中國銀屑病治療指南參考PPT

1、1,中國銀屑病治療指南（討論稿） 中華皮膚科學(xué)會銀屑病組全體成員,第一章 概論 前言 1、在中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會領(lǐng)導(dǎo)下，銀屑病學(xué)組對國內(nèi)外現(xiàn)有的銀屑病的主要治療方法進(jìn)行了總結(jié)，并制定出臨床應(yīng)用指南，以指導(dǎo)皮膚科醫(yī)生對銀屑病患者進(jìn)行規(guī)范的治療，糾正目前存在的治療的混亂狀態(tài)，減少副作用的發(fā)生率，提高治療效果。對中醫(yī)中藥治療銀屑病進(jìn)行評價(jià)與規(guī)范也是本指南的目的,2,第一章 概論 二、定義,銀屑病是一種有遺傳背景的與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的常見的紅斑鱗屑性皮膚病。 少數(shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)節(jié)炎和紅皮病,3,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),銀屑病的發(fā)病情況：為0.123%（年份），人口基數(shù)較大，患者

2、絕對數(shù)多。銀屑病患者的數(shù)量正在逐年增加。銀屑病的嚴(yán)重程度各不相同。 銀屑病的患病與致死情況；可以影響患者的外貌、心情及社會交往，甚至就業(yè)?？捎绊懟颊叩纳钯|(zhì)量、正?；顒?，甚至喪失生活和工作能力。不當(dāng)?shù)闹委熞嗫墒共∏榧又兀瑫r(shí)增加了患者的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。紅皮病型和膿皰型銀屑病可引起全身的代謝紊亂，出現(xiàn)心血管和肺等多臟器的并發(fā)癥以及感染等，威脅生命。紅皮病型和膿皰型銀屑病的發(fā)生和加重，除一部分病因不明者外，相當(dāng)部分是治療不當(dāng)所致,4,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),銀屑病患者除疾病本身的的機(jī)體痛苦外，其社會交往、精神健康、婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、甚至工作能力與就業(yè)機(jī)會都會受到很大的影響，少數(shù)可導(dǎo)致死亡。而

3、不合理、不規(guī)范的治療是導(dǎo)致銀屑病病情加重的主要原因之一,5,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),為減輕患者的痛苦、國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)院性傷害的發(fā)生，銀屑病學(xué)組在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下制定銀屑病的治療指南，規(guī)范銀屑病的治療，并將不斷地根據(jù)臨床研究的依據(jù)加以修改完善，來適應(yīng)臨床的需要，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高患者的生活質(zhì)量,6,第二章 銀屑病的病因和診斷一、病因與發(fā)病機(jī)理二、臨床表現(xiàn)與診斷,一）臨床特征：病史、皮疹與分布對診斷至關(guān)重要 皮膚：（?。?甲：可有甲板頂針狀凹點(diǎn)、甲分離和甲下角化過度。 頭皮：發(fā)呈束狀，通常不會導(dǎo)致頭發(fā)脫落。 黏膜：外陰部黏膜是銀屑病皮損易累及部位。

4、在膿皰型銀屑病尚可見溝紋舌、地圖舌。 關(guān)節(jié)：約10-30%的可累及全身骨關(guān)節(jié)（包括肌腱韌帶附著點(diǎn)）等，關(guān)節(jié)癥狀與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān) 其他：家族史；感染、精神壓力、內(nèi)分泌變化、氣候環(huán)境和藥物等因素等,7,二、臨床表現(xiàn)與診斷,二）檢查 1病理檢查：皮膚活組織病理檢查有助于銀屑病的診斷，但若病理結(jié)果不符合銀屑病的特征，臨床上也不能除外銀屑病可能 2X線檢查：多用于關(guān)節(jié)病型銀屑病診斷 3HLA分型：如關(guān)節(jié)病型與膿皰型銀屑病 4嚴(yán)重的銀屑病發(fā)生全身癥狀時(shí)，必須進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和物理檢查,8,二、臨床表現(xiàn)與診斷,三）鑒別診斷 1尋常型銀屑?。郝詽裾睢⑸窠?jīng)皮炎、癢疹、淺部真菌感染、盤狀紅斑狼瘡、亞

