醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度篇一：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核 標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施1. 、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制 度、考核標(biāo) 準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、 總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主

2、管職能部門(mén)監(jiān)督。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施， 并落實(shí)。（5）職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診 療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院 實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并 及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 且符合本院實(shí)際。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核 心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。（4）對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、 作廢等有統(tǒng)一流程。（5）對(duì)制度能夠定

3、期修訂和及時(shí)更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相 關(guān)制度。有主管職能部門(mén)監(jiān)督。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本 專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二 年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。1. 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”

4、，強(qiáng)化“基 礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn) 內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn) 覆蓋率95%在崗人員參加“三基”考核合格率95%四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)1. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案(1) 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、 處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(2) 針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī) 范，嚴(yán)格落實(shí)。防范不良事件的

5、發(fā)生。(3) 建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良) 事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì) 機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部w醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定o(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。(5) 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、 改進(jìn)。2. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。(1) 醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患 者安全管理的 基本任務(wù)。(2) 為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力 資源。(3) 組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考 核。員工對(duì)患 者安全目標(biāo)的知曉率90 %。(4) 職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改

6、進(jìn)措施。3. 開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能 的教育與培訓(xùn)。(1) 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者 安全典型案例的分析。(2) 針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn) 的課程內(nèi)容， 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率 大于70%(3) 針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù) 案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。(4) 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī) 技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理， 通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持 續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。1.醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)

7、接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教 育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù) 工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工 作。（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管 理常用技術(shù)工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管 理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量 管理相關(guān)技能培訓(xùn)。六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與 改進(jìn)的參與能力。篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān) 配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度1、健全

8、醫(yī)療質(zhì)量管理組織，以科主任及主要臨床醫(yī)師、 護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科負(fù)責(zé)人組成。2、1）完善各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制并履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)3）實(shí)行職業(yè)資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)，并將 其貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終3、1）加強(qiáng)醫(yī)療安全管理 牢固樹(shù)立“安全第一，防范為 先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診 療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò) 事故的發(fā)生。2）嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入，有效安全，降低醫(yī) 療安全隱患。3）確保醫(yī)療設(shè)施，處于正常盒安全的功能狀態(tài)，以確 ?；颊叩脑\

9、斷，治療。4）4、5、 嚴(yán)格藥品的采購(gòu)質(zhì)量及保管，發(fā)放。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范，控制及追溯機(jī)制。堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。醫(yī)療技術(shù)管理制度一、檔案管理范圍，凡是以下材料應(yīng)手機(jī)歸檔。1、2、5、醫(yī)療新技術(shù)的法令標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。醫(yī)療新技術(shù)的計(jì)劃、總結(jié)。醫(yī)療新技術(shù)常規(guī)、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等文件。 醫(yī)療新技術(shù)質(zhì)量調(diào)查和監(jiān)督檢查中形成的文件。醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的來(lái)信來(lái)訪，調(diào)查分析，醫(yī)療事故鑒定書(shū) 和處理意見(jiàn)。6、新療法、新技術(shù)的鑒定及實(shí)施中形成的文件材料。二、材料必須真實(shí)反映情況、證書(shū)、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。三、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、

10、不得用圓珠 筆書(shū)寫(xiě)不得用熱敏打印紙，不得任意抽樣或遺失、不得問(wèn)無(wú) 關(guān)人員泄露。四、所有檔案資料應(yīng)登記，分類(lèi)、編號(hào)、并由專(zhuān)人保管、保存安全、防蟲(chóng)、防潮、防遺失。五、歸檔資料中的質(zhì)控資料及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年，銷(xiāo)毀前必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。六、過(guò)期作廢的檔案必須收回，防止誤用，科室檔案包括科室人員檔案，質(zhì)控檔案、技術(shù)檔案、行政檔案和檔案 管理?xiàng)l例。執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)新技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家診治評(píng)估制度一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，以增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)同意，方可進(jìn)行。二、門(mén)診部負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管 理，定期監(jiān)督檢查，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行 跟蹤，了解進(jìn)展協(xié)助培訓(xùn)相

11、關(guān)人員，邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn) 展中的問(wèn)題和困難等。三、對(duì)不能按期完成的新項(xiàng)目，門(mén)診部管理委員會(huì)根 據(jù)具體情況對(duì)項(xiàng)目申報(bào)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料 妥善保管好。五、要制定技術(shù)規(guī)范，以及相對(duì)應(yīng)的新技術(shù)應(yīng)急預(yù)案， 有切實(shí)可行的應(yīng)急措施。六、認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案，及時(shí)采取措施， 消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故的 發(fā)生。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然 產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng) 爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有

12、效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立 從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī) 療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明 確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài) 監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé) 制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行 為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干 預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活

13、動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn) 行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管 理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家教授 組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一 責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī) 院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安 全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與

14、安全管理的年度工作計(jì)劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí) 施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行 檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（4）對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出 指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。 認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新 技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事 故等事件的性質(zhì)、存在（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn) 的要求，并檢查其落實(shí)情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與

15、安全控制部門(mén)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān) 控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主 管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以 便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主 任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé) 如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量

16、與安全控制小組由科主任或副主任、 護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員 3-5人組成。2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾 病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人， 與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量 意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療 質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú) 立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是 質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程 中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 控制的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管

17、理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管 理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技 術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)， 充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、 設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān) 持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病

18、人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完 或門(mén)診病人未看完，搶救為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)， 保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高 診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn) 同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此 環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù) 過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)， 環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自 己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或 不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與 安全管理重要

19、一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查， 院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是 環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò) 程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù) 責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重 疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng) 診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗 位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、 內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

20、、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的 管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、 設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做 好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間 抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確 書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔 病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好 談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工 作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理

21、的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能 互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高 診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一 個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī) 務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁 止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī) 范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題， 進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年3、平均住院日W 12天4、入院病人三日確診率 90%5、 擇期