管理 【落實點】

15、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ； 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診； 突發(fā)事件預警機制和處理預案； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開展多學科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診,a,59,三、急診綠色通道管理 【落實點】 布局、設備設施符合要求，實行724小時服務； 配備醫(yī)護人員； 檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者； 重點病種的急診服務流程與規(guī)范；（） 應急醫(yī)療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道 暢通,a,60,四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 【落實點】 改進服務流程，方便患者； 危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務和幫助（如：分時段結(jié)賬、床 邊辦理出院手續(xù)）；

16、為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務； 患者健康教育和隨訪預約管理,a,61,五、基本醫(yī)療保障服務管理 【落實點】 嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就 醫(yī)； 公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?a,62,六、患者的合法權(quán)益 【落實點】 保證醫(yī)務人員履行告知義務；（） 知情同意說明內(nèi)容應有記錄； 進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患 溝通； 開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意； 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰,a,63,七、投訴管理(投訴流程） 【落實點】 實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)

17、務人員投訴，及時處理并答復投訴人；（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓,a,64,八、就診環(huán)境管理 【落實點】 就診接待、引導、咨詢服務； 明顯、易懂的標識； 環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）； 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求,a,65,第三章 患者安全,強調(diào)： 患者安全十大目標、確?；颊甙踩?a,66,4條核心標準（） 3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正

18、確的患者實施正確的操作。 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程,a,67,67,一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份,落實點】 對患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、身份證、病 歷號）管理 嚴格執(zhí)行查對制度，應同時使用2種方法核對患者 實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知 善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者,a,6

19、8,68,二、建立醫(yī)務人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑,落實點】 在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑 在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達 臨時醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應完整復述以獲得確 認，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時補記書面醫(yī)囑,a,69,69,三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,落實點】 制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風險評估”制度與可執(zhí)行工作流程(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對 ) 制定“手術(shù)部位識別標示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù),a,70,70,四、執(zhí)行

20、手衛(wèi)生規(guī)范， 落實醫(yī)院感染控制基本要求,落實點】 正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施； 嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手； 院感部門加強手衛(wèi)生設備和洗手依從 性監(jiān)測,a,71,71,五、規(guī)范特殊藥物的管理， 提高用藥安全,落實點】 嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗、病理等科室)高危藥品單獨存放, 毒麻精放上鎖保管、警示標識； 嚴格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲存； 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認,a,72,72,六、建立臨床“危急值”報告制度,落實點】 建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作

21、流程 （檢驗人員科室醫(yī)護人主管醫(yī)生 ） 建立醫(yī)院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、 血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標,a,73,73,七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生,落實點】 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程； 對有跌倒/墜床風險的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標識和防范措施； 制訂壓瘡診療及護理規(guī)范,a,74,74,九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,落實點】 制定“醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件的”制度 、逐級上報的流程： （個人 科室負責人 職能部門 院部領導 中國醫(yī) 院協(xié)會網(wǎng)站

22、） 制定“鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件”的激 勵措施（提倡不以懲罰為手段,a,75,75,十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動,落實點】 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知 識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇； 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、 手術(shù)部位確認、藥物使用等,a,76,第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成,a,77,質(zhì)量的縱向評價,一、醫(yī)療質(zhì)管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 二十六、其

23、他特殊診療管理與持續(xù)改進 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,a,78,臨床科室塊狀評價,七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學管理與持九 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選,a,79,醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評價,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進 十八、輸血管理與持續(xù)改進 二十、介入診療管理與持續(xù)改進 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進,a,80,二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 二十四、放射治療

24、管理與持續(xù)改進（可選） 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進,a,81,醫(yī)院與科室 兩級“質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)的應用,關 注 點（一,a,82,計劃 制度 規(guī)范,檢查,改進,指標,培訓,科室質(zhì)量與安全管 理小結(jié),能夠運用質(zhì)量管理 方法與工具進行 持續(xù)質(zhì)量改進,規(guī)范制定質(zhì)量管理計劃 完善制度和流程 嚴格遵守臨床診療指南和 技術(shù)操作,對本科室質(zhì)量與安全進行 定期檢查，并召開會 議，提出改進措施,對本科室質(zhì)量與安全 指標進行資料收集 和分析,組織科室人員參加 質(zhì)量與安全培訓,a,83,醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫,重點 感染,手術(shù) 治療,臨床 路徑 與單 病種,醫(yī)院 感染,患者 安全,各專 科指 標,

