ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防

1、ICD治療的臨床適應(yīng)癥與預(yù)防,心源性猝死,定義 數(shù)分鐘內(nèi)的死亡 心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?無(wú)目擊者的死亡 發(fā)生率 375,000 /年 約 43 /小時(shí) 幸存者約75,000 (20,心源性猝死,病因 80-90% 因?yàn)榭焖傩孕穆墒С?僅10-20% 因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑蛐膭?dòng)過(guò)緩,Malineni, K.C. et. al. Sudden Cardiac Death. eMedicine. Aug. 2002,AICD 系統(tǒng)的歷史里程碑,1966提出ICD的概念 1969 第一例實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?1969第一例經(jīng)靜脈除顫 1975首次植入動(dòng)物體內(nèi) 1980首次人體植入 1982增加了同步轉(zhuǎn)律功能 1985

2、或FDA批準(zhǔn) 1988第一臺(tái)可程控的器械植入,ICD 的臨床試驗(yàn),AVID CASH CIDS MADIT MUSTT,CABG Patch MADIT II DEFINITE DINAMIT SCD-HEFT,MADIT (1990-1996) Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial,入選患者 患者隨機(jī)接受ICD或無(wú)ICD治療 196例入選并接受隨機(jī)（95例接受ICD，101例接受抗心律失常藥物治療） 傳統(tǒng)要去治療組由經(jīng)治醫(yī)生決定 結(jié)果 相對(duì)于最好的傳統(tǒng)治療而言，ICD能降低心源性死亡57% MADIT 研究是第一個(gè)顯示I

3、CD對(duì)改善生存益處的研究,Moss, Arthur J. Cardiac Electrophysiology Review 1998; 2:6-7,The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40,MADIT: 死亡率,The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40,MUSTT (1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,目的 - 研究在電生理檢查指導(dǎo)下的抗心律失常治療（抗心律失常藥物或ICD）對(duì)心律失常性死亡的改善。

4、入選標(biāo)準(zhǔn) 冠心病, LVEF 40%, 非持續(xù)性室速, 心肌梗死后1周 入選患者 85個(gè)中心中，共2202例患者入選。1255例患者未誘發(fā)出心律失常，進(jìn)入注冊(cè)隨訪。757例患者電生理檢查可誘發(fā)出持續(xù)性室速，隨機(jī)接受治療： 353 保守治療組 (強(qiáng)化 ACE抑制劑 341:1882-90,MUSTT (1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,結(jié)果 總體死亡率 24 個(gè)月60個(gè)月 無(wú)抗心律失常治療組28%48% 電生理檢查指導(dǎo)治療組 (藥物或ICD) 22% 42% 亞組分析 EP 指導(dǎo)治療 (ICD 組) Not available

5、24% EP 指導(dǎo)治療 (抗心律失常藥物) Not available55% 主要終點(diǎn) - 5年隨訪期內(nèi)接受電生理指導(dǎo)治療（抗心律失常藥物治療或ICD）組患者總體死亡率降低20,N Engl J Med. 1999;341:1882-90,MUSTT (1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,ICD 治療組的進(jìn)一步探討 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分類(lèi)，比較電生理指導(dǎo)治療組中，ICD與抗心律失常藥物分別的作用 結(jié)果 - 與未接受抗心律失常治療組患者相比，ICD植入組患者5年內(nèi)能： 心律失常性死亡或心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)降低72% 總體死亡率降低51,N

6、 Engl J Med. 1999;341:1882-90,MUSTT: 死亡率百分比,N Engl J Med. 1999;341:1882-90,MADIT II (1997-2002)Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II,目的 比較ICD與藥物治療對(duì)左室功能障礙的心肌梗死患者的治療價(jià)值 入選標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死后EF30%的患者。不需要事先接受電生理誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn)。開(kāi)始6個(gè)月后，不再需要頻發(fā)室早作為入選標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以前的ICD植入標(biāo)準(zhǔn)；3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)；急性心肌梗死1個(gè)月內(nèi)的患者,Ann

