先天性甲狀腺功能減低癥1

1、先天性甲狀腺功能減低癥 cogenital hypothyroidism,目的要求,掌握診斷和鑒別診斷、治療原則 熟悉病因及各年齡階段不同的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查方法及骨骼X線特點(diǎn)。 了解甲狀腺的胚胎發(fā)育；甲狀腺激素合 成、釋放及其生理功能，影響甲狀腺激 素合成的因素,定 義,甲低是由于甲狀腺激素的合成及分泌不足或 靶細(xì)胞受體缺陷，引起的代謝水平低下、體 格和智能發(fā)育障礙。（國內(nèi)發(fā)病率1/7000,分 類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦 先天性甲低：甲狀腺激素合成不足 獲得性甲低：橋本甲狀腺炎 散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造成 地

2、方性：水、土和食物中碘缺乏所致,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉 成人甲狀腺的體積為1030ml 為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診時(shí)甲狀腺均不大 輕度：頭部在正常位置時(shí)，頸部看不到，但觸 診可以摸到甲狀腺 中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且 觸 診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺?zèng)]有 超過胸鎖乳突肌的后緣 重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲 狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第 3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀 第 7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成 第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸

3、 第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán) 妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝 抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能 雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺素的合成,碘在甲狀腺內(nèi)濃集 碘化物的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸縮合,甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血

4、液循環(huán)運(yùn)往全身各個(gè)組織器官而發(fā)生作用,甲狀腺素的調(diào)節(jié),下丘腦 TRH,垂體 TSH,甲狀腺 T3、T4,甲狀腺素的生理作用,1、產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放 熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示, 即 BMR 2、促進(jìn)細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟 促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨 的生長,甲狀腺素的生理作用,3、對(duì)代謝的影響 對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力 對(duì)糖代謝的影響 促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對(duì)糖的利用 對(duì)脂肪代謝的影響 促進(jìn)脂肪分解和利用,甲狀腺素的生理作用,6、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響 胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會(huì)導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙 出現(xiàn)神經(jīng)

5、細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變 臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀,甲狀腺素的生理作用,5、對(duì)維生素代謝的作用 6、對(duì)消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過多時(shí)，食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)增加，大便次數(shù) 多，但質(zhì)正常。甲低時(shí)，常有納差，便秘等 7、對(duì)肌肉的影響 甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫 8、對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強(qiáng)-腎上腺素能受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等,病 因-散發(fā)性,1、先天性甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育 2、甲狀腺素合成途徑中酶缺乏常染色體隱性遺傳病 3、促甲狀腺激素缺陷 垂體分泌促甲狀腺激素TSH障礙

6、 下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素TRH障礙 4、甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下 5、新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥 （由于母體內(nèi)的促甲狀腺受體阻斷抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒所致，此抗體通常3個(gè)月內(nèi)消失,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位。 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為： 孕婦、乳母接受放射碘治療 母親患自身免疫性疾病 胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷 胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良,甲狀腺素缺乏,甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾病（如橋本甲狀腺炎） 母親服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,終末器官無

7、反應(yīng),甲狀腺反應(yīng)低下 甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GS蛋白缺陷 靶器官反應(yīng)性低下 末梢組織-甲狀腺受體缺陷,病 因 - 地方性,目前少見。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀 腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流 傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見碘缺乏之危害。 母嬰期的碘缺乏是造成兒童甲低的常見原因,臨床表現(xiàn)】 三大特征：1、智能落后 2、生長發(fā)育遲緩 3、生理功能低下,臨床表現(xiàn)-散發(fā)性,新生兒期癥狀 生理性黃疸延遲 腹脹、便秘，易誤診為巨結(jié)腸 代謝率低 表現(xiàn)為睡眠多 反應(yīng)遲鈍，哭聲低、 聲嘶、喂養(yǎng)困難、體溫低、末稍循環(huán)差,臨床表現(xiàn)-散發(fā)性,典型癥狀（半年后） 1、特殊面容：眼距寬、鼻梁寬平；舌大而厚， 常伸