5、急性皮膚型紅斑狼瘡、扁平苔蘚、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、手足癬等。 2甲病變：甲癬、甲營養(yǎng)不良。 3頭皮病變：石棉狀糠疹、頭癬、脂溢性皮炎。 4關(guān)節(jié)病型銀屑?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Reiter病、強(qiáng)直性脊柱炎。 5紅皮病型銀屑?。焊鞣N原因引起的剝脫性皮炎、毛發(fā)紅糠疹。 6膿皰型銀屑?。航琴|(zhì)下膿皰型皮病、Reiter病、急性全身發(fā)疹性膿皰病、掌趾膿皰病、汗皰性濕疹、連續(xù)性肢端皮炎,9,第三章 銀屑病的治療原則,銀屑病治療的目的在于迅速控制病情；減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實(shí)的，治療過程中與患者溝通

6、并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、循環(huán)或序貫治療,10,第三章 銀屑病的治療原則,治療原則：正規(guī)、安全、個(gè)體化。 正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。 安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓２荒転樽非蠼诏熜Ф鴮?dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長期應(yīng)用對其健康有害的方法。 個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案,11,第三章 銀屑病的治療原則,銀屑病療法的選擇： （一）銀屑病嚴(yán)重程度的分類：在給

7、銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。一個(gè)簡單定義重度銀屑病的方法稱為10分規(guī)則：即BSA（體表受累面積）10%（10只手掌的面積）輕度2%BSA；中度（2%-10%BSA）；或PASI10或DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）10即為重度銀屑病。 傳統(tǒng)的評價(jià)工具是PASI評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)），是目前應(yīng)用最廣泛和最具權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn),12,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL,現(xiàn)在，人們考慮從患者生活質(zhì)量（QOL）的角度評價(jià)銀屑病的嚴(yán)重程度。 輕度 疾病不改變患者的生活質(zhì)量 患者能將疾病的影響最小化，不需要治療 治療措施沒有已知的嚴(yán)重副反應(yīng)（如5級外用糖皮

8、質(zhì)激素） 體表面積的5,13,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL,中度 疾病改變患者的生活質(zhì)量 患者期望治療能夠提高生活質(zhì)量 治療措施副反應(yīng)最?。幢M管治療不方便、價(jià)格昂貴、耗時(shí)、療效不完全，但患者不認(rèn)為可以影響其近期和遠(yuǎn)期的健康狀態(tài)） 2%-20%體表面積受累,14,15,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL,重度 疾病改變患者的生活質(zhì)量 疾病對有最小副反應(yīng)的治療措施效果不佳 患者情愿接受有影響生命狀態(tài)的副反應(yīng)以緩解或治愈疾病 10%體表面積受累,16,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL,其他因素 患者對疾病的態(tài)度 疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器） 癥狀（疼痛、緊縮感、出血

9、、劇烈瘙癢） 關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎,17,二）各型銀屑病治療方案的選擇,輕度銀屑病的治療： 外用藥治療為主，可考慮聯(lián)合、循環(huán)、序貫的策略 光療 必要時(shí)內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物副作用,18,二）各型銀屑病治療方案的選擇,中重度銀屑病的治療 紫外線 光化學(xué)療法 甲氨蝶呤 維A酸類 生物制劑 聯(lián)合治療,19,二）各型銀屑病治療方案的選擇,膿皰型銀屑病 維A酸類 甲氨蝶呤 環(huán)抱素 光療法/光化學(xué)療法 支持治療 生物制劑 聯(lián)合治療,20,二）各型銀屑病治療方案的選擇,紅皮病型銀屑病 支持治療 維A酸類 環(huán)抱素 甲氨蝶呤 生物制劑 聯(lián)合治療,21,二）各型銀屑病治療方案的選擇,關(guān)節(jié)病型銀屑病 非甾體類

