幻燈糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對(duì)參考PPT

1、1,糖尿病低血糖的危害和應(yīng)對(duì),2,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖 或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消 一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,3,高血糖,低血糖,高,低,4,低血糖的定義,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,5,ADA低血糖工作組2005年報(bào)告,糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,6,證據(jù)顯示,血糖3.63.9mmol/L已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制； 血糖3.9mmol/L可降低交感神經(jīng)的反應(yīng)性 (糖尿病低血

2、糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭,7,糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭,減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的拮抗作用； 降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值,8,胰島素 IGFs 運(yùn)動(dòng) 酒精,內(nèi)源性 葡萄糖 產(chǎn)生 食物,血糖穩(wěn)態(tài),9,胰島素 IGFs 運(yùn)動(dòng) 酒精,胰高糖素 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎上腺素 去甲腎上腺素生長(zhǎng)激素 皮質(zhì)醇,血糖穩(wěn)態(tài),10,不同血糖水平的低血糖反應(yīng),11,機(jī)體對(duì)低血糖防御機(jī)制,5.0,3.0,1.0,胰島素 胰高血糖素,交感神經(jīng)激活 腎上腺素,癥狀,認(rèn)知功能障礙,昏迷,血糖mmol/L,生長(zhǎng)激素 皮質(zhì)醇,12,機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制,抑制內(nèi)源性胰島素分泌； 拮抗激素釋放； 胰高血糖素 腎上腺素 癥狀發(fā)作（

3、進(jìn)食行為,13,低血糖的癥狀,自主性,震顫 出汗 焦慮 惡心 潮熱,心悸 戰(zhàn)栗,饑餓 虛弱 視力模糊,昏昏欲睡,其它,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈 混亂 疲勞 講話困難 無法集中注意力,14,糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭,后果: 減少神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的的反應(yīng) 降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值 未察覺低血糖(Hypoglycemia unawaress) 嚴(yán)重低血糖( severe Hypoglycemia,15,低血糖的分類,嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失； 癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L； 無癥狀性低血糖：

4、無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L； 可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖； 相對(duì)低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L,16,低血糖的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)源性或外源性胰島素的相對(duì)或絕對(duì)增多 內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損 胰高血糖素分泌缺陷 神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損,17,內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng),胰島素誘發(fā)的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1458-61,胰高血糖素,門脈胰島素,18,胰島素誘發(fā)的低血糖,IV 甲苯磺丁脲,Peacey et al.J Clin Endoc

5、rinol Metab 1997;82:1458-61,胰高血糖素,門脈胰島素,細(xì)胞對(duì)低血糖的反應(yīng)決定于細(xì)胞的反應(yīng),內(nèi)源性胰島素分泌決定胰高血糖素反應(yīng),19,胰高血糖素對(duì)低血糖的反應(yīng),拮抗激素缺陷的證據(jù),Segel et al(2002) Diabetes;51:724,非糖尿病 2型口服藥治療 2型胰島素治療,高胰島素低血糖鉗夾實(shí)驗(yàn)時(shí)間（分,胰高血糖素Pg/mL,20,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH發(fā)生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH發(fā)生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人

6、/年,事件/病人/年,意識(shí)正常,意識(shí)受損,意識(shí)正常,意識(shí)受損,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察覺低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn),21,低血糖的危害,1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系統(tǒng)功能 神經(jīng)系統(tǒng) 其它：眼睛、腎臟 社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等,22,低血糖影響心血管系統(tǒng)功能,心率增加 脈壓增加 靜息期心肌缺血 心絞痛 心梗,23,實(shí)驗(yàn)性低血糖與ECG,鉗夾實(shí)驗(yàn)低血糖引起QT間期延長(zhǎng) 交感神經(jīng)激活 血清

7、鉀降低 臨床重要性尚不清楚,24,低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性損害,低血糖影響大腦能量供應(yīng)、導(dǎo)致自主神經(jīng)代償性反應(yīng)和神經(jīng)缺糖性腦損害； 糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重 ； 嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡,25,低血糖影響大腦功能,腦干脊髓,Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia,腦皮質(zhì) 海馬,基底神經(jīng)節(jié) 前部丘腦,26,低血糖對(duì)腦損害的Himwich分期,分期 癥狀體征 動(dòng)靜脈氧壓差 EEG,I期：大腦皮質(zhì)損害 II 期：腦皮質(zhì)下

