功血閉經(jīng)絕經(jīng)綜合癥參考PPT

1、1,生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾?。üρ?、閉經(jīng)、絕經(jīng)前綜合癥,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科醫(yī)院 胡燕軍,2,月經(jīng)的定義： 卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的 子宮內(nèi)膜周期性脫落而出血,3,正常月經(jīng)機(jī)制,卵巢足夠量的儲備卵泡以及對Gn的反應(yīng)性卵巢周期性排卵 子宮完整，子宮內(nèi)膜對雌、孕激素有正常反應(yīng)性子宮內(nèi)膜周期性剝脫 下生殖道通暢，經(jīng)血能自陰道流出 下丘腦垂體卵巢軸調(diào)節(jié)和反饋正常,4,下丘腦垂體卵巢軸子宮,FSH：促進(jìn)顆粒細(xì)胞增生和卵泡生長 促進(jìn)卵泡募集 激活芳香化酶，促進(jìn)E2合成 誘導(dǎo)GC生成LH受體,LH： 合成E2的底物-雄烯二酮 LH峰促進(jìn)排卵 維持黃體功能,E2和P: 執(zhí)行女性功能，維持性征 促進(jìn)子宮內(nèi)膜周期性

2、變化,GnRH：促進(jìn)垂體釋放Gn,5,下丘腦GnRH,垂體FSH、LH,卵巢分泌E+P,性征 心腦骨等,子宮內(nèi)膜周期性剝脫,生育功能,下丘腦垂體卵巢軸子宮,6,閉 經(jīng),原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者。 繼發(fā)性閉經(jīng): 是指以往曾建立正常月經(jīng)，但此后月經(jīng)停止，持續(xù)時(shí)間相當(dāng)于既往3個(gè)月經(jīng)周期以上或月經(jīng)停止6個(gè)月者。 生理性閉經(jīng),7,病因、分類,統(tǒng)屬分類 下生殖道性閉經(jīng)：內(nèi)分泌正常 卵巢性閉經(jīng)：性激素 促性腺激素 下丘腦垂體性閉經(jīng)促性腺激素性激素,8,病因、分類,一、原發(fā)性閉經(jīng) （一）第二性征存在 1.米勒管發(fā)育不全綜合征 M-R-K-H

3、綜合癥占原發(fā)性閉經(jīng)的20 染色體46，xx，外生殖器、輸卵管、卵巢正常，有排卵。第二性征正常。 無子宮、無陰道，少部分始基子宮 宮內(nèi)胚胎發(fā)育副中腎管中、尾段未發(fā)育 30伴腎畸形,9,2.雄激素不敏感綜合征: 睪丸女性化完全型 染色體46x,y，有睪丸。血睪酮、LH為正常男性值。 雄激素受體基因缺陷 外生殖器女性型，第二性征發(fā)育為女性、乳房發(fā)育，乳頭發(fā)育不良，性毛稀少。但無子宮、無陰道。 體內(nèi)雌激素通過雄激素外周轉(zhuǎn)化而來，促進(jìn)女性第二性征發(fā)育 靶細(xì)胞缺乏睪酮受體，胚胎發(fā)育時(shí)外生殖器向雌性分化,10,3.對抗性卵巢綜合征,卵巢具有始基卵泡和初級卵泡，形態(tài)飽滿 卵巢對FSH不敏感，可能存在FSH受體

4、缺陷 卵泡無分泌雌二醇功能，血FSH升高 女性第二性征接近正常，女性維持性征的雌激素來自卵巢間質(zhì)在高LH刺激下產(chǎn)生雄烯二酮外周轉(zhuǎn)化,4.處女膜閉鎖，陰道橫隔,11,二）第二性征缺乏的原發(fā)閉經(jīng),雌激素水平低下，性征幼稚 5.低促性腺激素性腺功能減退 : Kallman綜合征 無嗅覺綜合征是一種下丘腦GnRH先天性分泌缺陷，同時(shí)伴有嗅覺喪失或減退的低促性腺激素性腺功能低落，臨床表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，無性征發(fā)育，內(nèi)生殖器分化正常，伴嗅覺喪失或減退。 6. 高促性腺激素性腺功能減退 Turners syndrome , 無X染色體或 分化不全， 45,XO/ 45, XO/46XX等 單純性腺發(fā)育不全46，

