2016電子病歷書寫的時(shí)限規(guī)定

1、電子病歷書寫的時(shí)限規(guī)定病歷書寫時(shí)限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍。評價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是時(shí)限質(zhì)量，這也是評價(jià)病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在病歷書寫基本規(guī)范（2010）中，對不同的記錄規(guī)定了嚴(yán)格的時(shí)限，需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守。其中對病歷書寫時(shí)限在23個(gè)方面作了明確的規(guī)定：（一）書寫時(shí)限要求一、入院記錄1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）；2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；3、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；二、首次病程記錄患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。三、上級醫(yī)師查房記錄1、患者入院48小時(shí)

2、內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄如果暫時(shí)無主治醫(yī)師時(shí)副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房2、患者入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。3、主治醫(yī)師每周不少于2次上級醫(yī)師查房記錄，主任副主任醫(yī)師每周不少于1次；對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。四、日常病程記錄1、對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。2、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次，病情變化隨時(shí)

3、記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次；普通患者，一般是三級護(hù)理且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次；新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)）。五、交接班記錄1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。2、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。六、轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外。2、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。七、階段小結(jié)連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)。（階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)）八、搶救記錄搶救結(jié)束后，應(yīng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；如因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

4、6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；九、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫；十、會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄；）十一、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)；（手術(shù)前完成；）十二、術(shù)前討論記錄手術(shù)前完成十三、疑難病例討論記錄疑難病例討論結(jié)束后當(dāng)天完成十四、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。十五、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

5、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對；十六、手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成；）十七、出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。十八、死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。十九、死亡病歷討論記錄患者死亡一周內(nèi)或尸檢報(bào)告出來后進(jìn)行。（死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。）二十、麻醉記錄麻醉實(shí)施中書寫二十一、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉實(shí)施前術(shù)前二十二、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉實(shí)施后術(shù)后二十三、出院病歷出院病歷7個(gè)工作日內(nèi)歸檔到病案室。（二）、注意事項(xiàng)1、病歷時(shí)限是指在規(guī)定時(shí)間內(nèi)打印并簽字的紙質(zhì)病歷為準(zhǔn)。2、醫(yī)生必須按照病歷書寫時(shí)限及時(shí)打印并簽字病歷文件，不要等到病人出院時(shí)才一起打印全部病歷，否則視為病歷書寫超時(shí)限。3、病程記錄應(yīng)及時(shí)打印簽字，再次記錄可以用原病程記錄紙續(xù)打印 。4、病歷書寫超時(shí)限，給醫(yī)療糾紛封存病