《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度》參考PPT

1、第十章 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度,授課人,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 1、政務(wù)院1951年發(fā)布中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，1952年頒布的關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示中，確立公費(fèi)醫(yī)療制度。 2、 1964年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部文件，明確了享受公費(fèi)醫(yī)療的國家工作人員，經(jīng)批準(zhǔn)到外地就醫(yī)，路費(fèi)可參照差旅費(fèi)的規(guī)定報(bào)銷，未經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)報(bào)銷,公費(fèi)醫(yī)療制度,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 3、1966年，勞動(dòng)部、全國總工會(huì)兩部門分別發(fā)出了改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療和改進(jìn)勞保醫(yī)療制度管理問題的通知。 4、

2、1979年6月23日和11月28日，衛(wèi)生部和財(cái)政部先后頒發(fā)了關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療兩個(gè)問題的復(fù)函和關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問題的答復(fù),原來不享受公費(fèi)醫(yī)療的行政事業(yè)單位的職工，凡是符合國務(wù)院退休辦法，退休后由民政部門發(fā)退休金的，可以享受公費(fèi)醫(yī)療待遇，其醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療管理部門報(bào)銷，凡是退休人員由原單位發(fā)退休金的，仍享受原單位的醫(yī)療待遇，其醫(yī)療費(fèi)用由原單位報(bào)銷,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 5、1977年10月，衛(wèi)生部、財(cái)政部和勞動(dòng)部共同對公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的自費(fèi)藥品范圍，一并作出了限制。 6、1984年，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知，提出積極慎重地

3、改革公費(fèi)醫(yī)療制度,享受公費(fèi)醫(yī)療人員實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用和手術(shù)后遺癥的治療費(fèi)用，在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中開支,1979年以前，公費(fèi)醫(yī)療款項(xiàng)屬于衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的一項(xiàng)；1980年國家將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)從衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中分出，規(guī)定還款專用,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度,具體待遇：除掛號費(fèi)、營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯形等少數(shù)項(xiàng)目有個(gè)人自付費(fèi)用外，其他醫(yī)藥費(fèi)的全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支,費(fèi)用支付方式：按服務(wù)項(xiàng)目支付門診、住院的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)，及因公負(fù)傷、致殘的醫(yī)藥費(fèi)用等,享受對象：國家機(jī)關(guān)、全民所有制事業(yè)單位（包括民主黨派、公會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等人民團(tuán)體

4、，文化教育、衛(wèi)生、科研等事業(yè)單位）的工作人員和離退休人員,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度,經(jīng)費(fèi)來源與管理：經(jīng)費(fèi)全部由國家預(yù)算撥款，由各級政府衛(wèi)生行政部分設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)管，或享受單位自管，個(gè)人實(shí)報(bào)實(shí)銷,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 1、政務(wù)院1951年發(fā)布中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，1952年頒布的關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示中對職工勞保醫(yī)療的規(guī)定,勞保醫(yī)療制度,保障對象：全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職工實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，職工家屬實(shí)行減半收費(fèi)的一項(xiàng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,

5、一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度,全部診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療期間的工資照發(fā),職工因病或非因工負(fù)傷在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院醫(yī)治時(shí)，診療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)；貴重藥費(fèi)、住院的膳費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)；是否應(yīng)住院或轉(zhuǎn)院治療，由醫(yī)院決定,勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支付范圍，除了職工醫(yī)藥費(fèi)外， 還支付職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)（即家庭半費(fèi)醫(yī)療）、企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)務(wù)經(jīng)費(fèi)和因工負(fù)傷就醫(yī)的路費(fèi)等,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 2、1966年4月，勞動(dòng)部和全國總工會(huì)頒布了關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制

6、度幾個(gè)問題的通知，對勞保醫(yī)療作了修改,企業(yè)職工患病或因工負(fù)傷，在指定的醫(yī)院（包括分社和獨(dú)立的門診部）或本單位附設(shè)的醫(yī)院醫(yī)療時(shí)，其所需的掛號費(fèi)和出診費(fèi)，均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān),企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷，在指定的醫(yī)院或本單位附設(shè)的醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、保健室醫(yī)療時(shí)，所需的貴重藥費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品的費(fèi)用，應(yīng)有職工個(gè)人負(fù)擔(dān),一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度,企業(yè)職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病住院醫(yī)療期間的膳費(fèi)，由本人負(fù)擔(dān)1/3，企業(yè)負(fù)擔(dān)2/3,中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工供養(yǎng)直系親屬患病醫(yī)療時(shí)，除了手術(shù)費(fèi)和藥費(fèi)仍然實(shí)行半費(fèi)外，掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等均有個(gè)人負(fù)