5、XX 條索狀性腺46，XY 條索狀性腺性腺發(fā)育不全,12,病因、分類,二、繼發(fā)性閉經(jīng) 1.下丘腦性閉經(jīng): 55，最常見，功能性為主，GnRH 脈沖分泌頻率、幅度、量的異常均可致閉經(jīng) 精神應(yīng)急性、 創(chuàng)傷、緊張環(huán)境改變 體重下降、營養(yǎng)缺乏 15%可閉經(jīng)，神經(jīng)性厭食 過劇運(yùn)動 ：脂肪 GnRH 藥物： 利血平、氯丙嗪，避孕藥，可逆性 顱咽管瘤 瘤體壓迫作用,13,病因、分類,2. 垂體性閉經(jīng) 垂體梗死: Sheehan綜合征 由于產(chǎn)后出血和休克導(dǎo) 致垂體急性梗塞和壞死，使腺垂體喪失正常功能引起 一系列腺垂體功能低下的癥狀，包括產(chǎn)后無乳、脫發(fā)、低促性腺激素閉經(jīng), 生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功

6、能減退癥狀如低血壓、畏寒、嗜睡等。 垂體腫瘤 催乳激素細(xì)胞腫瘤,致閉經(jīng)溢乳綜合征 空蝶鞍綜合征 蝶鞍隔受損，腦脊液流入垂體窩，垂體受壓縮小，垂體柄受壓，門脈循環(huán)受阻，出現(xiàn)閉經(jīng)和高泌乳素血癥,14,卵巢早衰,40歲以前卵巢功能衰竭 血FSH40IU/L，雌激素水平低下 卵泡耗竭，卵巢萎縮 圍絕經(jīng)期癥狀 病因 多數(shù)患者特發(fā)性 卵巢組織破壞：感染或手術(shù) 自身免疫因素,3.卵巢性閉經(jīng),卵巢功能性腫瘤：分泌雄激素的卵巢間質(zhì)支持細(xì)胞腫瘤，分泌雌激素的顆粒卵泡膜細(xì)胞腫瘤。 多囊卵巢綜合征(PCOS,15,病因、分類,4.子宮性閉經(jīng) Asherman綜合征 是指子宮內(nèi)膜破壞引起的繼發(fā)性閉經(jīng)，常發(fā)生于產(chǎn)后或流產(chǎn)

7、后過度刮宮引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷和粘連，使宮腔、宮頸內(nèi)口、宮頸管或上述多部位部分或全部阻塞，從而引起子宮內(nèi)膜不應(yīng)性或阻塞性閉經(jīng)。 子宮內(nèi)膜炎 子宮切除或?qū)m腔放療 5.其它內(nèi)分泌功能異常 甲低、甲亢等,16,診 斷,一、病史 生長發(fā)育史、第二性征發(fā)育情況 月經(jīng)史婚育史 伴隨癥狀 環(huán)境、藥物等誘發(fā)因素 二、體格檢查 全身情況、第二性征情況 婦科檢查內(nèi)外生殖器 乳房發(fā)育和有無泌乳,17,診斷,三、輔助檢查 1 .功能試驗(yàn) (1) 藥物撤退試驗(yàn) 孕激素試驗(yàn)出血 I度 閉經(jīng)，若無出血行 E、P序貫試驗(yàn) 出血 II度閉經(jīng)，若兩者均不出血則子宮性閉經(jīng) （2）垂體興奮試驗(yàn)：注射GnRHa刺激垂體測定LH了解

8、垂體功能。 2.激素測定 甾體激素測定 血PRL、FSH、LH測定,18,PRL: 25ng/ml，測定TSH，排除甲減 100ng/ml，CT排除垂體腫瘤 FSH、LH：FSH40IU/L, 卵巢功能衰竭 LH ，LH/FSH2-3提示PCOS,19,影像學(xué)檢查,B超：子宮及卵巢 HSG CT及MRI：頭部檢查垂體、蝶鞍區(qū)域 宮腔鏡：宮腔粘連 腹腔鏡 性染色體 其他 BBT、宮頸粘液檢查、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮內(nèi)膜診刮,20,閉經(jīng)診斷步驟: 詳細(xì)詢問病史和體格檢查,除外器質(zhì)病變,然后按以下步驟進(jìn)行: 原發(fā)性閉經(jīng) 第二性征（乳房以及毛發(fā)） B超子宮發(fā)育 內(nèi)分泌測E、T、FSH、LH、 染色體檢

