對比劑的臨床應(yīng)用

1、對比劑的概念,在人體器官和結(jié)構(gòu)缺乏自然對比的情況下,人為地將某種物質(zhì)引入器官內(nèi)部或其周圍以增加其對比,所引入的對比物質(zhì)稱為對比劑,對比劑的種類,按對比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質(zhì)，如鋇劑和碘制劑，稱陽性對比劑；另一類是原子量小、比重低的物質(zhì)，如各種氣體，稱陰性對比劑。 陽性對比劑：有硫酸鋇和碘劑。其中碘劑可分無機碘化物（碘化鈉）、有機碘化物（又分由腎臟排泄泛影葡胺、歐乃派克和由經(jīng)肝臟排泄口服的碘蕃酸和靜注的膽影葡胺）和油脂類造影劑（碘化油）。 陰性對比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。 按檢查名稱分：X線對比劑、磁共振對比劑（釓二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）

2、、超聲學(xué)對比劑,理想對比劑的標準,1，無毒性、不引起反應(yīng)。 2，對比強、顯影清楚。 3，使用方便、價格低廉。 4，易于吸收和排出。 5，理化性能穩(wěn)定、久儲不變,碘造影劑種類,現(xiàn)在X線、CT檢查中常使用的造影劑：水溶性碘造影劑、為三碘苯環(huán)的衍生物。 1，單體離子型對比劑（1）復(fù)方泛影葡胺（滲透壓2100mosm/KgH2O） （2） 泛影葡胺：滲透壓1500mosm/KgH2O 2，雙體離子型對比劑：碘克沙酸鈉 （滲透壓600-700mosm/KgH2O ） 3，單體非離子型對比劑：優(yōu)維顯、碘海醇、碘異肽醇等 （ 滲透壓600-700mosm/KgH2O） 4，雙體非離子型對比劑：伊索顯/碘曲侖

3、 （等滲300 mosm/KgH2,非離子型對比劑,是三碘苯甲酸酰胺類結(jié)構(gòu)的衍生物，采用多醇胺類，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱為非離子型造影劑。 非離子型對比劑由于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來越受到重視，但這類造影劑主要為國外產(chǎn)品，價格昂貴，主要類型有：奈科明公司生產(chǎn)的Amipaque Omnipaque，先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯,優(yōu)點： 1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。 2）在分子結(jié)構(gòu)中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應(yīng)少。 缺點：上述幾種非離子型造影劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中

4、毒癥狀，廠家建議不用脊髓造影和腦室、腦池造影。經(jīng)廠家研究開發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高,非離子型對比劑的優(yōu)缺點,非離子型對比劑適應(yīng)癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強、DSA等 不用于蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影 嚴重的肺心、肝腎功能不全、體質(zhì)狀況極差、有過敏傾向、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤病人慎用。 禁忌癥：對碘過敏、嚴重甲亢、妊娠及急性盆腔炎時，禁行子宮輸卵管造影,注意：非離子型造影劑雖然具有明顯的優(yōu)勢，生物安全性高，可用于各種檢查，是高危因子的病人首選的造影劑，但從上述的適應(yīng)癥和

5、禁忌癥中可以知道非離子型造影劑同樣可以引起一系列反應(yīng)，只是反應(yīng)發(fā)生率較低、輕度而已。特別是在CT增強和CTA以及DSA反復(fù)多次應(yīng)用造影劑，造影劑用量大，注射速度快，造成造影劑反應(yīng)的可能性加大，在施行檢查中應(yīng)有一系列的對應(yīng)防范措施,造影劑的藥理作用,上述離子型和非離子型造影劑都有高的水溶性及低的血漿蛋白結(jié)合力。自靜脈注入后，大量地分布于血管中（不包括腦脊液），并通過腎臟排泄，正常情況下排空時間為4小時。經(jīng)靜脈注射的造影劑，90%經(jīng)腎臟排泄，僅少量（腎小球濾過率正常時，小于2）可經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄；還有微量經(jīng)小腸、胃、唾液腺和汗腺排泄。注意造影劑不能透過血腦屏障,造影劑經(jīng)靜脈注射后，其藥學(xué)濃度隨時間而

