急性呼吸衰竭的急救病案查房版課件

1、急性呼吸衰竭的急救,定義,急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征,呼吸衰竭（respiratory failure）：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙致能進行有效氣體交換導(dǎo)致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征,問題 1 2 3,1.呼吸衰竭哪項實驗室檢查可作診斷依據(jù)? : 動脈血氣分析 2.呼吸衰竭按實驗室檢查分為幾個型? : 一型呼衰 和 二型呼吸衰竭 3.各型的呼吸衰竭的檢查指標范圍? :一型（血氧型），僅有pao2降低50mmHg,呼吸衰竭的

2、分類,二.病因和誘因,1）肺實質(zhì)性病變,各種類型的肺炎，誤,吸胃內(nèi)容物，淹溺等,2）肺水腫,A.心源性肺水腫,B.非心源性肺水腫,病因和誘因,臨床表現(xiàn),一.低氧血癥 型呼吸衰竭：以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血氣分析特點為動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常，見于換氣功能障礙。 1 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧：頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運動不協(xié)調(diào)。 重度缺氧：煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。 2 皮膚黏膜 紫紺 3 心血管系統(tǒng) 心率增快，血壓升高，缺氧性肺血管收縮。 心率減慢，循環(huán)衰竭，心臟停搏。 肺動脈壓升高，右心負荷加重，右心衰,臨床表現(xiàn),4

3、 呼吸系統(tǒng) 呼吸中樞興奮，呼吸困難，呼吸頻率增快，鼻翼煽動，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 ）。 呼吸變淺，變慢，停止。 5 凝血功能 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC) 6 消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍，肝功能損害。 7 腎功能 少尿，氮質(zhì)血癥。 8 代謝 代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn),二.高碳酸血癥 型呼吸衰竭：以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血氣分析特點為PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。 2 心血管系統(tǒng) 3 呼吸系統(tǒng) 4 水電，酸堿平衡 因缺氧而通

4、氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒，CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂,治療原則 1保持呼吸道暢通 2糾正缺氧和co2滀留 3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂 4防治多器官功能受損 5積極治療原發(fā)病因，消除誘因 6預(yù)防和治療并發(fā)癥,三.救治措施,護理診斷,1)氣體交換受損： 與肺換氣功能障礙有關(guān)。 (2)清理呼吸道無效 ：與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。 (3)潛在并發(fā)癥：呼吸心臟驟停，感染性休克 (4)恐懼 ：與病情危重有關(guān)。 (5)有皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床有關(guān)。 (6)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 ：與攝入不足有關(guān)。 （7）有感染的危險： 與長期使用呼吸機

5、有關(guān),護理措施,1.密切觀察病情 2.保持呼吸道通暢 協(xié)助排痰 鼓勵咳痰， 指導(dǎo)有效咳嗽，咳痰， 定時翻身拍背，必要時給予體味引流以吸痰器吸痰。 如有必要可進行纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。 濕化與霧化吸入 可用加溫濕化器（保證氣道口溫度達到32-37 ） 3給氧 一般采用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時間不超過4-6h為宜。氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時

6、調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效,護理措施,4心理護理 應(yīng)充分了解患者的心理狀況，及時給予解釋和疏導(dǎo)。 5 用藥護理 按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。 6 機械通氣 7 預(yù)防并發(fā)癥 急性呼吸衰竭時由于低氧及（或）高二氧化碳血癥，常可導(dǎo)致心，腦，腎，肝等功能不全。 急性呼吸衰竭時，腦水腫的預(yù)防和治療，腎血流量的維持，應(yīng)激性消化道出血的防治以及各種電解質(zhì)，酸堿平衡的維持都是不可忽視的環(huán)節(jié),病例匯報,患者劉素琴，女，88歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣緊3年，呼吸困難2小時” 。 我院“120”出診到家中,病例匯報,2014年4月12日5：50到達現(xiàn)場，病員神志清，精神差，消瘦，半臥，雙側(cè)瞳

7、孔等大等圓，對光反射靈敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未聞及痰鳴，口唇及甲床紫紺，床旁血氧飽和示spo2:85%，測BP:105/68mmHg , Hr: 90次/分,R:26次/分。T36.4 聽診:雙肺呼吸音粗,下肺聞及濕羅音,治療護理措施,措施: 立即建立靜脈通道同時給予面罩氧氣吸入8Lmin，協(xié)助其半臥并予保暖，持續(xù)安置床旁心電監(jiān)護示：Spo2:85%89% ，Hr：90次分，R：26次分 ，Bp：10068mmHg。向家屬交待病情重，立即護送回院。 6:10(途中)病員出現(xiàn)幾秒鐘異常煩躁，無法自述不適，后突然呼之不應(yīng)，聽診心跳呼吸停止。 ： 立即平臥，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，安