25、a,84,醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫,臨床路徑統(tǒng)計工作: 定期對進入臨 床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥 品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析,a,85,醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動,a,86,住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標,住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一 個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等； 患者安全類指標； 單病種質(zhì)量監(jiān)測

26、指標； 理用藥監(jiān)測指標； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標； 甲級病例率； 平均住院日,a,87,手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標,住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù); 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù); 手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）; 圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用; 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種,a,88,麻醉科,麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標) 麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。 嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)等,a,89,急診科,接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進入急診搶救室總

27、人數(shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，door-to-needle time） 急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。 急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù),a,90,重癥醫(yī)學科（9,包括: 菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥

28、患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等,a,91,中醫(yī)與康復：質(zhì)量與安全指標 病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等 臨床檢驗：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCT等 藥事管理:藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等 精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等,a,92,關注點（二）：強調(diào)對醫(yī)療全過程質(zhì)量進 行管理 （事前事中事后,基礎（事前）質(zhì)量：準入制度 依法執(zhí)業(yè) 人員（準入、授權(quán)） 技術(shù)（分級管理、新技術(shù)） 儀器設備（準入） 消耗品（來源追溯）以及藥品,a,93,環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控 規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過程質(zhì)量指標：術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、 麻

29、醉復蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標 ICU的檢測指標等,a,94,終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指標：祥見數(shù)據(jù)庫 包括:重返率:再住院與再手術(shù); 死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標:并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標; 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標等,a,95,難點：質(zhì)量的縱向評價 （前六節(jié),a,96,一、質(zhì)量與安全管理組織,a,97,組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問責制 ） 院長 -質(zhì)量管理第一責任人 院辦公專題會議 2次/年 各質(zhì)量委員會-質(zhì)量、倫理、藥事、院感 病案、輸血和護理等； 質(zhì)量管理部門 職能部門-年度計劃、協(xié)調(diào)機制、定期評價； 科主任-科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人；

30、 科室質(zhì)量與安全小組-科主任、護士長、骨干等 年度計劃、定期上報,a,98,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,落實點】 質(zhì)量管理方案、制度、流程及考核體系； 醫(yī)療制度（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南 ； 三基三嚴： 醫(yī)療風險管理：方案、制度、流程、預案、培訓 院、科兩級質(zhì)量管理； 培訓： 建立數(shù)據(jù)庫,a,99,三、醫(yī)療技術(shù)管理,落實點】 符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符 合醫(yī)學倫理原則 ； 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度； 醫(yī)療技術(shù)風險機制：預案、流程等； 科研項目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理； “授權(quán)”與再授權(quán),a,100,授權(quán)”制：高風險技術(shù)操作的技術(shù)人員實行“ 授權(quán)”制并實施動態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績

31、） 醫(yī)療技術(shù)“準入”制：強調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級管理， 對新技術(shù)進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降 低醫(yī)療技術(shù)風險,a,101,四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進,落實點】 保障體系：組織體系、制度、職責； 執(zhí)行文件：目錄、標準、流程； 培訓； 數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費用、藥品費用、非 預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等； 滿意度：調(diào)查 、總結(jié)、分析、反饋、改進； 信息化：監(jiān)測平臺、數(shù)據(jù)上報,a,102,五、住院治療管理與持續(xù)改進,落實點】 提供規(guī)范的同質(zhì)化服務； 實施多學科綜合診療； 診療方案的制定； 會診制度與程序,a,103,制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓； 出院醫(yī)囑和康復指導； 科室

32、質(zhì)量與安全管理團隊； 新生兒住院診療,a,104,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進,落實點】 人員準入、授權(quán)制度； 技術(shù)準入：執(zhí)行手術(shù)分級管理制度； 實施患者病情評估與術(shù)前討論制度； 患者術(shù)前知情同意； 包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風險、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。 建立重大手術(shù)報告審批制度與流程,a,105,有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度； 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中： 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時首次病程記錄 術(shù)后管理相關制度與流程： 包括手術(shù)后治療、觀察與護理工作 定期評價質(zhì)量與安全管理團隊,a,106,