6、變化，注射后約15秒，腹主動脈即達最大強化，至20秒時迅速下降至峰值的1/7。此后，由于再循環(huán)的作用，血藥濃度還有幾個小時的回升。從注射開始至血管內(nèi)造影劑達到最高濃度（峰值）的時間，稱為峰值時間。造影劑注射的量和速度決定注射所需時間，但對峰值時間的影響很小。造影劑進入血液循環(huán)后，與不含造影劑的血液混合，因造影劑很少與血漿蛋白結(jié)合，也很少進入細胞內(nèi)，所以造影劑迅速通過毛細血管壁彌散到細胞外間隙，使血管內(nèi)濃度迅速下降,造影劑團注的動力學(xué)特征決定了實質(zhì)臟器的強化特點：1）臟器的供血動脈及其分支強化顯影，稱為動脈期（灌注期，Infusion phase）；2）接著臟器均勻強化，實質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)可辨，稱為實質(zhì)

7、期；3）由于新的血液流入，使臟器強化減弱，只有靜脈保持輕度強化，稱為靜脈期；4）最后血液和臟器的造影劑濃度基本一致，稱為平衡期。為取得良好的增強效應(yīng)，提高病變的檢出率及鑒別診斷的能力，CT掃描應(yīng)在實質(zhì)期或靜脈期之前完成,碘過敏試驗,1、 試驗方法： （1）口服法：口服5%10%碘化鉀5ml，每日3次，共3天，觀察結(jié)果。 （2）皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml作皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果。 （3）靜脈注射法：取碘造影劑1ml（30%泛影葡胺1ml）于靜脈內(nèi)緩緩注射，510分鐘后觀察結(jié)果。 在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射術(shù)，然后再行靜脈注射，如為陰性，方可以行碘劑造影,2、 結(jié)果判斷,1）

8、口服者有頭暈、心慌、惡心嘔吐、蕁麻疹等癥狀為陽性。 （2）皮內(nèi)注射者局部有紅腫硬塊，直徑超過1cm為陽性。 （3）靜脈注射者觀察有無全身反應(yīng)，如有BP、P、R和面色等改變?yōu)殛栃浴?有少數(shù)患者過敏試驗陰性，但在注射碘造影劑時發(fā)生過敏反應(yīng)，故造影時仍需備好急救藥品，作好過敏反應(yīng)的處理,造影劑副反應(yīng)的分類（分四度,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。 2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動過速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。 3、（重度）：休克（心動過速、血壓驟降） 、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、可出現(xiàn)面部水腫。 4、（死

9、亡）：呼吸循環(huán)停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纖顫和腦梗塞等,副反應(yīng)的發(fā)生機理,A.與對比劑無關(guān)（特異質(zhì)反應(yīng)）：最重多為交叉抗體所致。 （1）肥大細胞 釋放組胺 過敏反應(yīng) （2）抗原抗體復(fù)合物 細胞免疫 （3）激活系統(tǒng) （4）膽堿作用 焦慮和恐懼作用：因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對比劑副反應(yīng)中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理，就能降低副反應(yīng)的發(fā)生率，對極度緊張的病人，可給予一定的鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物，也可降低副反應(yīng)的發(fā)生率,B.與對比劑有關(guān)：一般用1mg/kg(應(yīng)3mg/kg) 對比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學(xué)毒性起關(guān)鍵作用 （1）滲透壓： 高滲引起的物理反應(yīng)有：內(nèi)皮

10、一血管屏障破壞，紅細胞損害，一過性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴張 （2）造影劑引起低鈣 （3）粘度 （4）藥物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、補體及纖容系統(tǒng)變化造成血管通透性增加,1）補體系統(tǒng)：補體系統(tǒng)涉及許多炎癥反應(yīng)，特別是免疫反應(yīng)。補體系統(tǒng)的激活涉及一系列的連鎖反應(yīng)，引起不同因子依次激活。C3a和C5a起主要作用，C3a和C5a降解產(chǎn)物能增加毛細血管和小靜脈的通透性。補體系統(tǒng)可增加或修飾組胺的釋放，造成一系列的補體反應(yīng)。 2）血漿接觸系統(tǒng)：該系統(tǒng)同樣涉及蛋白質(zhì)連鎖反應(yīng)的激活。連鎖反應(yīng)開始于局部血管內(nèi)皮的損害，如對比劑的高滲透壓，或化學(xué)毒性致血管內(nèi)皮受損

