條據(jù)書信 拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？.doc

1、拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？住院患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)住址電話身份證號(hào)受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址電話身份證號(hào)本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而

2、超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芪腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯兆≡夯颊呤跈?quán)委托書性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式

3、和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_?；颊吆炞郑篲簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者_(dá)授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行

4、使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字：_身份證號(hào)碼：_簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。住院患者授權(quán)委托書_有效身份證號(hào)碼：_證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他受委托人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)系電話：_有效身份證件號(hào)碼：_證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事朋友其他：_委托人聲明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在

5、完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。第二篇拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？xx病歷復(fù)印委托書范本病歷復(fù)印委托書范本委托人（患者本人）：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系電話：受托人：有效證件號(hào)碼：性別年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：配偶朋友其他子女父母其他近-親屬同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住

6、院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：傷殘鑒定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷再治療司法用途其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日患者簽名：受托人簽名：（手?。ㄊ钟。┠昴暝略氯杖眨ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）#病歷復(fù)印委托書范本身份證號(hào)碼：受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？傷殘鑒定醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷再治療司法用途其他：本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人

7、承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。┠暝氯眨ǜ诫p方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）病歷復(fù)印委托書范本xx-x性別:xx身份證號(hào):xx-xx被委托人：xx-x性別：xx身份證號(hào):xx-xx本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。委托人：年月日病歷復(fù)印委托書范本因需要，現(xiàn)全權(quán)委托前來貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號(hào)：請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

8、委托人簽名：委托人身份證號(hào)：代理人簽名：代理人身份證號(hào)：年月日科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：年月日病歷復(fù)印委托書范本年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號(hào)：，聯(lián)系電話：作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。委托人：受委托人：年月日第三篇拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？xx住院授權(quán)委托書住院授權(quán)委托書姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)委托人（患者）姓名：_有效身份證號(hào)碼：_證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他受委托人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)系電話：_有效身份證件號(hào)碼：_證件類別：身份證護(hù)照軍官證其他與患者關(guān)系：

9、配偶子女父母其他近-親屬同事朋友其他：_委托人聲明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯兆ⅲ何腥耸侵妇哂型耆袷滦袨榈幕颊摺⒉痪哂型耆袷滦袨槟芰颊叩谋O(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。住院授權(quán)委托書拿病歷復(fù)印件委托書

10、上是朋友關(guān)系可以拿嗎？根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）：年月日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家

11、庭住址：電話：與委托人關(guān)系：年月日住院授權(quán)委托書有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？有效身份證件號(hào)碼：證件類別：口身份證口護(hù)照口軍官證口其他與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：委托人聲明：本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。拿病

12、歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面第四篇拿病歷復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？復(fù)印病歷委托書復(fù)印病歷授權(quán)委托書委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近親屬同事朋友其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后

13、果，由患者本人承擔(dān)。患者簽名：（手?。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯盏谖迤貌v復(fù)印件委托書上是朋友關(guān)系可以拿嗎？醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。復(fù)印病歷資料委托書榕江縣中醫(yī)院：現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人簽名：委托人身份證號(hào)：代理人身份證號(hào)：年月日病歷復(fù)印申請(qǐng)書榕江縣中醫(yī)院：患者，于年月日在你院科住院治療，住院號(hào)印內(nèi)容如下（申請(qǐng)復(fù)印的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诜娇蛑写颉啊保?、門(急)診病歷2、入院記錄3、體溫單4、醫(yī)囑單5、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料7

14、、特殊檢查(治療)同意書8、手術(shù)同意書9、手術(shù)及麻醉記錄10、病理報(bào)告11、護(hù)理記錄12、出院記錄申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)人身份證號(hào)：年月日科主任及管床醫(yī)師意見（住院期間由管位醫(yī)師簽署）醫(yī)務(wù)科：所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請(qǐng)予辦理病歷復(fù)印手續(xù)?？浦魅位虼参会t(yī)師簽名：年月日醫(yī)務(wù)科審批意見同意復(fù)印上述病歷資料，請(qǐng)留存身份證復(fù)印件及相關(guān)證明。審批人簽名：蓋章年月日附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（xx版）部分條例第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）

15、職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)

16、委托書。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材