PTSD的診斷與治療

1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的診斷與治療,應(yīng)激相關(guān)障礙類別,急性應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD） 適應(yīng)障礙 PTSD是應(yīng)激相關(guān)障礙中臨床癥狀最嚴(yán)重、預(yù)后最不好、可能有腦損害的一類應(yīng)激障礙,經(jīng)歷強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷后，平均8%左右會(huì)發(fā)生PTSD 女性患病高于男性 1/3以上患者因?yàn)榧膊〉穆曰K生不愈，喪失勞動(dòng)能力 以上患者常伴有物質(zhì)濫用、抑郁和各種焦慮障礙以及其他精神疾病 自殺率是普通人群的6倍,自然災(zāi)害,海嘯,創(chuàng)傷性事件分類,按照創(chuàng)傷性事件的屬性分類,地震,洪水、雪災(zāi)、干旱,突發(fā)、暴力事件,恐怖活動(dòng),戰(zhàn)爭(zhēng),突發(fā)事件,意外事故,強(qiáng)奸等人身攻擊,交通事故,礦難,火災(zāi),被搶劫,突然失去自由,重要喪失,

2、親人死亡,突然破產(chǎn),喪失健康,經(jīng)歷這些異乎尋常的精神創(chuàng)傷性事件后，大多數(shù)人都會(huì)逐步恢復(fù)正常。 有4類人群是精神創(chuàng)傷的高危人群,創(chuàng)傷性事件是PTSD發(fā)生的必備條件，只有其強(qiáng)度與主 觀體驗(yàn)超出個(gè)體耐受能力時(shí)，才成為PTSD的致病因素,個(gè)體易感因素或高危因素,存在精神障礙的家族史與既往史 童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異) 性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向 創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件，如家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等,PTSD概念,創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是個(gè)體面臨異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激后延遲發(fā)生的一類臨床癥狀嚴(yán)重、極大損害精神健康的精神心理疾病

3、,主要臨床表現(xiàn),闖入性再體驗(yàn) 警惕性增高 病理性回避 其他癥狀,創(chuàng)傷再體驗(yàn)- 基本癥狀,白天 晚上 分離癥狀如閃回（DSM-V) 觸景生情的精神反應(yīng) 觸景生情的生理反應(yīng) 必備癥狀，但特異性并不高，很多N-PTSD有,回避-關(guān)鍵癥狀 (DSM-V 被分成“回避”和“認(rèn)知和心境的負(fù)性改變”兩項(xiàng),很多經(jīng)歷創(chuàng)傷的人不回避，對(duì)創(chuàng)傷的闖入接受 前三條與應(yīng)付方式有關(guān)，第三條回避到了潛意識(shí)了，特異性比較高 第四條是應(yīng)付對(duì)行為的后果，P和NP均多見(jiàn) 第五第六條是對(duì)情感深度和廣度的影響，與麻木有關(guān)，特異性比較高 第七條出現(xiàn)率高，特異性不強(qiáng),警覺(jué)性增高癥狀-突出的行為表現(xiàn),發(fā)生率高，與再體驗(yàn)癥狀相關(guān)性高 特異性不高

4、,其他癥狀-心理行為應(yīng)付方式,濫用成癮物質(zhì) 攻擊行為 自傷和自殺行為 抑郁情緒,兒童PTSD的癥狀特征,兒童中的一些小的生活事件可引起PTSD，與兒童的感知覺(jué)水平和應(yīng)付能力有關(guān)，易誤診為品行障礙、兒童多動(dòng)癥、抑郁癥或精神分裂癥。 學(xué)前兒童：急躁、呆滯、睡眠失調(diào)與畏懼夜晚、發(fā)育退化、粘人； 學(xué)齡兒童：拒絕上學(xué)，攻擊行為、退縮、注意下降、成績(jī)下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺(jué)、粘人； 前青少年期與少年期：自我傷害、自殺念頭、問(wèn)題行為、分離癥狀、喪失現(xiàn)實(shí)感、物質(zhì)濫用,PTSD的診斷問(wèn)題,鑒別診斷 正常心理反應(yīng)：時(shí)間短，社會(huì)功能保持相對(duì)完整，經(jīng)有效的心理危機(jī)干預(yù)或自身調(diào)節(jié)能迅速緩解，多表現(xiàn)為一般生理心理反應(yīng)。

5、 急性應(yīng)激障礙：在創(chuàng)傷事件后立即出現(xiàn)、持續(xù)數(shù)天，最長(zhǎng)不超過(guò)1月。表現(xiàn)應(yīng)激事件“三聯(lián)征” 外、還可表現(xiàn)意識(shí)障礙、麻木、否認(rèn)等精神運(yùn)動(dòng)癥狀或分離癥狀。 適應(yīng)性障礙：發(fā)生于個(gè)體經(jīng)歷程度較輕，但較持久的精神應(yīng)激事件后，這些事件與生活變遷和顯著變化有關(guān)；癥狀表現(xiàn)抑郁、焦慮、害怕，伴有適應(yīng)不良和生理功能障礙。 主要決定于病前個(gè)性特征；病程一般不超過(guò)6月,鑒別診斷 抑郁癥：以三低癥狀為主。沒(méi)有特殊的創(chuàng)傷性事件和相關(guān)的“三聯(lián)征”，如果失去親人，表現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)，超出居喪反應(yīng)范圍，可與郁郁癥共病診斷。 焦慮癥：無(wú)明確的精神創(chuàng)傷為起因，無(wú)與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶和對(duì)特定主題或場(chǎng)景的回避。 強(qiáng)迫癥：患者能認(rèn)識(shí)到

