肩關(guān)節(jié)解剖及常用查體方法

1、肩關(guān)節(jié)吉林大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科 張春國,一、肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu) 肩關(guān)節(jié)由三塊骨（鎖骨、肩胛骨和肱骨）構(gòu)成，組成四個關(guān)節(jié) （盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié),1.鎖骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄 作為上肢和軀干之間的支點(diǎn)，允許上肢最大范圍的活動度 為肌肉提供止點(diǎn)。 將力量由上肢傳到軀干,2.肩胛骨scapula 為三角形扁骨，位于胸廓后外側(cè)的上份，介于第27肋骨之間。 前方凹面有利于和肋骨組成胸廓連接，后方凸面。 肩胛岡凸于后面，上方較小的岡上窩，下方較大的岡下窩。 肩峰是三角肌大部的起點(diǎn)，斜方肌的止點(diǎn)之一，同時是肩鎖韌帶的附著點(diǎn)。 喙突為肱二頭肌短頭肌腱和喙肱肌提供起點(diǎn)，同時還是胸小肌和肩鎖

2、韌帶的附著點(diǎn)。 肩胛骨有三個角，上角平對第2胸椎水平。下角平對第7胸椎水平。 肩胛骨外上方的梨形淺窩，稱關(guān)節(jié)盂，與肱骨頭相關(guān)節(jié)。盂上、下方各有一粗糙隆起，分別稱盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié),3.肱骨 上端膨大，有朝向上后內(nèi)方呈半球形的肱骨頭，平均直徑43mm。 肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，向下各延伸一嵴，稱大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴。兩結(jié)節(jié)間有一縱溝，稱結(jié)節(jié)間溝。,4.盂肱關(guān)節(jié) 球窩關(guān)節(jié)，全身活動度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性差。 三軸運(yùn)動 關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3 關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深。 盂唇下方固定牢固，上方活動度大，血供差，易于損傷。 關(guān)節(jié)囊薄而松弛

3、,5.肩鎖關(guān)節(jié) 由鎖骨外側(cè)端和肩峰外側(cè)緣向內(nèi)2-3cm部分形成的平面滑動的滑膜關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)上面部分存在不完整的關(guān)節(jié)盤。 肩鎖韌帶、喙鎖韌帶 肩峰的旋轉(zhuǎn)和相對于鎖骨的前后運(yùn)動與肩胛骨和胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動關(guān)聯(lián),6.胸鎖關(guān)節(jié) 由鎖骨內(nèi)側(cè)端，第一肋軟骨和胸骨柄外上緣構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，形狀為鞍形，可滑動。 體內(nèi)唯一連接中軸骨和上肢的關(guān)節(jié)。 盤狀軟骨分隔關(guān)節(jié)腔，可以吸收從上肢傳導(dǎo)到中軸骨的震蕩。 胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶。 隨著肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，胸鎖關(guān)節(jié)可以旋轉(zhuǎn)30度,7.肩胸關(guān)節(jié)（肩胛胸壁關(guān)節(jié)） 不是一個真正的關(guān)節(jié) 允許肩胛骨相對于胸廓運(yùn)動,2、喙肩韌帶：為肩關(guān)節(jié)上部的屏障，起于喙突外緣，基底較

4、寬逐漸變窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊與肩鎖關(guān)節(jié)分開。 3、盂肱韌帶：為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，分上中下3個韌帶，位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，有限制關(guān)節(jié)外旋的功能,8.肩關(guān)節(jié)的韌帶：有保護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能 1、喙肱韌帶：起于喙突下，向側(cè)前下方固定于肱骨，相當(dāng)于岡上肌及肩胛下肌附著點(diǎn)之間。其纖維與關(guān)節(jié)囊緊連在一起。這個韌帶對肱骨頭起支持及防止肱骨過度外旋的作用。冰凍肩時此韌帶廣泛發(fā)炎，結(jié)果使肱骨頭保持在內(nèi)旋位置，防礙了肩關(guān)節(jié)的活動,9.肩關(guān)節(jié)的活動度 肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，可作三軸運(yùn)動，即繞冠狀軸作屈、伸，屈伸總和為110140，屈大于伸；繞矢狀軸作收、展，臂外展超過4060；繞垂直軸作旋內(nèi)、旋外，旋內(nèi)與旋外

5、總和為90120，旋內(nèi)大于旋外，并能作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動,二、肩部肌肉 一、上肢帶肌配布于肩關(guān)節(jié)周圍，均起自上肢帶骨，止于肱骨，能運(yùn)動肩關(guān)節(jié)，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。 1三角肌deltoid 2岡上肌supraspinatus 3岡下肌infraspinatus 4小圓肌teres minor 5大圓肌teres major 6肩胛下肌subscapularis 二、臂肌 肱二頭肌biceps brachii,三、胸上肢肌 1胸大肌pectoralis major 2胸小肌pectoralis minor 3前鋸肌serratus anterior 四、 背肌 位于軀干后面的肌群，可分為淺、深兩層。淺層有

6、斜方肌、背闊肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。 1斜方肌trapezius 2背闊肌latissimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus,1肱二頭肌 呈梭形，起端有兩個頭，長頭以長腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，起自肩胛骨喙突。兩頭在臂的下部合并成一個肌腹，并以一個腱止于橈骨粗隆。 作用：屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂處于旋前位時，能使其旋后。此外，還能協(xié)助屈上臂,三、肩袖,肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖、肌腱袖是指由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌四塊肌肉的肌腱所組成的彼此相連的腱板，并且與關(guān)節(jié)囊緊密相連的一種結(jié)構(gòu)。它的作用在于加固肱