7、 Noninvasive Electrocardiol. 1999;4:83-91,MADIT II Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II,入選患者 - 1,232 例患者按3:2 的比例接受ICD植入（752例）或傳統(tǒng)的藥物治療（490例） 結(jié)果 4年的研究期內(nèi)，平均隨訪時(shí)間為20個(gè)月，ICD組死亡風(fēng)險(xiǎn)為14.2，藥物治療組為19.8%，ICD組死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5.6%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低31% 試驗(yàn)由于這一良好結(jié)果而提前終止,Ann Noninvasive Electrocardiol. 1999;4:83-91,AV

8、ID (1993-1997)Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators,目的 比較ICD與抗心律失常藥物對(duì)所有原因死亡率的影響 入選標(biāo)準(zhǔn) 由于室顫導(dǎo)致的心跳驟?；蚴倚孕膭?dòng)過(guò)速并暈厥，或無(wú)暈厥的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速且 EF 40% 并有以下一項(xiàng): 收縮壓 80 mmHg, 胸痛，幾乎暈厥，急性心力衰竭 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者預(yù)期壽命1年，心功能IV級(jí)，等待心臟移植的患者，需要血流動(dòng)力學(xué)支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低危患者,AVID (1993-1997)Antiarrhythmics Versus Implantable De

9、fibrillators,入選患者 - 1016 接受隨機(jī) 507 接受ICD植入 509 接受抗心律失常藥物治療 (根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用胺碘酮或指導(dǎo)下使用索他洛爾） 如果胺碘酮及索他洛爾無(wú)效或由于副作用而無(wú)法使用時(shí)，可使用其它抗心律失常藥物 結(jié)果 與抗心律失常藥物組相比，ICD組在3年的隨訪期內(nèi)，所有原因死亡率分別下降39%，27%及31%。由于ICD組對(duì)生存的改善明顯，試驗(yàn)提前終止。 創(chuàng)舉 通過(guò)AVID研究ICD成為心跳驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變明顯的室性心動(dòng)過(guò)速患者治療的第一選擇,Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998,AVID所有原因致死亡率的比

10、例,Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998,使用ICD后死亡率的降低,AVID CASH CIDS結(jié)果,ICD和抗心律失常藥物比較結(jié)果: 總死亡率減少27% 心律失常死亡減少51% 對(duì)于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好 結(jié)論: SCD后幸存的所有的高?；颊?置入ICD是首選的治療方式,CABG Patch (1992-1997)Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial,目的 探討ICD對(duì)猝死的預(yù)防價(jià)值 入選標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心肌缺血患者，EF降低，信號(hào)平均心電圖異常，接受非急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 排除標(biāo)

11、準(zhǔn) 既往有持續(xù)性室性心律失常病史 入選患者 - 71,864例患者接受篩選，1422例適合入選，1055例簽署知情同意書(shū)，900例接受隨機(jī) 結(jié)果 死亡率無(wú)明顯差異 冠心病患者EF的影響 似乎患者獲得的益處是由于血管重建造成的,Bigger et al. N Engl J Med 1997; 337:1569-75,DEFINITE (1998-present)DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,目的 探討ICD治療預(yù)防高?；颊呤宜?室顫死亡的有效性 入選標(biāo)準(zhǔn) 非缺血性心肌病患者，EF10次/分鐘 排

12、除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)心源性猝死病史者或無(wú)持續(xù)性室性心律失常的患者 入選患者 預(yù)期410例，一組接受ICD治療，另一組接受藥物治療，所有患者均接受心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，如果能耐受，須接受受體阻滯劑治療 預(yù)期結(jié)果 死亡率降低50,DINAMIT (1998-present)Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial,目的 與傳統(tǒng)藥物治療相比，ICD治療能否降低死亡率 入選標(biāo)準(zhǔn) 自主神經(jīng)功能失衡，EF35%，心肌梗死6-31天內(nèi)，并由以下任意兩項(xiàng)：胸痛，酶學(xué)改變，Q波出現(xiàn) 排除標(biāo)準(zhǔn) 室速/室顫復(fù)蘇后的患者，未出現(xiàn)持續(xù)性室性心律失常的患者 入選患者 預(yù)期2