7、擔(dān),企業(yè)職工實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，所需醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)，住院膳費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān),一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度,國務(wù)院對因病或非因工負(fù)傷的臨時(shí)工及農(nóng)民工醫(yī)療待遇的規(guī)定： 臨時(shí)工患病或非因工負(fù)傷、停工醫(yī)療期限按其在本企業(yè)工作的時(shí)間確定，最長不超過3個(gè)月。 在醫(yī)療期內(nèi)其醫(yī)療待遇，應(yīng)當(dāng)與合同制工人同等對待。 農(nóng)民工患病或非因工負(fù)傷，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)合同期限的長短給予3-6個(gè)月的停工醫(yī)療期。 停工醫(yī)療期的醫(yī)療待遇和病假工資與城鎮(zhèn)合同制工人相同。 停工醫(yī)療期滿后不能從事原工作，被解除勞動(dòng)合同的，由企業(yè)發(fā)給相當(dāng)于本人3-6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi),一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,

8、一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 1、含義是中國農(nóng)村社會(huì)通過集體和個(gè)人集資，由合作醫(yī)療基金組織和個(gè)人按一定比例共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，即為農(nóng)村居民提供低費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度。 2、1956年，全國人大一屆三次會(huì)議通過的高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程中規(guī)定，合作社對于因工負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給予勞動(dòng)日作為補(bǔ)助。 3、1959年11月，衛(wèi)生部在山西稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，正是肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度,農(nóng)村合作醫(yī)療制度,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,一）中國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度 4、1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)農(nóng)村基

9、層衛(wèi)生保健工作。 5、1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)療管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布農(nóng)村合作醫(yī)療章程（實(shí)行草案），各地開始對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度進(jìn)行整頓,到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療,到1985年，全國對10省45個(gè)縣的調(diào)查顯示，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的人口僅占9.6%，而自費(fèi)醫(yī)療的人口占到81%。 1986年，合作醫(yī)療人口占農(nóng)村居民的5.5,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,二）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度存在的弊端,1、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)化程度較低,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低； 勞保醫(yī)療沒有體現(xiàn)出企業(yè)之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)； 企業(yè)負(fù)擔(dān)不均，不能適應(yīng)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的

10、要求； 不利于勞動(dòng)力合理流動(dòng)； 農(nóng)村合作醫(yī)療以村為單位集資管理，社會(huì)化程度更低，抗風(fēng)險(xiǎn)更差,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,二）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度存在的弊端,2、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)資金籌集機(jī)制不健全,公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全由政府和企業(yè)負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人不繳納任何保險(xiǎn)費(fèi)，沒有體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)對等的原則,沒有科學(xué)的經(jīng)費(fèi)提取標(biāo)準(zhǔn)、提取辦法和調(diào)整機(jī)制,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,二）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度存在的弊端,3、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式不合理，缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制,醫(yī)療費(fèi)用國家和企業(yè)包的太多，超出了我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平,醫(yī)療費(fèi)用增長過快，超出了國家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)能力,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

11、發(fā)展,二）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度存在的弊端,4、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)不配套,公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分屬于衛(wèi)生部門和企業(yè)兩個(gè)系統(tǒng)，各自為政,公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療都沒有建立分級轉(zhuǎn)診制度,一、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展,二）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度存在的弊端,6、基本醫(yī)療需求不能滿足以及醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象并存,5、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理體系不健全、不合理,7、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 1、傳統(tǒng)體制向新型體制的過渡,城鎮(zhèn)就業(yè)的所有制結(jié)構(gòu)由單一化轉(zhuǎn)向多元化，用工形式也多樣化,改革政企合一的制度，企業(yè)逐步轉(zhuǎn)化為相對獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體