8、置喉罩，使用簡易呼吸氣囊輔助通氣，加大氧流量，持續(xù)胸外心臟按壓。做預(yù)知工作請求相關(guān)搶救支持。予病員開啟綠色通道,搶救措施,6:12回院，置搶救室。病員呼吸心跳仍未恢復(fù)，生命體征測不出。床旁心電圖結(jié)果示等直線。持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，給予呼吸機輔助通氣，A/C模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各項參數(shù)。電擊除顫一次，能量200J。 6:20遵醫(yī)囑再次腎上腺素3mg靜脈推注，0.9NS250ml+可拉明0.75+洛貝林3mg靜脈滴注，電擊除顫一次，能量200J。持續(xù)胸外心臟按壓。 6:45病員呼吸心跳未恢復(fù)，生命體征測不出，雙瞳散大固定，無反射。心電圖示等電線，宣布臨床死亡。并通知家屬,護理相關(guān)知識,

9、1 呼吸支持療法,1.保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。 2.氧療 目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血氧飽和度。 途徑：鼻導(dǎo)管最高提供的Fio2(吸入氧氣濃度）40% 面罩 60% 機械通氣 100,2 合理用氧,3 本例所使用的藥物及作用,腎上腺素 作用用途：可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。臨床主要用于心臟驟停、支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦出血。 用法用量：1常用于搶

10、救過敏性休克，如青霉素引起的過敏性休克。由于該品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。2搶救心臟驟停；對電擊引起的心臟驟停，亦可用該品配合電除顫器或利多卡因等進行搶救。 可拉明 作用用途：能選擇性興奮延髓呼吸中樞，并作用于頸動脈體、主動脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，微弱興奮血管運動中樞。適用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、中樞抑制藥物中毒的解救。制劑為注射劑。在醫(yī)學(xué)方面使用，注射要快，膈肌運動幅度大，用量較大時，會出現(xiàn)惡心等癥狀。 洛貝林 作用用途：可刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快

11、，但對呼吸中樞并無直接興奮作用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運動中樞也同時有反射性的興奮作用；對植物神經(jīng)節(jié)先興奮而后阻斷,4 機械通氣,常用通氣模式 控制通氣 CMV 輔助/控制通氣 A/CMV 間隙指令通氣 IMV 同步間隙指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 呼氣末正壓 PEEP 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié) 1.通氣模式 IMV ,A/CMV 2.潮氣量 10-15（ml/kg) 3.呼吸頻率 8-12 4.吸入氧濃度 0.4-1.0 5.吸/呼比 1:1.5-2 6.吸氣時間 1-2（秒） 7.吸氣停頓時間 0-0.6（秒） 8.呼氣末正壓（PEEP) 2-5(cmH2O,提問 ,提問（420,4 呼吸衰

12、竭的定義： 各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙致能進行有效氣體交換導(dǎo)致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征。 5 按血氣分析，起病緩急如何分類呼吸衰竭？ 血氣分析：1，2型 ； 起病緩急分：急性，慢性 。 6 如何視為氧療有效？ 氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效； 7 如何保證氧療有效？ 如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效,提問,8 治療原則是什么？ 1保持呼吸道暢通 2糾正缺氧和co2滀留 3糾正

13、水電解質(zhì)失衡和紊亂 4防治多器官功能受損 5積極治療原發(fā)病因，消除誘因 6預(yù)防和治療并發(fā)癥 9 慢性呼吸衰竭如何給氧？ 一般采用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù)吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù)時間不超過4-6h為宜,提問,10 如何保持呼吸道通暢？ 保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。 11 氧療目的： 通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血 氧飽和度。 12 氧療的途徑： 鼻導(dǎo)管，面罩 ， 機械通氣 13神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運動不協(xié)調(diào),提問,14 神經(jīng)系統(tǒng)重度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。 15 三凹征的表現(xiàn)部位？ 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 16 一型呼吸衰竭的特點： 以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血氣分析特點為動脈血氧分壓（PaO2）50mmHg，系肺泡通氣不足所致,提問,18高碳酸血癥所表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。 19腎上腺素作用用途： 可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。使血