8、間腦損害 III 期：中腦損害 IV 期：神經(jīng)元損害 V 期：神經(jīng)元損害及生命中樞損害,定向力下降，吐詞不清，嗜睡 感覺分辨力喪失，對(duì)刺激無反應(yīng)，但有自主性運(yùn)動(dòng)行為，心率快，瞳孔擴(kuò)大 張力性肌強(qiáng)直，眼非同向偏斜，跖反射異常 轉(zhuǎn)動(dòng)頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣 昏迷、呼吸弱、心動(dòng)過緩，眼球固定，瞳孔縮小，無對(duì)光反射，體溫下降,6.8 2.6 1.8,慢波活動(dòng)增加，節(jié)律(814cps) 帶慢波活動(dòng) 節(jié)律(14cps ) 節(jié)律極慢或無腦電波,Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William352:837-53.

9、 2.N Eng J Med 993;329:977-986,34,DCCT和UKPDS:強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià),UKPDS(2型糖尿病,1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,DCCT (1型糖尿病,35,HbA1c (,UKPDS 33：低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙,每100病人年發(fā)生嚴(yán)重低血糖的病例數(shù),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10

10、.5,11,11.5,12,12.5,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,36,各類藥物強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生,UKPDS研究對(duì)2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果,Diabetes 1995;44:1249-1258,37,低血糖與胰島素治療的2型糖尿病,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰島素治療時(shí)間,1-5年 6-10年 10年,40,30,20,10,0,n=147,n=39,n=29,患病率（,38,兩種不同降糖藥物合用增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn),二甲雙胍+ 那格列奈組 （n=172,13.6,26.6,12.8,10

11、.1,0,20,40,60,80,100,治療組總體 （n=701,二甲雙胍組 （n=178,那格列奈組 （n=179,Diabetes Care 2000;23(11):16601665,二甲雙胍+那格列奈 低血糖危險(xiǎn)升高,低血糖發(fā)生比例（,39,高血糖的治療目的： 降低高血糖、防止低血糖,40,糖尿病治療的平衡之道,41,嚴(yán)重低血糖的防治,42,低血糖的常見危險(xiǎn)因素,內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)的缺乏； 低血糖和/或未察覺低血糖的歷史； 腎功能不全； 睡眠狀態(tài)增加胰島素敏感性； 積極的血糖控制； 胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)； 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少； 近期中等至激烈的運(yùn)動(dòng)

12、，增加葡萄糖的利用； 酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成,43,嚴(yán)重低血糖的預(yù)防,糖尿病教育（如自我血糖監(jiān)測(cè)等）； 合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、劑量以及與其他藥物的相互作用,44,低血糖的處理：神志清楚者,15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）； 15分鐘復(fù)查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再給以15g； 血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物,45,低血糖的處理：神志不清楚者,胰高糖素1mg IM或IV； 靜脈推注高濃度葡萄糖 25g； 15分鐘復(fù)查血糖； 血糖仍3.9mmol/L，再給以25g,46,拜唐蘋在防治低血糖中的作用,47,Zi

13、ck, Acarbose Fibel 2001,時(shí)間,持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋 3x50mg/日治療7周前后比較,拜唐蘋降糖治療消峰去谷,血糖水平( mg/dL,48,拜唐蘋作用機(jī)制獨(dú)特,49,拜唐蘋單用或聯(lián)用 其他藥物明顯降低餐后血糖,拜唐蘋+飲食 拜唐蘋+二甲雙胍 拜唐蘋+磺脲,3.9,3.5,1.5,5,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,平均餐后血糖較基線的變化值（mmol/L,Mertes G. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 52(3): 193-204,50,拜唐蘋減少胃傾倒綜合征導(dǎo)致的低血糖,J Gastroenterol Hepatol. 1998 Dec;13(12):1201-6,51,拜唐蘋顯著反應(yīng)性低血糖發(fā)生率,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率，拜唐蘋與安慰劑的對(duì)照試驗(yàn),52,拜唐蘋與磺脲類藥物合用減少低血糖發(fā)生率,Diabetes Nutr M