13、年內(nèi)入選525 名患者 預(yù)期結(jié)果 降低心肌梗死后患者室速/室顫致死的風(fēng)險(xiǎn),Amer Heart J. 2000 Nov;140(5):735-9,SCD-HeFT (1997-present)Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial,目的 比較的心力衰竭且無(wú)心律失常臨床證據(jù)患者接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療后所有原因死亡率的差異 入選標(biāo)準(zhǔn) - NYHA心功能II級(jí)或III級(jí)，維持3個(gè)月以上， EF 35%，有心跳驟停病史，需要接受抗心律失常藥物治療 入選患者 計(jì)劃入選2,500例患者，隨機(jī)接受ICD，胺碘酮或安慰劑治療 預(yù)期結(jié)果 通過(guò)2.5年隨訪，使用胺

14、碘酮或ICD治療能預(yù)防心律失常性猝死,ICD治療的目的,每年有375,000名患者發(fā)生猝死 幸存者僅20% 1985年，ICD植入的指征是兩次猝死的幸存者 如今，我們嘗試去發(fā)現(xiàn)高危的患者，在心源性猝死發(fā)生前就給予治療,Malineni, K.C. et. al. Sudden Cardiac Death. eMedicine. Aug. 2002,ICD植入的適應(yīng)證,2002 ACC/AHA ICD植入指南,Gregoratos G, et al. ACC/AHA/NASPE Guideline Update for Implantation of Pacemakers and Antiarr

15、hythmia Devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker Implantation. (,I 類(lèi)適應(yīng)證,有充分的證據(jù)和/或得到公認(rèn)，治療是有用的和有效的,I 類(lèi)適應(yīng)證,非一過(guò)性或可逆性原因引起的心室顫動(dòng)（室顫）或室性心動(dòng)過(guò)速（室速）所致的心臟驟停（依據(jù)等級(jí)：A） 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（依據(jù)等級(jí)：B） 原因不明

16、的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無(wú)效、不能耐受或不可?。ㄒ罁?jù)等級(jí)：B） 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫和持續(xù)性室速，而不能被I類(lèi)抗心律失常藥物所抑制（依據(jù)等級(jí)：A） 無(wú)器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)其他治療無(wú)效（依據(jù)等級(jí)：C,II 類(lèi)適應(yīng)證,關(guān)于治療是有效和有用，存在不同意見(jiàn) Class II (a):證據(jù)和多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為是有用和有效的 Class II (b):較少的證據(jù)和意見(jiàn)認(rèn)為是有用和有效的,Class II (a) 類(lèi)適應(yīng)證,心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后3個(gè)月，左心

17、室射血分?jǐn)?shù)0.30（IIa）（依據(jù)等級(jí)：B,Class II (b) 類(lèi)適應(yīng)證,推測(cè)心臟驟停是室顫所致，而由于身體的其他原因不能進(jìn)行心電生理檢查。（依據(jù)等級(jí)：C） 在等待心臟移植手術(shù)時(shí)，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀（例如暈厥）。（依據(jù)等級(jí)：C） 諸如長(zhǎng)QT綜合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。（依據(jù)等級(jí)B） 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫。（依據(jù)等級(jí)B,Class II (b) Indications - contd,病因未確定的暈厥反復(fù)發(fā)作，伴有心室功能不良和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常、而排除了其他可引起暈厥的原因。（依據(jù)等級(jí)：C） 不明原因的暈厥或有家族史的不明原因暈厥伴有典型或非典型的右束支阻滯和ST段抬高（Brugada綜合征）。（依據(jù)等級(jí)：C） 伴有暈厥的終末期心臟病患者，侵入性及非侵入性檢查無(wú)法確性病因,III類(lèi)適應(yīng)證,充分的證據(jù)和/或公認(rèn)，治療是無(wú)效和無(wú)用的，某些情況甚至是有害的,III類(lèi)適應(yīng)證,原因不明的暈厥，沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速心律失常。（依據(jù)等級(jí)：C） 無(wú)休止的室速或室顫。（依據(jù)等級(jí)：C） 室速或室顫，其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?，例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特發(fā)性左心室室速或分支性室