9、查 繼發(fā)性閉經(jīng) 1. 妊娠試驗(yàn) 2.藥物撤退試驗(yàn) 3.內(nèi)分泌檢查,21,五、治療,全身治療：調(diào)整飲食，心理治療 藥物：補(bǔ)充激素不足，或?qū)惯^多 1.雌孕激素替代 人工周期：用于II度閉經(jīng)患者，目的維持性征，引起月經(jīng)，防止骨質(zhì)疏松、心血管疾病 孕激素：適用于度閉經(jīng)患者，目的保護(hù)子宮內(nèi)膜 避孕藥：PCOS患者有效方法之一 2.誘發(fā)排卵藥： GnRH； CC、HMG、FSH；HCG等 3.溴隱亭：多巴胺受體激動劑，抑制PRL分泌,22,手術(shù)治療：器質(zhì)性病變 1）矯正畸形:處女膜閉鎖 2）Asherman綜合癥：粘連分離 3）切除腫物：卵巢功能性腫瘤、垂體腫瘤、46xy性腺 輔助生育技術(shù),23,功能失

10、調(diào)性子宮出血（功血）Dysfunctional uterine bleeding,24,月經(jīng)的定義： 卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的 子宮內(nèi)膜周期性脫落而出血,25,卵巢周期以及子宮內(nèi)膜周期,卵泡期,黃體期,E2,子宮內(nèi)膜增生,E2+P,子宮內(nèi)膜分泌,增生期子宮內(nèi)膜,分泌期子宮內(nèi)膜,維持妊娠,26,一、定義,調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding)，無全身及內(nèi)外生殖器質(zhì)性病變,27,異常子宮出血（一,月經(jīng)過多 （menorragia） 經(jīng)量過多 （hypermenorrhea） 子宮不規(guī)則過多出血 （menometrorrhagia） 子宮不

11、規(guī)則出血 （metrorrhagia,周期 經(jīng)期 經(jīng)量 規(guī)則 延長 過多 （ 7天） （80ml） 規(guī)則 正常 過多 不規(guī)則 延長 過多 不規(guī)則 可延長 不太多,28,異常子宮出血（二,月經(jīng)頻發(fā)（polymenorrhea）：周期少于21天。 月經(jīng)稀發(fā)（oligomenorrhea）：周期長度超過35天。 月經(jīng)過少（hypomenorrhea）：月經(jīng)稀疏，出血少于2天,29,二、病因及機(jī)理,無排卵性功血（anovulatory dysfunctional uterine bleeding）（85%） 青春期（20%）：性軸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，有卵泡生長，但無LH峰形成，無排卵 絕經(jīng)過渡期（50

12、%）：卵巢功能衰退，對FSH反應(yīng)低下,卵泡退行性變而不能排卵 生育期（30%）：內(nèi)、外因素干擾如精神、環(huán)境、應(yīng)激等，發(fā)生不排卵,30,無排卵 （1）雌激素突破出血（breakthrough bleeding）： 子宮內(nèi)膜受單一E刺激而無孕酮對抗引起。 （2）雌激素撤退出血 （withdrawal bleeding）： 子宮內(nèi)膜在單一E的刺激下持續(xù)增生，因一批卵泡閉鎖 導(dǎo)致E，內(nèi)膜失去E支持剝脫出血。 內(nèi)膜過厚，脆性 內(nèi)膜修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)功能異常 子宮內(nèi)膜出血自限性機(jī)制缺陷 局部因子異常：PGs 凝血、纖溶異常,31,排卵性月經(jīng)失調(diào)（ovulatory menstrual dysfunctio

13、n）（15%） 黃體功能不全（luteal phase defect， LPD ）： FSH、LH或兩者比例異常， LH峰不足及峰后低脈沖缺陷，卵泡發(fā)育不良，黃體發(fā)育不全，內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregular shedding of endometrium）：性軸功能紊亂及溶黃體機(jī)制異常，黃體萎縮不全,32,三、病理變化,無排卵性功血 子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia）：87年ISGP 單純型增生 復(fù)雜型增生 不典型增生 增生期子宮內(nèi)膜（proliferative phaseendometrium） 萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophic hyper