10、抗炎藥 甲氨蝶呤、來氟米特 環(huán)孢素、硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 生物制劑 支持治療 聯(lián)合治療,22,三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,1、聯(lián)合治療：基礎(chǔ)是不同的藥物作用機(jī)制不同，以最小的劑量互相協(xié)同或累加達(dá)到最好的效果而副反應(yīng)最少，皮損被有效清除，則應(yīng)逐漸減少聯(lián)合治療藥物的數(shù)量。以某一種維持治療。 常用的聯(lián)合治療有阿維A加UVB/PUVA/環(huán)孢素/生物制劑；環(huán)孢素加氨甲喋呤（二者均小劑量）加光療/生物制劑；霉酚酸酯和環(huán)孢素（逐漸減少環(huán)孢素劑量）；外用藥物加阿維A/光療；聯(lián)合應(yīng)用可增加毒性及骨髓抑制的藥物：甲氨喋呤；可增加皮膚癌患病機(jī)率的聯(lián)合方法：環(huán)孢素與PUVA,23,三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,2.循環(huán)治

11、療 循環(huán)治療的主要目的是將累計(jì)毒性最小化，在最初的治療到達(dá)毒性水平以前，從一種治療轉(zhuǎn)換為另一種治療方法；或者是由于最初的治療效果逐漸降低而副反應(yīng)增加而轉(zhuǎn)換。最早應(yīng)用的循環(huán)治療是UVB加焦油，PUVA。甲氨蝶呤和依曲替酯之間的更替，每1-2年更替一次。外用藥。內(nèi)服藥，光療可以交替使用。生物制劑也可以在循環(huán)治療中發(fā)揮作用,24,三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,3.序貫治療 序貫治療時(shí)，臨床醫(yī)師將特異的治療方法排序，使最初的治療達(dá)到最好多效果，并降低長期毒副反應(yīng)。序貫治療包括三個(gè)階段：清除階段：利用快速作用的藥物，但常有較大的副反應(yīng)； 過渡階段：一旦患者病情改善，采用維持治療而逐漸較少最初的治療藥量；維持

12、階段：僅用維持治治療的藥物。某些患者清除階段可聯(lián)合應(yīng)用快速作用的藥物和維持藥物，能提高療效,25,二. 治療模式,省略 中度（2%-10%BSA）到重度（10%BSA） 輕度（2%BSA） 健康成人斑塊型銀屑病的治療 頭皮銀屑病的治療 育齡期婦女斑塊型銀屑病的治療,26,三、需住院治療的指征,1急性泛發(fā)性紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病 2中、重度尋常型銀屑病,27,第四章 銀屑病的外用藥治療,銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。 潤膚劑（emollient） 角質(zhì)促成劑 （keratoplastics） 角質(zhì)松懈劑（keratolytic

13、s）甾體抗炎劑 即糖皮質(zhì)激素。 維A酸類（retinoid）他扎羅汀tazarotine 維生素D3衍生物,28,第四章 銀屑病的外用藥治療,地葸酚（dithranol） 焦油類 細(xì)胞毒性藥物 鹽酸氮芥（mustinae hydrochloridum） 其它：辣素軟膏，10%-15%喜樹堿，10%羥基脲霜 注：維A酸類的他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物鈣泊三醇可作為局部治療銀屑病的一線藥物,29,第五章 物理療法,UVA（長波紫外線） PUVA（光化學(xué)療法） 禁忌癥SLE、皮肌炎、惡性黑素瘤、易發(fā)生皮膚腫瘤的各種皮膚病。 相對禁忌癥 ：年齡小于12歲；癌前變；砷及放療史；使用

14、免疫抑制劑者；妊娠；卟啉病；白內(nèi)障；水皰性皮膚?。桓喂δ懿蝗?寬譜UVB（BB-UVB） 窄譜UVB（NB-UVB） 適應(yīng)癥尋常型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。 其它可以有效的物理療法 308nm準(zhǔn)分子激光、溫泉浴、海水浴、中藥浴,30,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,一、抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是重要誘因，藥物控制感染，可以達(dá)到治療目的。 二、甲氨喋呤（MTX） MTX是有效的銀屑病治療藥物，注意事項(xiàng) 不要突然中斷甲氨喋呤，除非必要。非甾體抗炎藥能削弱甲氨喋呤的排泄，導(dǎo)致骨髓抑制；但最致命的是甲氨喋呤與甲氧芐啶/磺胺甲基異的聯(lián)合。在治療期間嚴(yán)禁懷孕,31,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療