8、出口外；面部粘液水腫， 眼瞼浮腫； 2、頭大頸短體態(tài)：身材矮小，四肢短小， 上部量/下部量1.5 3、智力低下,臨床表現(xiàn)-散發(fā)性,典型癥狀（半年后） 三超：過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 四少：少吃、少哭、少動(dòng)、少汗； 五慢：呼吸慢、脈搏慢、反應(yīng)慢、生長慢、腸動(dòng)慢； 六低：體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、 心電壓低,臨床表現(xiàn)-散發(fā)性,TSH和TRH分泌不足 患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，臨床癥狀較輕，但常其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖、小陰莖、尿崩癥等,臨床表現(xiàn)-地方性 25%有甲狀腺腫大 神經(jīng)性綜合征： 共濟(jì)失調(diào)，痙攣性癱瘓，聾啞，智力 低下、身材正常。甲狀腺功能正?；蜉p度減低

9、。 粘液水腫性綜合征：顯著生長發(fā)育和性發(fā)育落后，粘液水腫，智能低下， TSH T4。25有甲狀腺腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查 1、新生兒篩查：TSH為初篩 2、血清T3、 T4 、 TSH測(cè)定： TSH，T4可確診， （T3可正?；?。） 3、TRH刺激試驗(yàn):若T4 、TSH均低則疑 TRH 、TSH分泌不足，未出現(xiàn)高峰， 考慮垂體病變；峰值出現(xiàn)時(shí)間延長 則提示下丘腦病變,實(shí)驗(yàn)室檢查,4、骨齡測(cè)定：手腕部線判斷骨齡 5、99m-Tc甲狀腺掃描：可見發(fā)育不良缺 如或異位。 6、血糖、CPK、LDH、膽固醇、甘油三 脂、基礎(chǔ)代謝率,診 斷,本病新生兒期不易確診，故新生兒的篩查顯得十分重要 在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時(shí)

10、往往已造成不同程度的智能障礙，故早期診斷十分重要 實(shí)驗(yàn)室檢查是本病確診的依據(jù)，光憑臨床不易確診,鑒別診斷,骨軟骨發(fā)育不良 Osteochondrodysplasia,鑒別診斷,粘多糖病 mucopolysacchridosis,特征性,特征性的肋骨飄帶狀改變,鑒別診斷,先天愚型,治療原則 早期 終身 小劑量開始逐漸加至足量 定期復(fù)查,藥 物,目前甲狀腺制劑有兩種: 1、L-甲狀腺鈉:含T4,半衰期為一周,血清濃度較穩(wěn)定,每日服一片即可. 2、干甲狀腺片：含T3,T4,若長期服用可使T3升高,治療3個(gè)月后,注 意 點(diǎn) 1、早產(chǎn)兒及低體重兒暫時(shí)性甲低應(yīng)治療，以免影 響腦發(fā)育，可觀察治療至確診為止。

11、 2、應(yīng)長期按需補(bǔ)充VitA、B、D、E 及Ca貧血者加 Fe。 3、藥物反應(yīng)：過量可致甲亢，出現(xiàn)腹瀉、心悸、 多汗、煩躁不安，長期用藥過量可致消瘦。 4、開始即攝足量甲狀腺素易使粘液水腫迅速糾正， 發(fā)生心力衰竭、心臟猝死及甲狀腺過量和中毒。 5、根據(jù)個(gè)人差異、年齡增長調(diào)整藥量，應(yīng)使TSH 濃度正常，血T4正?；蚱咧?療效判定,治療有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，語言活動(dòng) 增加，便秘改善，尿量增多。 用量不足：臨床癥狀改善不明顯，身高、骨骼發(fā)育落后 劑量過大：煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、心 率快等甲亢癥狀,隨 訪,用T4替代治療用藥后1周數(shù)周出現(xiàn)癥狀改善，但TSH在T4恢復(fù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)仍可稍高。故TSH不能作為判定療效的