14、plasia ） 排卵性月經(jīng)失調(diào) LPD ：P分泌期腺體分泌不良 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：P低量持續(xù)不規(guī)則脫落，混合型,33,四、臨床表現(xiàn),無排卵性 癥狀：不規(guī)則陰道出血(metrorrhagia) 特點(diǎn)：“三不一無一貧” ：周期經(jīng)期不規(guī)則、出血不自止、流血不規(guī)則；無痛經(jīng)；貧血 排卵性 LPD:周期縮短，黃體期11天；不孕；反復(fù)流產(chǎn) 不規(guī)則脫落：經(jīng)期延長，經(jīng)量增多,34,五、診斷,排除性診斷：排除內(nèi)科疾病、生殖器器質(zhì)性病變 病史：有無慢性疾?。耗I病、血液系統(tǒng)疾病 體檢：全身、婦科 輔檢： （1）血常規(guī)、凝血功能檢查 排除血液系統(tǒng)疾病 （2）妊娠試驗(yàn) 排除妊娠相關(guān)疾病 （3）診斷性刮宮：止血和病理診

15、斷，全面、時(shí)機(jī) （4） B超或?qū)m腔鏡排除宮腔內(nèi)病變：息肉、粘肌、內(nèi)膜癌等 （5）排卵功能檢查：基礎(chǔ)體溫（BBT）性激素測定，經(jīng)前P、宮頸粘液 （6）其他：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌前病變及宮頸癌,35,36,37,38,六、鑒別,妊娠疾病 出血性疾病 生殖道疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物,39,七、無排卵性功血治療,一）一般治療：營養(yǎng)、補(bǔ)血、抗感染 （二）藥物治療 原則：止血、調(diào)整周期 生育年齡或青春期誘發(fā)排卵 圍絕經(jīng)期減少出血量、保護(hù)內(nèi)膜。 常用性激素止血和調(diào)整周期，輔以促凝血和抗纖溶藥物,40,七、無排卵性功血治療,1）性激素止血治療： 8h見效、24-48h基本止血，超過96h考慮診斷更改； 合理

16、劑量，漸減量，持續(xù)無出血20天 。 聯(lián)合用藥：避孕藥、三合激素 出血量少每日一片共21天，周期性服藥共3-6周期 出血量多，q6-8h，血止后每三天遞減1/3至維持量 雌激素：適于無排卵型青春期功血。 常用藥物及方法：倍美力、乙烯雌酚等 孕激素：體內(nèi)有一定E水平，藥物性刮宮，甲羥孕酮、炔諾酮 雄激素：增強(qiáng)收縮，單用效差，適于絕經(jīng)過渡期功血,41,2）調(diào)整周期： 雌、孕序貫法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 撤退性出血第五天起倍美力0.625mg或補(bǔ)佳樂1mg每日共21天，最后10天添加醋酸加強(qiáng)孕酮6-8mg模擬自然周期卵巢激素分泌規(guī)律 雌、孕聯(lián)合法（避孕藥）：生育期高E2 、絕經(jīng)過渡期 后

17、半周期法（孕激素）：青春期、絕經(jīng)過渡期 （3）促排卵：有生育要求,42,七、無排卵性功血治療,三）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng) （四）GnRHa治療 （五）手術(shù)治療 刮宮術(shù) 子宮內(nèi)膜切除 子宮切除,43,八、排卵性月經(jīng)失調(diào)治療,促卵泡發(fā)育 CC、HMG+ hCG、溴隱停 促進(jìn)LH峰形成hCG 5000-10000U 替代黃體功能孕激素黃體酮10mg 促黃體萎縮孕激素,44,絕經(jīng)綜合征,定義：婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的 一系列軀體及精神心理癥狀 絕經(jīng)前后激素變化 卵泡耗竭抑制素 雌激素先波動后下降，以雌酮為主 FSH 、LH 月經(jīng)紊亂：月經(jīng)周期縮短、黃體功能不全、排卵障礙、功血，最后絕經(jīng),45,圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的可能癥狀,46,臨床表現(xiàn),血管舒縮癥狀 精神神經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮癥狀 骨質(zhì)疏松 老年性癡呆，阿爾茲莫病Alzheimers disease 心血管病變,47,診斷 基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSH10提示卵巢功能衰退 絕經(jīng)標(biāo)志：FSH40且E210-20pg/ml,48,治療,心理治療以及鎮(zhèn)靜、谷維素調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂 性激素替代治療HRT 原則：掌握禁忌證和適應(yīng)證 主要用于緩解癥狀預(yù)防骨質(zhì)疏松 藥物、劑量和方案個(gè)體化、規(guī)范化 最小有效劑量 卵巢功