血液灌流抗凝原因分析及護(hù)理措施

1、.血液灌流抗凝探討血液灌流( HP)是將患者的血液引至體外,經(jīng)過灌流器的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物, 達(dá)到凈化的目的.灌流的重要環(huán)節(jié)是抗凝。中毒患者由于毒素作用,患者的血液處在容易凝血和出血這一對矛盾之中,如何防治凝血而又不加重出血是搶救中毒患者的關(guān)鍵 。一原因分析 1預(yù)沖排氣不充分，未達(dá)到肝素化 預(yù)沖流量大于200mL/ min，灌流器拍打搖勻不充分，有氣泡殘留或者浸泡時(shí)間不足，預(yù)沖肝素量少，造成樹脂沒有完全，吸濕膨脹，未達(dá)到肝素吸附飽和。 2血管通路異常引起血流量不足 機(jī)器報(bào)警頻繁中斷血流，如穿刺靜脈壓針，雙腔導(dǎo)管位置不佳或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有狹窄，雙腔導(dǎo)管有部分堵塞。 3灌流與血液凈化串聯(lián)治

2、療的同時(shí)脫水會(huì)造成血液濃縮，也是凝血易發(fā)的原因之一。 4抗凝劑首劑，追加不及時(shí)或量不足。 5患者自身因素，合并高血壓，糖尿病的患者血液黏稠度較高，凝血功能亢進(jìn)，可使血液處于高凝狀態(tài)，超濾后血液濃縮，液黏稠度也隨之增高。6病人躁動(dòng)不安時(shí)，靜脈壓上下限頻繁報(bào)警血泵頻繁停止運(yùn)轉(zhuǎn)。7置換液溫度過低。二臨床護(hù)理措施1灌流前灌流器充分肝素化是預(yù)防凝血的首要環(huán)節(jié)。 灌流器使用前用肝素生理鹽水 2500 ml（每500 mL生理鹽水加入2 500 U肝素）作預(yù)充液。沖洗速度為150250ml/min.排凈空氣。當(dāng)沖洗至最后300 ml 時(shí),將動(dòng)靜脈管路連接成閉路循環(huán), 以 200 ml/ min 的流速循環(huán)2

3、0 min, 此時(shí)高濃度肝素鹽水與灌流器通過一定時(shí)間的接觸，在樹脂內(nèi)表面形成肝素微循環(huán)，從而達(dá)到抗灌流器凝血的作用。血液灌流開始前, 再用生理鹽水將含肝素的預(yù)沖液排出, 以免將含肝素的預(yù)沖液輸入病人的體內(nèi)。低分子肝素鈣灌流開始時(shí)于動(dòng)脈血路端一次性注入,不用維持量。灌流前、灌流中不予輸血和使用影響抗凝的藥物。 血液灌流是應(yīng)用吸附原理, 灌流器的吸附劑表面較透析膜粗糙, 吸附面積大,且灌流時(shí)血流速度慢,在常規(guī)的透析管路中增加有吸附作用的灌流器, 要想在灌流中既不增加LMWH 的劑量, 又能保證體外循環(huán)通路(特別是灌流器)不凝血, 灌流前灌流器充分肝素化是抗灌流器局部凝血的最關(guān)鍵一步。如果灌流前肝素

4、化不充分, 灌流過程則會(huì)在灌流器內(nèi)形成血栓,大大降低吸附的面積,使毒物不能有效 被吸附,從而延誤搶救的時(shí)機(jī)。 2正確地把握低分子肝素的使用時(shí)機(jī)是預(yù)防凝血的關(guān)鍵 低分子肝素(LMWH) 是一種新型抗凝藥物, 主要通過較強(qiáng)的抗因子Xa 活性而達(dá)到抗凝作用,其抗凝活性高, 抗凝血酶活性較弱, 具有快速和持續(xù)的抗血栓形成的作用 ,故出血危險(xiǎn)性也相對較低。灌流開始時(shí), 以每分鐘50 100 ml血流量起步緩慢引血, 待血液剛流進(jìn)灌流器(灌流器應(yīng)串聯(lián)于透析器前) 時(shí)于動(dòng)脈血路端一次性注入單劑量低分子肝素,這時(shí)已肝素化的灌流器其局部肝素化又得到了進(jìn)一步加強(qiáng), 當(dāng)血液充滿灌流器約 2/3 時(shí), 將血路靜脈端與

