急性心肌梗塞的診斷和治療參考PPT

1、1,急性心肌梗塞的診斷和治療,寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 杜學(xué)宏,2,急性心肌梗塞的診斷和治療,急性心肌梗死(AMI)又叫心肌梗塞.是指心肌的缺血性壞死,是心內(nèi)科的重要急診,屬冠心病的危重類型.近20年來發(fā)病率逐漸上升.隨著基礎(chǔ)研究深入.新型藥物的開發(fā),介入技術(shù)的發(fā)展,以及大規(guī)模臨床實驗的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).AMI的治療取得了突破性進展,病死率由30%5,3,病因和發(fā)病機制,病因:冠狀動脈粥樣硬化. 發(fā)病機制:斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,阻塞冠脈,4,AMI的分型,傳統(tǒng)觀點注重病程結(jié)果、梗塞范圍 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低） 心內(nèi)膜下心梗： EKG無病理Q波,5,新概念：有助于再

2、灌注治療,臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)）非常有效 而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或無特異性表現(xiàn)者無效 對ST段壓低者，甚至有害,6,急性冠狀動脈綜合征(ACS,急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI,7,ACS的病理生理基礎(chǔ),一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以

3、血小板為主白色血栓。 形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI,8,臨床表現(xiàn),疼痛 全身癥狀 有發(fā)熱 心動過速 白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹痛 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,9,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,10,心電圖表現(xiàn),ST段抬高呈弓背向上型(面向壞死區(qū)) 寬而深的Q波(面向壞死區(qū)) T波倒置,11,EKG的變化,部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而

4、表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值。 在應(yīng)用心電圖診斷AMI時應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步檢查確立診斷,12,生物化學(xué)診斷,13,血清心肌標(biāo)記物的測定,肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo) 。 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性,14,AMI的診斷,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下

5、列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： (1)缺血性胸痛的臨床病史； (2)心電圖的動態(tài)演變； (3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變,15,AMI的鑒別診斷,主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無ECG變化 心絞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,氣胸CXR可鑒別 心包炎、心肌炎ECG廣泛ST上抬 急腹癥有腹部體征，ECG無變化,16,STEMI的處理,17,A、一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制；患者教育； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復(fù)； 保持大便通暢，可以予腸道

6、潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復(fù)，但不宜用藩瀉葉； 飲食少量多餐，清淡為主,18,B、抗血小板治療,1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d； 3、 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用,19,再灌注治療,溶栓治療 介入治療(PCI) 外科搭橋手術(shù)(CA

7、BG,20,溶栓治療,一系列大規(guī)模隨機雙盲臨床試驗結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對比可明顯降低病死率。 癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對612h仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。 溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用,21,溶栓治療的適應(yīng)證（一,兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV) 或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時間12h，年齡75歲。 對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓100mmHg)或心率增快(100次min)患者治療意義更大,22,溶栓治療的適應(yīng)證（二,ST段抬高，年齡7

8、5歲。 對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。 盡管研究表明，對年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療,23,溶栓治療的適應(yīng)證（三,ST段抬高，發(fā)病時間12-24h。 溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療,24,溶栓治療的適應(yīng)證（四,高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和(或)舒張壓110mmHg。 這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性

9、。 對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至15090mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù),25,溶栓治療的適應(yīng)證（五,雖有ST段抬高，但起病時間24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療,26,溶栓治療的絕對禁忌證,出血性腦卒中或隨時可能發(fā)生的不明原因的腦卒中 最近6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷 1月內(nèi)有消化道出血史 已知有凝血障礙的疾病 主動脈夾層瘤,27,溶栓治療的相對禁忌證,最近6個月內(nèi)有

10、一過性缺血發(fā)作 正在接受口服抗凝藥物治療 妊娠或產(chǎn)后一周 不可壓迫部位的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 難治性高血壓（收縮壓180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動期,28,溶栓劑,第一代：尿激酶 鏈激酶或重組鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑(tPA) 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA) tPA分子的多位點突變體 TNKtPA nPA,29,溶栓治療方案,尿激酶/鏈激酶方案 生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg） rt-PA方案（小劑量） 肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴

11、注，aPTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時后改用低分子肝素 另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10min rt-PA42mg靜脈滴注80min,30,再通標(biāo)準(zhǔn)-無創(chuàng)判斷,主要指標(biāo) 1）溶栓后2小時之內(nèi)或任何一個30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度50 2）CKMB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時以內(nèi),31,再通標(biāo)準(zhǔn)-無創(chuàng)判斷,次要指標(biāo) 1）開始輸入溶栓劑的2小時之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 2）開始輸入溶栓劑的2小時之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。 具有以上兩項主要指標(biāo)，或一項主要

12、、兩項次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通,32,介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù),直接PTCA 直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達到心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險性低。 根據(jù)Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達到臨床試驗的高水平，直接PTCA對AMI的療效優(yōu)于溶栓治療,33,直接PTCA的適應(yīng)證,a在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。 bAMI并發(fā)心原性休克患者 年齡75歲 AMI發(fā)病在36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)

13、完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療,34,直接PTCA的適應(yīng)證,c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。 d非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進行PTCA,35,補救性PTCA,對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。 其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能,36,溶拴治療再通者PTCA的選擇,這些試驗結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對梗死相關(guān)動脈的殘余狹窄行PTCA并無益處。 這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，

14、且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。 因此，建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進行擇期冠狀動脈造影，若病變適宜可行PTCA,37,纖溶治療還是有創(chuàng)性治療,如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,38,溶栓治療 優(yōu)點： 國內(nèi)已普及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開展； 再通率可達60-80。 缺點： 有禁忌癥； TIMI III級血流低，30-35； 再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0,39,急診PTCA支架,優(yōu)點： 冠脈再通率高，約90； TIMI III級血流率高達85； 再閉率很低； 無出

15、血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。 缺點： 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。 可出現(xiàn)無再流現(xiàn)象,40,首選纖溶治療,早期就診（出現(xiàn)癥狀3小時） 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路 不能到達有經(jīng)驗的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運時間長 病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）60分鐘 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī) 院至球囊開始擴張的時間90分鐘,41,首選有創(chuàng)性治療,有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘 從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）60分鐘 STEMI所致高危因素 心原性休克

16、 Killp分類3 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑,42,藥物治療 硝酸酯 -受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂藥,43,急性左心衰竭的處理,適量利尿劑，Killip 級(肺水腫)時靜脈注射速尿20mg； 靜脈滴注硝酸甘油，由10ugmin開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10-15，但不低于90mmHg； 盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量,44,急性左心衰竭的處理,肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時是

17、靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10ugmin)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量； 洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機械通氣治療,45,心原性休克的處理,在嚴(yán)重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515ugkg1min1，一旦血壓升至90mm Hg以上，則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(310ugkgImin1)，以減少多巴胺用量。 如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(15ug.kg1min1)。大劑量多巴胺刺激1受體引起動脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注