關(guān)于河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

1、.河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng),不能有空項(xiàng)出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項(xiàng)否決無主（副主）任醫(yī)師簽字 (二級以下醫(yī)院無科主任簽字)5入院/出院診斷錯誤3手術(shù)信息填寫錯誤，操作信息未填寫或填寫錯誤（如穿刺等操作）3入院病情填寫錯誤1/項(xiàng)血型未填寫或填寫錯誤2藥物過敏、病理診斷未填寫或填寫錯誤2出院診斷順序錯誤或填寫不規(guī)范1除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)空項(xiàng)漏項(xiàng)或填寫有缺陷，包括編碼項(xiàng)其他書寫缺陷 (比照上述相應(yīng)條目扣分）入院記錄20分1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項(xiàng)

2、目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀部位時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。5、既往史、家族史、個(gè)人史等記錄完整。6、體格檢查齊全，有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。 缺入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字5缺現(xiàn)病史或主訴單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫不全或填寫錯誤0.5/項(xiàng)主訴敘述不完整，不能導(dǎo)出第一診斷3主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點(diǎn)1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時(shí)間描述不清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1

3、癥狀描述不全，缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系記錄不清1發(fā)病以來的一般情況記錄不清1缺既往史、家族史、個(gè)人史，婚育史(兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史)項(xiàng)既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1既往史記錄不完整1個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1個(gè)人史記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史）1家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況；系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭1體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的

4、陰性體征3項(xiàng)目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄20分 需寫專科情況的病歷缺專科檢查3?？魄闆r查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷2輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補(bǔ)充）診斷的病歷修正（補(bǔ)充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷2診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷1其他空項(xiàng)漏項(xiàng) 1項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）病程記錄50分在8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容完整準(zhǔn)確。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決首次病程記錄由非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成單項(xiàng)否決首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一5首次病程記錄中病例

5、特點(diǎn)/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的某部分記錄缺陷2/項(xiàng)首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31.病危、病情變化患者的病歷隨時(shí)記錄,病重患者每天記錄,普通至少3天記錄一次。2.病程記錄要反映病情變化，分析判斷，處理措施，效果觀察, 記錄更改重要醫(yī)囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等?；颊呷朐盒r(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師、72小時(shí)內(nèi)無主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄5對危重癥者未按規(guī)定記錄病程(至少每天一次,時(shí)間記錄到分鐘)5缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄次上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單、無

6、分析、無處理及指導(dǎo)診療的意見，未體現(xiàn)教學(xué)意識2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化情況5缺交（接）班記錄，或交接班記錄未及時(shí)完成5交(接)班記錄內(nèi)容有缺陷或記錄內(nèi)容雷同1/處轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入科記錄5轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄5轉(zhuǎn)入(出)記錄內(nèi)容有缺陷1/處未記錄診斷的修正、補(bǔ)充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見，包括危急值處理相關(guān)記錄1/處無病情變化時(shí)的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果1/處對重要的治療未做記錄及分析1/處未對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進(jìn)行記錄及說明1/處輸血或使用血液制

7、品應(yīng)在病程中有記錄，包括輸血或使用血液制品指征、品種、數(shù)量、治療效果及有無輸血反應(yīng)等次缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄5有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評估記錄或病情評估記錄內(nèi)容缺陷1/處缺或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成階段小結(jié)（長期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）3階段小結(jié)記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況1/處項(xiàng)目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)病程記錄50分3.及時(shí)記錄病程,按時(shí)完成上級醫(yī)師查房意見及各種記錄。 4.各類知情同意書及時(shí)正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。 5.患者入院及病情變化時(shí)有病情評估，有具備相關(guān)資質(zhì)人員進(jìn)行評價(jià)核準(zhǔn)，并記錄。缺會診記錄單或未在規(guī)定時(shí)間

8、內(nèi)會診或應(yīng)會診病歷未及時(shí)請會診3會診記錄單內(nèi)容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況1/處自動出院者無患者（家屬）簽字5自動出院者無出院當(dāng)天病程記錄2缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決搶救記錄內(nèi)容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等（姓名除外）1/處有搶救醫(yī)囑無相應(yīng)的搶救記錄2缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5死亡病歷討論記錄缺主持人簽字或主持人資質(zhì)不夠2死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)5缺手術(shù)記錄或缺植入物的合格證（識別碼）單項(xiàng)否決手術(shù)記錄缺術(shù)者

9、本人簽字5手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷1/處無術(shù)前小結(jié)5患者病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)無術(shù)前討論記錄(手術(shù)名稱參照相關(guān)文件）或術(shù)者未參加術(shù)前討論5缺手術(shù)者術(shù)前查看病人的病程記錄3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后連續(xù)三天缺術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄項(xiàng)無手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉知情同意書中無患者或被授權(quán)人或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄(指有麻醉科參與的麻醉記錄)單項(xiàng)否決無術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄5缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、安全核查表、交接記錄單空項(xiàng)或填寫缺陷（包括漏簽字）0.5/處術(shù)前、術(shù)后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷1/處麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、體溫單書寫缺陷0

10、.5/處缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液制品、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺使用自費(fèi)或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)的知情同意書，或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時(shí)缺授權(quán)委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時(shí)，應(yīng)由患者的監(jiān)護(hù)人和法定代理人簽字）5未按規(guī)定進(jìn)行疑難病例討論3疑難病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處疑難病例討論結(jié)束后未書寫相關(guān)病程記錄或未制定下一步診療計(jì)劃2其他空項(xiàng)漏項(xiàng)項(xiàng)其他書寫缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分）項(xiàng)目分值

11、基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)出 院 記 錄10分內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。缺出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無嬰兒出生記錄，無新生兒腳印單項(xiàng)否決主要診療過程記錄內(nèi)容不全3缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容3出院記錄中的診斷與首頁的主要診斷不一致3出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致3缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚3死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符5死亡記錄內(nèi)容有缺陷1項(xiàng)其他空項(xiàng)漏項(xiàng)1項(xiàng)其他書寫缺陷 (比照上述相應(yīng)條目扣分）輔助檢查5分檢查合理及時(shí),申請單填寫準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合3各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范1其他空項(xiàng)漏項(xiàng)項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）書寫基本要求5分嚴(yán)格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況，按照書寫基本規(guī)范書寫病歷。刮、涂、描等不正確的修改病歷單項(xiàng)否決病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤單項(xiàng)否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項(xiàng)否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴(yán)重污跡、頁面破損、影響病歷整潔項(xiàng)病