5、靜脈針頭連接, 管路預(yù)沖生理鹽水, 這樣既可以防止低分子肝素流失,又能進(jìn)行預(yù)充, 防止患者有效循環(huán)血容量減少,保證體內(nèi)的血容量穩(wěn)定。當(dāng)內(nèi)外循環(huán)連接起來時(shí), 體內(nèi)外已達(dá)到充分的肝素化,為下一步血液灌流有效進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。無凝血病例也是把握好這一步的結(jié)果 。3充足的血流量應(yīng)貫穿整個(gè)血液灌流過程的始終 3.1 血管通路選擇 血管通路是血液灌流患者的生命線,充足的血流量使外周循環(huán)暢流不息,為LMWH 抗凝保駕護(hù)航。昏迷患者可采用單腔股靜脈或橈動(dòng)脈與肘正中靜脈直接穿刺; 煩躁多動(dòng)者可采用股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管,建立可靠臨時(shí)血管通路,保證充足的血流量。血液流動(dòng)不暢, 在灌流器內(nèi)停留的時(shí)間過長或在灌流器內(nèi)顆

6、粒間隙中滯留不前將會(huì)形成血栓, 增加灌流器凝血的危險(xiǎn)。 3.2 躁動(dòng)患者及時(shí)給予制動(dòng) 躁動(dòng)將使針頭移位,從而影響血流量,增加外周循環(huán)凝血的危險(xiǎn)。昏迷患者一般灌流進(jìn)行到60 min 左右, 由于中毒物質(zhì)被逐漸排出體外,大腦由抑制轉(zhuǎn)為興奮,此時(shí)可出現(xiàn)躁動(dòng),可靜推安定或提前預(yù)見性做好約束的準(zhǔn)備; 全身持續(xù)或反復(fù)抽搐、驚厥、躁狂患者在灌流前應(yīng)予以強(qiáng)行約束, 以免因躁動(dòng)影響血流量 3.3 及時(shí)預(yù)防與治療低血壓 低血壓是血液灌流治療的主要并發(fā)癥,也是影響血流量的主要因素。中毒引起的低血壓一部分屬于全身血管阻力依賴型的低血壓,它與植物神經(jīng)功能障礙、血管反應(yīng)性異常和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡有關(guān), 可應(yīng)用血管藥物

7、糾正;另一部分屬于輸出量依賴型,它與中毒后毒物的心血管毒性、失水(嘔吐、洗胃、出汗)等有關(guān), 應(yīng)使用高滲擴(kuò)容;大多數(shù)兩者兼之?？稍诠嗔鲃傞_始時(shí)預(yù)見性的給予預(yù)充,灌流進(jìn)行30 min 時(shí)在動(dòng)脈血路端用5% 的葡萄糖快速?zèng)_洗灌流器, 此法大大降低了灌流在初期低血壓和低血糖的發(fā)生,又可起到抗凝作用; 早期治療可邊滴注升壓藥, 邊進(jìn)行灌 流,應(yīng)選用另一條外周靜脈通路,不可在循環(huán)管路的動(dòng)脈端給藥, 以免藥物被迅速吸附, 既占用了灌流器吸附毒物的面積, 又達(dá)不到有效的藥濃度; 由于中毒患者低血壓的原因特殊,經(jīng)過升壓處理后,只要血回升穩(wěn)定在1 13.3/ 8 kPa, 即可大膽、放心地進(jìn)行灌流。 4置換液的

8、溫度作用不容忽視 血液灌流時(shí)置換液的溫度一般控制在37 37.5,血液在體外循環(huán)的溫度得到保證, 既減少了灌流過程中血液凝固現(xiàn)象,又避免患者因發(fā)生寒戰(zhàn)而影響血流量,從而避免凝血的發(fā)生。 5動(dòng)態(tài)觀察灌流器及濾器內(nèi)凝血的情況 灌流器或?yàn)V器內(nèi)血液的顏色加深, 體外循環(huán)管道阻力增大,靜脈除泡器內(nèi)有纖維蛋白的沉積或血液的水平面上升,跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生,應(yīng)立即在動(dòng)脈端用 500 ml 生理鹽水快速?zèng)_洗管路,必要時(shí)更換灌流器,不必中斷血液灌流。6 高危出血傾向的患者于灌流結(jié)束后的處理 低分子肝素用于血液灌流抗凝不能完全避免出血并發(fā)癥,高危出血傾向的患者灌流結(jié)束后仍要用等量的魚精蛋白中和,用量1：1,靜脈緩慢推注。題外注意：1灌流結(jié)束時(shí)，利用空氣回血。關(guān)閉血泵，斷開與灌流器相連接的動(dòng)脈端，拿出空氣檢測處管路，抬高灌流器，利用重力作用，用空針打氣，使血液從灌流器流向?yàn)V器的動(dòng)脈端，回血時(shí)勿拍打灌流器以免吸附的毒素和大分子進(jìn)入病人體內(nèi)，連接血路，排盡濾器中的少量空氣，恢復(fù)血濾。2血液灌流時(shí)間為22.5H，此時(shí)趨于飽和狀態(tài)，再繼續(xù)灌流會(huì)使部分已吸附毒物重新進(jìn)入血液。3活性炭吸附劑吸附親水性溶質(zhì)，在灌流時(shí)盡量不要輸入