兒童反復(fù)呼吸道感染的診治ppt課件

1、兒童反復(fù)呼吸道感染的診治,封面,1,主要內(nèi)容,2,兒童反復(fù)呼吸道感染定義,1,兒童反復(fù)呼吸道感染負(fù)擔(dān),2,兒童反復(fù)呼吸道生理特點,3,兒童反復(fù)呼吸道感染病因,4,兒童反復(fù)呼吸道感染診治,5,兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防,6,反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍,反復(fù)呼吸道感染判斷條件,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,3,一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義,反復(fù)呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現(xiàn)象,關(guān)于定義的注意事項,1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少 7 d 以上； 2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感

2、染次數(shù) 相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主， 則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染； 3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年； 4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎2次，肺炎須由肺部征 和影像學(xué)證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改 變應(yīng)完全消失,4,一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義,二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān),在發(fā)展中國家，因 急性呼吸道感染 就診占到所有就診原因30% ，兒童住院患者中 25% 的病因為 急性呼吸道感染1 衛(wèi)生部2011年中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告：肺炎是中國5以 下兒童主要死因的第二位2 2012年，中國5歲以下兒 童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是 早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1萬，15.8%）

3、，新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬， 15.3%），其次是肺炎（3.5萬，占13.5,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94. 2.中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告, 2011,5,1、發(fā)病率、死亡率高,2、抗生素處方量大，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1： 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60% 每年因急性咳嗽處方

4、的抗生素超過了1500萬英鎊 濫用（例如不必要或無指征時使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥 社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（曠課，花費,6,二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān),7,Fight Pneumonia, Save a Child. November 12th,7,三、兒童呼吸道的生理特點,呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管 上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)： 鼻、咽、喉稱為上呼吸道 氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管合稱下呼吸道 功能特點 吐故納新工作多 防御先鋒壓力大,8,呼吸道感染機制,引起呼吸道感染病原體大多為

5、自然界中廣泛存在的多種類型細(xì)菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶 主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播 是否發(fā)?。繘Q定于正邪博弈的實力,9,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,呼吸道感染的主要病原體-病毒和細(xì)菌,80%的呼吸道感染由病毒引起1 常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒 病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染 多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān),1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92,10,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,對入侵的病原體的免疫應(yīng)答,病原體,中性粒細(xì)胞,自然殺傷細(xì)胞,產(chǎn)生 NO,吞

6、噬作用,細(xì)胞因子分泌,吞噬作用,吞噬作用,樹突狀細(xì)胞,APC,APC,漿細(xì)胞,活化 成熟,活化 分化,細(xì)胞因子 分泌 (IFN,細(xì)胞因子分泌 (IL-4,抗體分泌,PAMPs,成熟,B細(xì)胞,固有,適應(yīng)性,APC,成熟,巨噬細(xì)胞,PRR,T細(xì)胞,TH0,T細(xì)胞,TH2,TH1,Treg,細(xì)胞因子 分泌 (IL-10,11,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,兒童對感染的易感性增加,新生兒和幼兒的T細(xì)胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)答1,2 對細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和病毒的適應(yīng)性應(yīng)答由Th1細(xì)胞驅(qū)動 Th2細(xì)胞由細(xì)胞外病原體誘導(dǎo)，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關(guān) 在56歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3 免疫記憶

7、需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育 T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對獲得最佳免疫功能至關(guān)重要,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6. 2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13. 3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10,12,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險較大： 社會和環(huán)境因素：對呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地

8、區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染） 免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1 ：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶 生理和遺傳因素 例如家族史，過敏/特應(yīng)性 反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有基礎(chǔ)性疾病,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,13,母乳喂養(yǎng)缺乏/減少 日托 家庭人口多，過度擁擠 父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染 早熟、低體重、營養(yǎng)不良 過敏/特應(yīng)性 上/下氣道的解剖/功能改變,危險因素,14,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,危險因素缺乏母乳喂養(yǎng),Duffy LC, et al. Pediatri

9、cs. 1997, 100(4):E7,OM=中耳炎,OM事件的累計發(fā)生率,月,完全母乳喂養(yǎng)6個月,完全配方奶粉 喂養(yǎng)6個月,哺乳和配方奶粉結(jié)合 喂養(yǎng)6個月,母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的024個月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比,15,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,護理不當(dāng) 人托幼機構(gòu)起始階段 缺乏鍛煉 遷移住地 被動吸入煙霧 環(huán)境污染 微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān) 部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等,16,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,17,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏 1）營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損

10、傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。 2）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強呼吸道防御。 3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,18,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏 4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。 5）鉛：除了對神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力

11、影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長或分化，削弱機體抵抗力。 6）維生素A 缺乏時呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下,2、反復(fù)氣管-支氣管炎病因,反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致 慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征 原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù),19,3、反復(fù)肺炎病因,原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等 先天性肺實質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育

12、異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。 先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎,20,3、反復(fù)肺炎病因,先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎 先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。 原發(fā)性纖毛運動障礙:纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎,21,五、兒童反復(fù)呼吸道感染診治,對癥治療是關(guān)鍵1 充分的液體攝入 退熱藥 按需吸氧 不用物理療法危重

13、CAP 患兒定期更換體位仍是有益的 抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2 鏈球菌性扁桃體炎 急性中耳炎（特別是6 個月） 鼻竇炎 可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎,1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 1995 2. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54,22,國內(nèi)外對呼吸道感染的治療/管理指南

14、,1.陸權(quán), 等. 中國實用兒科雜志. 2013; 28(9): 680-686. 2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82,4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 11381180 5. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. 6.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 , 等. 中華兒科雜志 (2013).

15、 51(10): 745-52. 7.陳愛歡, 等. 中國實用兒科雜志，2009, 24(6):442-446,23,1、反復(fù)上呼吸道感染處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物 注意營養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強體質(zhì)方面的指導(dǎo) 護理恰當(dāng) 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染 必要時給予針對性的免疫調(diào)節(jié)劑,24,2、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處理 注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別 抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果和機體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素 對癥治療同

16、反復(fù)肺炎,25,3、反復(fù)肺炎病因分析思路,26,輔助檢查,耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶 病原微生物檢測:應(yīng)進行多病原聯(lián)合檢測，以了解致病微生物 肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴張、氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫) 、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等,27,免疫功能測定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。 包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調(diào)、毛細(xì)血管擴張等異常 支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡) 檢查:可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等 肺功能測定:通氣功能測定和必要時進

17、行的支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患,28,特殊檢查: 懷疑患有原發(fā)性纖毛運動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管) 黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能 疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和 CFRT基因檢查 疑有反復(fù)吸人時，可進行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定,29,4、反復(fù)肺炎處理原則,尋找病因、針對基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病 抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗性選擇抗感染藥物和針對病原體檢查和藥敏試驗結(jié)果的目標(biāo)性用藥。強調(diào)高度疑似病毒感染者不濫用抗

18、生素 對癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等 合理進行疫苗接種,30,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施,父母的教育1 衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染 健康均衡的飲食 主動免疫2 非特異性免疫調(diào)節(jié)3,Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6：1115. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//immunization/policy/immunization_tables/en/. Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115,31,1、防控措施,患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離 密切接觸者管理：注意防護，口罩，洗手等 消毒及處置： 室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