33、制定本院手術(shù)分級目錄,甲類（四級）手術(shù) 手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) 乙類（三級）手術(shù) 手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù) 丙類（二級）手術(shù) 手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù) 丁類（一級）手術(shù) 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù),第六章 醫(yī)院管理內(nèi)容:十一部分,一、依法執(zhí)業(yè): 核心條款 【落實點】 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無 院中院 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（） 開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（） 醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責,a,108,二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制,落實點】 落實三重一大

34、； 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置，崗位職責和決策執(zhí)行機制，管理問責制； 工作制度和流程； 效能建設，實行目標管理責任制； 信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制； 管理技能培訓，掌握管理技能； 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系,a,109,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃,落實點】 明確醫(yī)院的功能任務與目標 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范,a,110,四、人力資源管理與人才隊伍建設,人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設計劃 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應崗位的任職資格 人員緊急替代機制

35、業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度 重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng) 重點專科帶頭人 職業(yè)安全防護,a,111,五、醫(yī)院信息化建設,是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的主要內(nèi)容 組織機構(gòu)健全（一把手工程,a,112,直接相關：指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容; 間接相關：分為“統(tǒng)計”和“輔助”兩類; 統(tǒng)計：可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)指標 的內(nèi)容; 輔助：利用建設相應信息系統(tǒng)可以幫助 醫(yī)院提高相應指標的通過概率,a,113,堅持醫(yī)院公益性,直接相關 1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理; 間接相關 統(tǒng)計 1、醫(yī)療資源的配

36、比，如病房護士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等; 2、對重癥醫(yī)學床位占比有嚴格的考核要求; 3、對于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴格的限制; 輔助 1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率; 2、通過各種措施實現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實現(xiàn)流程再造,a,114,醫(yī) 院 服 務,直接相關 1、信息系統(tǒng)實現(xiàn)預約及門診的管理和流程優(yōu)化; 2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸; 間接相關 統(tǒng)計 要求預約就診比例達到一定比例; 輔助 1、對優(yōu)化預約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段; 2、可以對門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式,a,115,患者安全,直接相關 要求信息系統(tǒng)能自動

37、識別、提示危急值，檢查（驗）科室能 通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有相應的提示方 式; 間接相關 輔助 1、對不同患者有相應唯一標識的身份識別方式可以通過信息 方式來實現(xiàn); 2、對科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過信息化方式記; 3、對醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信 息化方式輔助提高效率和質(zhì)量; 4、要求醫(yī)院不良事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良） 事件報告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡對接,a,116,醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進,直接相關 1、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計分析; 2、要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測手段; 3、要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng); 4、要求有

38、縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手 段合理配置醫(yī)療資源; 5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供應室和病 案管理系統(tǒng),a,117,間接相關 統(tǒng)計 1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求; 2、對手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺、護理人員、復蘇室等之比有明確要求; 3、對急診的醫(yī)師、護理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求; 4、對重癥醫(yī)學的醫(yī)療資源配備有明確要求; 5、對抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求; 6、對中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個指標有明確要求; 7、對醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關指標有明確要求; 8、對藥師的配比有明確要求,a,118,輔助 1、要求對提供

39、臨床診療指南等知識庫; 2、要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫; 3、要求單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取; 4、要求抗菌藥物使用符合相關規(guī)定; 5、要求甲級病歷率達到一定標準，無丙級病案; 6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達到控制目標; 7、對手術(shù)的過程及管理有相應要求; 8、對麻醉分級授權(quán)及知情同意書有相應要求; 9、要求對各類藥品管理和使用應符合相應指標; 10、 特別提出要對抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測和分析; 11、 完善病歷病案管理，使病案信息準確全面,a,119,護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,間接相關 統(tǒng)計 對護理人力資源的配備有明確要求,a,120,醫(yī)院管理,直接相關