12、,中國的財(cái)政體制開始了由中央統(tǒng)收統(tǒng)支型體制向分級負(fù)責(zé)“分灶吃飯”的財(cái)政體制轉(zhuǎn)變的改革歷程,按福利原則設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其實(shí)際運(yùn)行與財(cái)務(wù)支撐發(fā)生明顯的矛盾和困難,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 改革階段,第一階段：1981-1985 部分企業(yè)和單位開始了自發(fā)控制醫(yī)療費(fèi)用的變革,做法： 為了擺脫難以承受的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一些單位將醫(yī)療費(fèi)定額發(fā)給職工個(gè)人，節(jié)約歸己，超支自理； 還有一些單位采取了醫(yī)療費(fèi)與職工利益掛鉤的辦法,待遇形式： 形成了全保、職工全保家屬半自費(fèi)、半保半自費(fèi)、全自費(fèi)的階梯狀格局,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

13、的改革試點(diǎn),第二階段：1985-1989 地方政府開始直接介入醫(yī)療制度的改革，在增強(qiáng)了對費(fèi)用進(jìn)行控制的基礎(chǔ)上，通過社會(huì)統(tǒng)籌這種方式，使制度開始追求效率,案例： 河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在本省的13個(gè)縣、市開展離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)； 1987年，北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”辦法,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),第三階段：1989-1994 中央政府出面直接領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng),做法： 1989年3月4日，國務(wù)院發(fā)文批轉(zhuǎn)了國家體改委1989年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)，正式確定丹東、四平、黃石、株洲四市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，在深圳、

14、海南進(jìn)行社會(huì)保障制度綜合改革試點(diǎn)； 1992年5月4日，國務(wù)院辦公廳發(fā)出關(guān)于進(jìn)一步做好職工醫(yī)療制度改革工作的通知，決定成立由8個(gè)部門組成的醫(yī)療制度改革小組,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),做法： 1994年5月21日，衛(wèi)生部成立公費(fèi)醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，并下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作的通知 。 1993年10月，勞動(dòng)部印發(fā)關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)的意見，提出單一的大病統(tǒng)籌基金變?yōu)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人專戶金、單位調(diào)劑金和大病統(tǒng)籌金組成,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)

15、療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn),1992年5月，深圳市政府頒發(fā)了深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定，在全國率先對公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療進(jìn)行全面、綜合的改革，實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn),1994年底，國務(wù)院選擇江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市作為綜合改革試點(diǎn)城市,確立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保障模式,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 具有代表性的三種改革模式,以深圳市為代表的“混合型”模式,1、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍及組建方式,綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：凡具有深圳常住戶口的在職職工和退休人員都參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn),住院醫(yī)療保險(xiǎn)：具有深圳市暫住戶口的職工和領(lǐng)失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員實(shí)行基金統(tǒng)籌，不建

16、立個(gè)人賬戶,特殊醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員為離休人員和二等乙級以上革命殘疾軍人，個(gè)人不繳費(fèi)，就醫(yī)時(shí)不自付，繳費(fèi)渠道與醫(yī)療待遇按原政策執(zhí)行,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),2、籌資方式,在職職工：工資的9% 離休人員：退休金的12% 45周歲以上的在職職工：上年度工資的5% 退休人員：本人上年退休金的10,3、基金的支付,45周歲以上的參保人員，余額的60%進(jìn)入個(gè)人賬戶、40%進(jìn)入共濟(jì)基金； 44周歲以下的參保人員，余額的50%進(jìn)入個(gè)人賬戶、50%進(jìn)入共濟(jì)基金； 個(gè)人繳納全部進(jìn)入個(gè)人賬戶,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改

17、革試點(diǎn),以鎮(zhèn)江市、九江市為代表的“統(tǒng)賬結(jié)合式”模式,1、特點(diǎn)：個(gè)人賬戶段自費(fèi)段社會(huì)統(tǒng)籌結(jié)合，可以使保險(xiǎn)覆蓋不同所有制的企業(yè)和行業(yè)、事業(yè)單位的職工,2、資金的籌集與管理：用人單位以上年度在職職工工資總額與退休人員費(fèi)用總額之和的10%提取單位籌資比例，職工個(gè)人繳費(fèi)按本人工資額的1%提取,3、資金的給付方式：基金支付段；退休人員自付比例為在職職工支付費(fèi)用的50%醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付，個(gè)人賬戶用完后，個(gè)人自付年工資的5%，然后進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),4、醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制：社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)行政管理工作；基金管理中心由衛(wèi)生局公費(fèi)