11、,順次激活的不同系統(tǒng)為： -纖溶系統(tǒng)（當血栓形成中，為保持動態(tài)平衡，纖溶系統(tǒng)常被激活，如激活的XII因子為XIIa因子，它也能減少纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶的轉(zhuǎn)化）。 -凝血系統(tǒng)（凝血系統(tǒng)中的XII因子可能被形成血栓的內(nèi)皮下組織激活）。 -前血管舒緩素-血管舒緩素系統(tǒng)（激活的XII因子能刺激前血管舒緩素向血管舒緩素的轉(zhuǎn)化，血管舒緩素再作用于血漿中的激肽原，而釋放血管活性物質(zhì)緩激肽和賴氨酸緩激肽。緩激肽有類似于組胺的特性，又可引起更為顯著的繼發(fā)反應(yīng),副反應(yīng)的高危因素,反應(yīng)副發(fā)生的原因是多方面的 主要高危因素有： （1）腎功能不全，糖尿病，多發(fā)性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加 （2）有過敏史包括對

12、造影劑過敏，青霉素過敏，及有過敏性的疾病如：哮喘，蕁麻疹，枯草熱等 （3）年齡因素：小于1歲和大于60歲的患者最好選用非離子型造影劑。補體激活，促使過敏毒素、組胺釋放引起平滑肌收縮、血管滲出增加等反應(yīng),另外也與以下因素有關(guān)： 1）給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速度和注入部位與反應(yīng)和發(fā)生有關(guān)；高濃度、大劑量和注射速度過快將增加反應(yīng)發(fā)生的機會。 2）對比劑本身：對比劑反應(yīng)與對比劑的離子性、對比劑的滲透壓、粘稠度以及對比劑毒性有關(guān)。離子可引起對比劑反應(yīng)；粘稠度大在微血管內(nèi)形成異物團，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高引起血細胞變形，喪失彈性，改變血流動力；對比劑分子可引起血清學(xué)反應(yīng),造影劑副反

13、應(yīng)的預(yù)防和治療,1.了解過敏歷史與做過敏試驗。 2.對病人作好解釋工作,消除恐懼心理。 3.預(yù)防藥物的使用： (1)腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松）：前一天及注射前30分鐘服用，注意不能與造影劑混用否則會形成絮凝狀阻塞小血管。 （2）鎮(zhèn)靜藥）魯米那，注意麻醉狀態(tài)下不能預(yù)防副反應(yīng) （3）造影前肌注苯海拉明，抗組胺藥。 4.嚴格掌握禁忌癥。 5.對比劑的選擇。 6.急救物品的準備,7.對造影劑反應(yīng)的處理：出現(xiàn)過敏反應(yīng),應(yīng)立即終止造影。過敏反應(yīng)包括蕁麻疹、喉頭支氣管痙攣、水腫、可使呼吸困難達窒息程度，可靜注撲爾敏、皮下注腎上腺素及皮質(zhì)激素類藥物、吸氧，必要時可氣管插管給氧。 神經(jīng)系統(tǒng)障礙：表現(xiàn)抽搐、癲癇，可注安定10mg，重復(fù)多次給藥，也可給皮質(zhì)激素類藥。 循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降、休克等：病人仰臥足部抬高，靜注甲氧胺5 mg，可每3分鐘注射一次，也可給激素。停搏：仰臥、心臟按摩、人工呼吸。 經(jīng)上述初步處理的同時應(yīng)迅速與有關(guān)科室聯(lián)系， 以便進一步積極處理或準備轉(zhuǎn)科治療，以防危及病人生命,治療原則,輕度：不需處理，囑病人多喝水，注意休息。 中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過敏（抗組胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）