7、骨頭與關(guān)節(jié)盂的連接，對加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)起一定作用。此外它還有使肩關(guān)節(jié)回旋和外展的作用。 1.岡上肌位于肩胛岡上方的岡上窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上端。肩峰下滑囊將其與肩峰、三角肌和喙肩韌帶相隔離。 2.岡上肌的下方為岡下肌，走行于岡下窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中段。 3.再往下為小圓肌，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下端。這三條肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之間分界不明顯。 4.肩袖的前部分為肩胛下肌，走行與肩胛骨的前面，止于肱骨小結(jié)節(jié),四、肩峰下滑囊,肩峰下三角肌下滑囊是人體最大的滑囊，其作用相當(dāng)于肩袖與其上方的肩峰和三角肌之間的一個關(guān)節(jié)，滑囊內(nèi)的少量積液可起潤滑作用，以減輕肩袖與肩峰和三角肌之間的摩擦。 95的患者肩峰下滑

8、囊和三角肌下滑囊是相通的?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。 正常滑囊厚度小于2mm，內(nèi)含有一薄層積液?；覂?nèi)的積液多積聚在以下三個部位之一： 1緊鄰岡上肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)。須仔細(xì)檢查滑囊的遠(yuǎn)端，即三角肌止點(diǎn)水平，因重力作用積液可積聚在此部位。 2上臂外旋時肩胛下肌腱的前方。 3肱骨結(jié)節(jié)間溝的前方,肩關(guān)節(jié)檢查,肩關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容： 視、觸、動、量及特殊檢查 肩關(guān)節(jié)檢查原則： 充分暴露 雙側(cè)對比 定位清楚 綜合判斷,一 視診,1、坐姿，如何放置患肢，怎樣活動上肢 2、站立位，姿勢，雙肩的高度，位置 3、行走時，是否擺動上臂 4、患者活動時，觀察患者是否使用患肢及活動協(xié)

9、調(diào)性,5、從前面觀察鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)是否同一高度。后面看肩胛骨，與脊柱距離，有無畸形。 6、觀察盂肱關(guān)節(jié)有無脫位，三角肌外形，肌肉有無萎縮,二 觸診,胸鎖關(guān)節(jié) 鎖骨 肩鎖關(guān)節(jié) 肩峰前外側(cè)角 喙突 小結(jié)節(jié)（肩胛下肌） 二頭肌腱 大結(jié)節(jié)（岡上肌腱,岡下肌腱及小圓肌腱 肩胛岡 岡上肌 岡下肌 小圓肌肌腹,三 活動度檢查,注意：活動度檢查分主動活動度與被動活動度,四 量診,為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等。另外需要重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時還需要測量上肢長度等檢查,一）肩袖損傷 肩袖：岡上肌 - 肩外展 岡下肌小圓肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩內(nèi)旋

10、 肩袖作用：保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。 損傷原因：常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動,五 特殊檢查,1.岡上肌檢查 Jobe 試驗(yàn)：臂部外展90前屈30拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂,0度外展抗阻試驗(yàn) 患者雙上肢垂于體側(cè)外展0-15度時作外展抗阻試驗(yàn)，檢查岡上肌情況。 無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛,2.岡下肌小圓肌檢查 0度外展外旋抗阻,吹號征 正常做吹號動作時需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失，需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽性表現(xiàn),3.肩胛下肌

11、檢查 0度外展位內(nèi) 旋抗阻試驗(yàn),推背試驗(yàn) 將患者的手放在背后且向后離開身體，撤去外力后無法維持此位置而貼住軀干，提示肩胛下肌損傷,二）肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊檢查 肩峰下撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩峰上舉或外旋時,肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征是肩部常見疾患之一。比通常所謂的“肩周炎”要常見的多，很多情況下被誤診為“肩周炎”,1.Neer試驗(yàn) 肩極度內(nèi)旋，肩 胛骨平面前屈上舉， 當(dāng)出現(xiàn)疼痛時，將 肩外旋繼續(xù)上抬， 疼痛減輕或

12、消失為 陽性。 意義：撞擊綜合癥、 肩袖斷裂、肱二頭 肌長頭腱病變,2.Hawkins Test（霍金斯 試驗(yàn)）：檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性。 該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。 內(nèi)旋使二頭肌腱到達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，該檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾,3.疼痛弧 肩外展60度120度時出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近,4.封閉試驗(yàn) 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩

13、峰下滑囊封閉。 封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失,肩關(guān)節(jié)撞擊癥與肩周炎的鑒別點(diǎn) 1.肩關(guān)節(jié)撞擊癥主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展受限，肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常 。 2.主動運(yùn)動與被動活動最大角度的差距是鑒別肩袖撕裂和凍結(jié)肩的重要體征,三）盂唇損傷的特殊檢查 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深，仍僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3,SLAP損傷：是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處 。 臨床表現(xiàn)無特異癥狀，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其肩部處于外展外旋位時明顯。還可以出現(xiàn)肩部卡別感，絞鎖，彈響，活動受限，無力等癥狀,動態(tài)擠壓試驗(yàn) OBrien test 肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)收內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽性,六、肩關(guān)節(jié)MRI檢查,一）肩袖損傷的MRI表現(xiàn),肩袖的慢性改變的病理過程分為3期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。