40、 1、要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、預約 掛號等系統(tǒng); 2、醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國家醫(yī)療管理相關規(guī)范、實現(xiàn)信息共 享和信息交換; 3、信息系統(tǒng)需要實現(xiàn)權(quán)限分級管理，符合安全保護等級要求; 間接相關 統(tǒng)計 要求各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理,a,121,熱點系統(tǒng),抗菌藥物管理系統(tǒng) 臨床路徑管理系統(tǒng) 合理用藥與處方點評系統(tǒng) 檢驗管理系統(tǒng)及影像管系統(tǒng) 電子病歷與質(zhì)量控制理,a,122,預約及一卡通 LIS PA CS 決策支持系統(tǒng) 血庫管理系統(tǒng),a,123,六、財務與價格管理,統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制 人員配置合理，崗位職責 規(guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序 實

41、行總會計師制 控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理 審計工作 預算管理 內(nèi)部收入分配,a,124,七、醫(yī)德醫(yī)風管理,落實點】 醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系； 醫(yī)德醫(yī)風建設的制度； 醫(yī)院文化建設,a,125,八、后勤保障管理,后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責； 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（ ） 物流供應系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要； 醫(yī)院膳食服務； 突發(fā)食品安全事件應急預案； 醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護； 安全保衛(wèi)； 消防安全管理（）特種設備管理 危險品管理； 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作； 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院； 對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理,a,126,九、醫(yī)學裝備

42、管理,醫(yī)學裝備管理部門； 技術(shù)隊伍，人員配置； 工作制度、職責和工作流程； 大型醫(yī)學裝備配置； 大型醫(yī)用設備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析； 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理； 設備使用人員的操作培訓； 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài) （） 耗材管理； 科室質(zhì)量管理,a,127,醫(yī)學裝備：用于醫(yī)療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設備、器械、耗材和醫(yī)學信息系統(tǒng)等的總稱,a,128,十、醫(yī)院社會評價,患者對醫(yī)院服務體驗的評價： 統(tǒng)一問卷內(nèi)容 統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收 獨立第三方：指定的主管部門 專業(yè)人員對醫(yī)院服務能力的認可程度的評 價,a,

43、129,第七章 醫(yī)院服務能力評價,特點： 本章重在結(jié)果考核結(jié)果； 例如:危重癥搶救成功 率85 CT檢查陽性率60% 大型X光機檢查陽性率50,a,130,醫(yī)療質(zhì)量評價的方法：量化指標 強化服務能力： 例如:手術(shù)量與手術(shù)級別的關系； 四類（含）以上手術(shù)比例： 三級甲等10% 三級乙等6% 高級職稱醫(yī)師：三級甲等20%，三級乙等 10,a,131,設立技術(shù)指標： 檢查醫(yī)院的技術(shù)水平； 共提供了24個?？频牟》N、操作和手術(shù)項目，醫(yī)院根據(jù)申報的等級及醫(yī)院的特色選擇一定數(shù)量的專科備查； 達標要求：2個80,第八章 日常統(tǒng)計學評價,目的：加強日常監(jiān)管 設置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、

44、傳染病控制日常統(tǒng)計學評價指標，引導醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細化管理，同時衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)這些指標來衡量醫(yī)院管理水平的高低,a,133,第九章 日常統(tǒng)計學評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 、單病種質(zhì)量指標 、重癥醫(yī)學質(zhì)量監(jiān)測指標 、合理用藥監(jiān)測指標 、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,a,134,評審方法與流程,a,135,傳 統(tǒng) 方 法,醫(yī)院評審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報 資料審核 現(xiàn)場查看 不足：評審者難以判斷資料的真實有效性； 忽略了“以病人為中心”而是以評審 者、管理者為導向，評審者難以發(fā)現(xiàn) 系統(tǒng)與過程中的缺失和風險,a,136,

