型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一) 篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 建議其每年 至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二) 隨訪評(píng)估對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4 次面對(duì)面隨訪。(1) 測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖W3.9mmol/L ;收縮壓180mmHg 和/或舒張壓 110mmHg ；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減 退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、

2、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速(心率超過 100 次/分鐘) ；體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視 力突然驟降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。( 2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。( 3 )測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)( BMI) ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。( 4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn) 動(dòng)、主食攝入情況等。( 5)了解患者服藥情況。(三) 分類干預(yù)(1) 對(duì)血糖控

3、制滿意(空腹血糖值 7.0mmol/L )，無藥物不良反應(yīng)、無新 發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2) 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值 7.0mmol/L )或藥 物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、 更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。(3) 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨 訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn) 目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即

4、就診。（四）健康體檢對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨 訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表 淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能 等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未 能按照健康管理要求接受隨訪的患者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

5、院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖 尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率 =年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖 尿病患者總?cè)藬?shù)X 100 %。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病 患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診

6、斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或 全國(guó)近期 2 型糖尿病患病率指標(biāo)） 。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 = 按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) X100%。（三）管理人群血糖控制率 = 最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) / 已管理的糖 尿病患者人數(shù) X 100%。六、附件2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥 狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降 / / 口 口 口 口 口 口 口 口 其他其他其他其

7、他體 征血壓（mmHg ）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口:1未觸及2觸及口r 1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次次/周分鐘/次 次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口r 1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢

8、查*糖化血紅蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋白 檢查日期：月日糖化血紅蛋白 檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次m

9、g每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：種類：:種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：轉(zhuǎn)原因診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健 康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg）/ 身高的平方（ m 2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前 情況， 斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次隨訪 時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體

10、重； 正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他 陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫

11、線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為 每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨 訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5 .服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時(shí)并存幾種情況， 填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同 時(shí)