18、辦、勞動(dòng)局保險(xiǎn)管理處的企業(yè)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)科和社會(huì)保險(xiǎn)局的基金管理科合并組成,以海南省為代表的“雙軌并行式”模式,1、特點(diǎn)：采取個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分開管理的辦法。即統(tǒng)籌基金按住院或緊急搶救病重目錄所列疾病管理，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過兩個(gè)月平均工資以上部分分別按85%、91%、95%的比例報(bào)銷,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),2、資金的籌集與管理：單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的10%繳納，個(gè)人按月工資的1%繳納，個(gè)體經(jīng)營者按本人月收入的11%繳納，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中的受雇人員按收入的11%繳納,3、資金的給付方式：社保機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院支付共濟(jì)賬戶醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行定

19、額預(yù)算管理,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),以青島、煙臺(tái)為代表的“三金管理式”模式,三金管理式是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定由企業(yè)和職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，提取后建立三塊醫(yī)療基金：A. 社會(huì)統(tǒng)籌基金，用于保障患重病、大病職工的基本醫(yī)療；B.企業(yè)調(diào)劑金，用于職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重時(shí)進(jìn)行補(bǔ)助；C.個(gè)人賬戶金，用于平時(shí)一般醫(yī)療費(fèi)的支出,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn) 3、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn),1987年，美國蘭德公司同衛(wèi)生部聯(lián)合在四川眉山、簡陽兩縣進(jìn)行中國農(nóng)村健康保險(xiǎn)研究試點(diǎn),農(nóng)村新型的醫(yī)療保健形式,福利型合作醫(yī)療：個(gè)人和集體

20、繳納少量資金，對農(nóng)民的小災(zāi)、小病進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)償； 風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療：個(gè)人和集體按期定額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，共同集資，對患重病、大病者的醫(yī)療費(fèi)用給于補(bǔ)償，但小病不予補(bǔ)償； 福利-風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療：個(gè)人和集體共同集資，對小病、大病患者的費(fèi)用都給予補(bǔ)償； 合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)：較大范圍的個(gè)人和集體共同集資，繳納保險(xiǎn)費(fèi)，對包括醫(yī)療、預(yù)防、保健及環(huán)境衛(wèi)生等所有的項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,一）中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn),按照管理類型分類,村辦村管型 村辦鄉(xiāng)管型 鄉(xiāng)村聯(lián)辦型 鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型 多方參與型 大病統(tǒng)籌型 混合保障型,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,二）中國城鎮(zhèn)職工新型醫(yī)療保

21、險(xiǎn)制度,1998年12月，國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)入一個(gè)新階段,內(nèi)容： 覆蓋范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來源 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的使用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督 醫(yī)療服務(wù)管理,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 定義：是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,內(nèi)容： 目標(biāo)：逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 原則：低水平起步；自愿原則；明確中央與地方政府的責(zé)任；做好給類醫(yī)療保障制度之間的銜接 參保范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范

22、圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民 繳費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,內(nèi)容： 補(bǔ)助： 對城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。 在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助。 對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國城鎮(zhèn)居民基本

23、醫(yī)療保險(xiǎn)制度,內(nèi)容： 起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例： 一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。 二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,內(nèi)容： 起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例： 三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年

24、度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。 城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療,2002年10月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定；2003年初，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知,內(nèi)容： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府

25、組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度,重點(diǎn)解決農(nóng)村因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧問題,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療,內(nèi)容： 原則：自愿參加、多方籌資；以收定支、保障適度；先行試點(diǎn)、逐步推廣。 籌資機(jī)制：個(gè)人投入為主、集體扶持、國家引導(dǎo)三方共同出資的合作醫(yī)療基金籌資機(jī)制。 組織管理：以縣（市）為單位進(jìn)行籌資和管理。 資金管理：農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其辦事機(jī)構(gòu)管理。 補(bǔ)助辦法和保障水平：只補(bǔ)助患病住院的醫(yī)療費(fèi)用，將重點(diǎn)放在迫切需要解決的農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困的問題上，對農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助,二、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展,三）中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療,存在的問題 完全自由性的原則會(huì)導(dǎo)致逆向選擇 保障水平低下 缺乏社區(qū)層次的籌資主體 合作醫(yī)療模式單一 鄉(xiāng)村衛(wèi)生院條件差 缺乏必要的法律與政策支持,三、中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)配套改革,一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的必然要求,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的要求； 需求方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約有所增強(qiáng)； 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)管理、強(qiáng)化監(jiān)督； 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將加強(qiáng)醫(yī)院的競爭機(jī)制,三