認(rèn)知功能測(cè)試

1、科別 住院號(hào) 姓名 手術(shù)日期 星期 編號(hào) 基本資料統(tǒng)計(jì)姓名性別年齡住院號(hào)文化程度其他系統(tǒng)疾病麻醉時(shí)間手術(shù)時(shí)間術(shù)中輸血/失血量輸液量術(shù)前/術(shù)后Hb手術(shù)名稱術(shù)后至出院天數(shù)聯(lián)系方式（手機(jī)）膽堿酯酶睡眠狀況自評(píng)量表 (SRSS)注：下面 10 個(gè)問(wèn)題是了解您睡眠情況的 ,請(qǐng)您在最符合自己的每個(gè)問(wèn)題上選擇一個(gè)答案 (), 時(shí)間限定在近一個(gè)月內(nèi)。題號(hào)問(wèn)題123451您覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎 ?睡眠過(guò)多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2您在睡眠后是否已覺(jué)得充分休息過(guò)了 ?覺(jué)得充分休息過(guò)了覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得休息了一點(diǎn)不覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得一點(diǎn)兒也沒(méi)休息3您晚上已睡過(guò)覺(jué),白天是否打瞌睡 ?05 天很少 （612

2、 天）有時(shí) （1318 天)經(jīng)常（1924 天）總是（2531 天）4您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí) ?9小時(shí)78 小時(shí)56 小時(shí)34 小時(shí)12 小時(shí)5您是否有入睡困難 ?05 天很少（612天）有時(shí)（1318天）經(jīng)常（1924 天）總是（2531 天）6您入睡后中間是否易醒 ?05 天很少（612 天）有時(shí)（1318 天）經(jīng)常 （1924 天）總是 （2531 天）7您在醒后是否難于再入睡 ?05天很少（612 天）有時(shí)（1318 天）經(jīng)常 （1924 天）總是 （2531 天）8您是否多夢(mèng)或常被惡夢(mèng)驚醒 ?05天很少（612 天）有時(shí)（1318 天）經(jīng)常 （1924 天）總是 （2531 天

3、）9為了睡眠 , 您是否吃安眠藥 ?05天很少（612 天）有時(shí)（1318 天）經(jīng)常 （1924 天）總是 （2531 天）10您失眠后心情（心境）如何 ?無(wú)不適無(wú)所謂有時(shí)心煩、急躁心慌、氣短乏力、沒(méi)精神、做事效率低簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、現(xiàn)在是什么季節(jié)？1 03、現(xiàn)在是幾月份？1 04、今天是幾號(hào)？1 05、今天是星期幾？1 06、你現(xiàn)在在哪個(gè)?。ㄊ校?？1 07、你現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū)）？1 08、你現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？1 09、你現(xiàn)在在第幾層樓？1 010、這里是什么地方？1 011、復(fù)述：皮球1 012、復(fù)

4、述：國(guó)旗1 013、復(fù)述：樹(shù)木1 014、計(jì)算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回憶：皮球1 020、回憶：國(guó)旗1 021、回憶：樹(shù)木1 022、辨認(rèn)：手表1 023、辨認(rèn)：鉛筆1 024、復(fù)述：四十四只石獅子1 025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1 026、用右手拿這張紙1 027、再用雙手把紙對(duì)折1 028、將紙放在大腿上1 029、請(qǐng)說(shuō)一句完整的句子1 030、請(qǐng)您按樣子畫(huà)圖1 0連線測(cè)試練習(xí)題A(TMT-A)73152468畫(huà)鐘測(cè)試請(qǐng)您在該圓圈內(nèi)畫(huà)出“1點(diǎn)50分”的鐘面。連線測(cè)試（TMT-A）13715239519251721

5、131124822612241610201418范圍流暢性測(cè)試（AFT）計(jì)分請(qǐng)您盡可能列舉動(dòng)物的名稱，時(shí)間一分鐘。前15s 后45s 數(shù)字廣度計(jì)分順背數(shù)目 倒背數(shù)目 TMT計(jì)分TMT-A練習(xí)TMT-B練習(xí)TMT-A測(cè)試TMT-B測(cè)試耗時(shí)連接錯(cuò)誤次數(shù)提示次數(shù)MMSE得分 畫(huà)鐘測(cè)試得分 日期夜間睡眠時(shí)間夜間覺(jué)醒次數(shù)第二天白天睡眠時(shí)間夜間是否有不自主肢體活動(dòng)夜間是否做夢(mèng)睡眠質(zhì)量是否滿意（010）術(shù)后第一天 點(diǎn) 點(diǎn)術(shù)后第二天 點(diǎn) 點(diǎn)術(shù)后第七天 點(diǎn) 點(diǎn)日期用藥前血壓用藥前心率用藥前血氧用藥后血壓用藥后心率用藥后血氧術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第七天不良事件記錄及處理 低血壓、高血壓、呼吸抑制、缺氧、呼吸緩慢

6、、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、惡心、口干 處理 術(shù)后測(cè)試簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、現(xiàn)在是什么季節(jié)？1 03、現(xiàn)在是幾月份？1 04、今天是幾號(hào)？1 05、今天是星期幾？1 06、你現(xiàn)在在哪個(gè)?。ㄊ校?？1 07、你現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū)）？1 08、你現(xiàn)在在哪個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？1 09、你現(xiàn)在在第幾層樓？1 010、這里是什么地方？1 011、復(fù)述：皮球1 012、復(fù)述：國(guó)旗1 013、復(fù)述：樹(shù)木1 014、計(jì)算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回憶：皮球1 020、回憶：國(guó)旗1 021、回憶：樹(shù)木1 022、辨認(rèn)：手表1 023、辨認(rèn)：鉛筆1 024、復(fù)述：四十四只石獅子1 025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1 026、用右手拿這張紙1 027、再用雙手把紙對(duì)折1 028、將紙放在大腿上1 029、請(qǐng)說(shuō)一句完整的句子1 030、請(qǐng)您按樣子畫(huà)圖1 0連線測(cè)試練習(xí)題A(TMT-A)73152468畫(huà)鐘測(cè)試請(qǐng)您在該圓圈內(nèi)畫(huà)出“1點(diǎn)50分”的鐘面。連線測(cè)試（TMT-A）13715239519251721131124822612241610201418術(shù)后范圍流暢性測(cè)試（AFT）計(jì)分請(qǐng)您盡可能列舉動(dòng)物的名稱，時(shí)間一分鐘。前15s 后45