45、評審流程,自我評價 日常評價 醫(yī)院的信息評價 現(xiàn)場評價 社會評價,a,137,自我評價: 醫(yī)院對照標準開展6個月持續(xù)改進的過程 日常評價：包括行政部門對醫(yī)院各種日常檢查、評價 的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設置的各類質(zhì)控中心的評價 信息評價: 質(zhì)量與安全指標（實施細則第七章）、 DRGs指標、單病種指標 現(xiàn)場評價：系統(tǒng)追蹤、個案追蹤； 社會評價: 患者對醫(yī)院服務體驗的評價、 專業(yè)人員對醫(yī)院服務能力的認可程度的評價,a,138,運用診斷相關疾病組（）方法開展醫(yī)院評價,采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎，對反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的相關數(shù)據(jù)信息進行綜合分析、排序比較的方式，

46、從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài),a,139,信息評價,疾病診斷相關組（）：代表醫(yī)院的技術(shù)范 圍，600說明醫(yī)院的綜合實力比較強； 病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務的整體技術(shù)難度 時間效率指數(shù)和費用效率指數(shù)：分別表示收治同類 病例的時間長短和費用高低,a,140,低分險、低風險組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生 死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務質(zhì)量； 缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全 面性的測評,a,141,現(xiàn)場評價,評審標準與分組: 3個組、24大類標準、486項 要素 管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評審 醫(yī)療組: 含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護理不分家 聯(lián)合評審； 護理組：含院感等，醫(yī)療護理不分家

47、，聯(lián) 合評審,a,142,現(xiàn)場評審方式,醫(yī)院現(xiàn)場2-4天； 整體評審與專項評審相結(jié)合； 應用：查閱文檔資料、 相關訪談、 追蹤方法學,a,143,查閱文檔資料,分三步：院、科兩級 第一步：有無: 法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與 指南、流程與預案； 第二步：存在形式； 第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實際情況是否相符,a,144,訪 談 法,a,145,管理組訪談地圖,醫(yī)院管理: 訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量 主管、其他部門主管； 評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述， 預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管 理計劃，其他規(guī)章制度； 人事管理部門： 訪談人員：

48、部門主管和職工； 評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資 源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與 料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況,a,146,管理組追蹤地圖,質(zhì)量管理部門： 訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主 管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員； 評價要點：質(zhì)量管理制度， 質(zhì)量改進活動記錄（PDCA）， 事件報告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì) 量管理能力評價； 信息管理部門： 訪談人員：部門主管和相關人員； 評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理,a,147,管理組追蹤地圖,病區(qū)： 訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護士長、護 士、患者

49、或家屬、服務人員等； 評價要點：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級查房； 后勤部門： 訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬； 評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等,a,148,醫(yī)療組追蹤地圖,門診或急診入院 訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護士 評價要點：救護車、急救臨床、發(fā)生群體外 傷處置應急流程等,a,149,醫(yī)療組追蹤地圖,病區(qū)： 訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護士； 評價要點:患者身份識別、患者安全、評估、宣教、 醫(yī)療安全、三級查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、 抗生素的使用、疼痛的評估、應急管理； 醫(yī)技科室： 訪談人員：醫(yī)護人員、患者和家屬； 評價要點:危急值、患者身份識別、患者的評估、 部門溝通

50、、急救應急的準備等,a,150,醫(yī)療組追蹤地圖,藥劑科： 訪談人員：醫(yī)護人員、患者和家屬； 評價要點：管理流程、高危藥品管理、藥物不良反 應的報告、用藥指導； ICU、CCU： 訪談人員：醫(yī)護人員、家屬； 評價要點： 患者的評估、監(jiān)護儀等設備的管理、 處置、用藥安全、醫(yī)療文書、感染控制等,a,151,醫(yī)療組追蹤地圖,手術(shù)室 訪談人員：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士、患者家屬； 評價要點：身份的識別、手術(shù)部位的確認、術(shù)前準 備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護等； 麻醉科： 訪談人員：麻醉師、患者家屬； 評價要點：蘇醒等,a,152,護理組追蹤地圖,門診或急診入院 訪談人員：患者和家屬、護士、醫(yī)生 評價要點:急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應急 流程、患者的評估、急救人員的資質(zhì)等。 病區(qū) 訪談人員:患者和家屬、護士 評價要點：患者身份識別、宣教、患者的轉(zhuǎn) 運、管道、應急管理,a,153,護理組追蹤地