15、,三、維甲酸類 適用癥 首選治療：泛發(fā)型膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。 與其他治療聯(lián)合使用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑快型銀屑病。 單獨(dú)治療或輔助治療：關(guān)節(jié)病型銀屑病,32,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,四.環(huán)孢素 六.嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil） 七.糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰性銀屑病，因此只有皮膚科專科醫(yī)生認(rèn)為絕對必要時(shí)才可應(yīng)用。 適用癥：1、難以控制的紅皮病型銀屑病。 2、其它藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑病。3、急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者 劑量：應(yīng)用較高劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，每日1.0mg/kg,口服，逐漸減

16、量,33,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,八.羥基脲 九.其他可能應(yīng)用的藥物 柳氮磺胺吡啶、他克莫司、雷公藤、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素,34,第七章 生物制劑第八章 中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥在我國銀屑病的治療中已經(jīng)成為重要的治療方法之一。 辯病變癥治療 血熱風(fēng)盛型 血瘀肌膚型 血虛風(fēng)燥型 濕熱蕰藉型 火毒熾盛型 風(fēng)濕阻絡(luò)型 熱毒傷陰型 肝腎陰虛型,35,第八章 中醫(yī)中藥,辯病經(jīng)驗(yàn)中藥 1 .抗腫瘤藥 石見穿、半枝連、白花蛇舌草、蛇莓、山豆根、土苻苓、土大黃、拔契等。 2.抗感染藥 金銀花、連翹、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、黃柏、風(fēng)尾草等。 3.蟲類去風(fēng)藥 蜂房、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇

17、、眼鏡蛇、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等 4.有毒中藥 昆明山海棠、雷公藤、狼毒、斑蝥、喜樹堿等,36,第八章 中醫(yī)中藥,三.中成藥 1.雷公藤、昆明山海棠 多有復(fù)方、單味藥、糖漿、沖劑、偏激。對尋常型、掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。 2.復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常銀屑病的治療，以及其他類型的輔助治療。 3.中藥單體 白芷、獨(dú)活、青黛、甘草、雷公藤中的有效單體如補(bǔ)骨脂素、甘草甜素和玉紅、雷公藤多等已在臨床廣泛應(yīng)用,37,第八章 中醫(yī)中藥,四.中藥注射劑 丹參注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要為活血化淤中藥：清開靈、甘草甜素注射液、川虎寧等主要為

18、清熱解毒中藥，黃芪注射液、薄芝注射液主要用于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。 五.其它 割刺、埋穴、針灸、耳針可作為為輔助的治療方法,38,第九章 心理治療,一. 概念 心理治療是利用醫(yī)學(xué)心理的原理和方法，通過醫(yī)務(wù)人員的言語（包括語義和語音）、表情、姿勢、態(tài)度和行為，或是通過相應(yīng)的儀器及環(huán)境來改善患者的感覺、認(rèn)識、表情、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，達(dá)到促進(jìn)患者的代償、調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，從而達(dá)到治療疾病的目的。 二. 治療根據(jù) 銀屑病發(fā)生、發(fā)展與患者個(gè)性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及社會環(huán)就有密切關(guān)系，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素，臨床調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證實(shí)銀屑病屬于心身疾病范疇,39,第九章 心理治療,三.治療形式 心理治療的形式可分為四種： 個(gè)別治療 集體治療 家庭治療 社會治療,40,第九章 心理治療四.生物反饋療法,生物反饋療法（biofeedback therapeutics）是一種有意識的放松療法，利用儀器提取以病人心理生理過程有關(guān)的生物學(xué)信息（如肌點(diǎn)、皮溫、心率、血壓、腦電圖等），然后以視覺和聽覺的方式顯示給病人即信息反饋，使病人學(xué)會有意識的控制自己的心理生理活動，以使全身軀體和精神