6、強(qiáng)迫思維是沒(méi)有必要的，且多變，與創(chuàng)傷性事件沒(méi)有密切關(guān)系?！伴W回”不是強(qiáng)迫觀念,診斷流程,初始評(píng)估也適合群體事件危機(jī)干預(yù)、早期識(shí)別時(shí),診斷流程,診斷時(shí)需要注意的問(wèn)題,個(gè)體差異、共病的存在等可影響診斷； 安全問(wèn)診的評(píng)估應(yīng)包括患者和周圍人，如攻擊性、沖動(dòng)性、自殺行為； 心理社會(huì)因素以及高風(fēng)險(xiǎn)不健康行為對(duì)當(dāng)前或遠(yuǎn)期的功能 影響； 充分評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)； 兒童青少年的特殊性,治療目標(biāo),減輕或消除PTSD的癥狀及創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥。最大限度減輕或消除核心癥狀、痛苦體驗(yàn)。 提高心理應(yīng)付能力讓患者安全信任，最終達(dá)到提高社會(huì)功能水平。 防止癥狀慢性化或復(fù)發(fā)。 促進(jìn)人格成長(zhǎng)和職業(yè)發(fā)展,藥物治療,首選SSRIs作為P

7、TSD治療藥物有4個(gè)原因： 能改善三組PTSD癥狀群，（如再體驗(yàn)，回避/麻木，過(guò)度警覺(jué)） 對(duì)PTSD經(jīng)常合并的精神障礙能夠進(jìn)行有效的治療（如抑郁，驚恐發(fā)作，社交恐懼和強(qiáng)迫癥） 能夠減少使PTSD管理更加復(fù)雜的臨床癥狀（如自殺，沖動(dòng)和攻擊行為） 有相對(duì)較少的副作用。 SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭,抗焦慮藥：BZ（阿普唑侖、勞拉西拌、氯硝西泮 ） 、非BZ（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮） 作用：降低警覺(jué)程度、治療驚恐發(fā)作、抑制記憶再現(xiàn)。BZ慎用,抗精神病藥：非典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、利培酮） 作用：輔助治療作用,心理治療,個(gè)體心理治療 團(tuán)體心理治療 其他心理治

8、療,焦慮管理是幫助患者控制焦慮水平。焦慮是PTSD患者的基本癥狀，因此焦慮控制訓(xùn)練方法對(duì)患者的闖入性體驗(yàn)、警覺(jué)、回避三類癥狀都有效,認(rèn)知療法的目標(biāo)是改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。PTSD患者常常認(rèn)為世界充滿危險(xiǎn)，個(gè)體過(guò)于渺小和無(wú)能無(wú)助，因此表現(xiàn)回避社會(huì)、興趣下降、罪惡感和內(nèi)疚,暴露和想象是PTSD心理治療中的核心要素。目的是使患者在治療師的 幫助下，有意識(shí)去面對(duì)他們努力想回避的記憶，然后將合理的、現(xiàn)實(shí) 的成分整合到該病理的結(jié)構(gòu)中以修正其病理性的成分,其他治療,一般治療：保證睡眠和休息；合理飲食；文體活動(dòng)；避免煙酒 生物反饋治療 MECT治療 經(jīng)顱磁刺激治療 電針治療,治療流程,治療流程,治療流程,治療流

9、程,治療流程,治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題,自殺傾向 額外自殺風(fēng)險(xiǎn)因素：人格障礙、嚴(yán)重PTSD癥狀、抑郁、精神活性物質(zhì)使用問(wèn)題、注意缺陷/多動(dòng)障礙、社會(huì)支持系統(tǒng)欠缺； 罕見(jiàn)抗抑郁藥治療初期可以導(dǎo)致躁動(dòng)和不安，加重或促發(fā)自殺或攻擊行為。 共病 抑郁或焦慮障礙 精神活性物質(zhì)使用 失眠或噩夢(mèng) 治療藥物包括：低劑量TCA、米氮平、曲唑酮、奧氮平、喹硫平、唑吡坦等,2021/1/26,36,自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)步驟,常規(guī)詢問(wèn)和評(píng)估自殺觀念和行為 注意運(yùn)用溝通技巧 注意澄清自殺的影響因素 家族自殺史、既往自殺史、心理-社會(huì)應(yīng)激因素 自我中止的信念 干預(yù)步驟 保證患者安全確定自殺關(guān)鍵問(wèn)題對(duì)癥處理,2021/1/26,

10、37,37,是否覺(jué)得悶悶不樂(lè)或情緒低沉 是否對(duì)喜歡的事情提不起興趣 是否易疲勞 是否常入睡困難或早醒或睡眠增多,四句問(wèn)診有助于發(fā)現(xiàn)和診斷抑郁,江開(kāi)達(dá). 中國(guó)抑郁防治指南. 北京, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,26. Nair J, et al. Psychiatry Res. 1999; 87(2-3): 193-201,如果持續(xù)2周有以下癥狀，警惕其是否處于抑郁狀態(tài),四句話有助于焦慮狀態(tài)篩查,是否會(huì)莫名擔(dān)憂，感覺(jué)有不好的事情會(huì)發(fā)生？ 是否會(huì)莫名不安，難以安靜？ 是否變得容易煩躁，容易發(fā)怒？ 常覺(jué)得胸悶、呼吸不暢,抑郁篩查量表 請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率， 請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫(huà),PHQ-910，提示中度抑郁,焦慮篩查量表 請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率， 請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的