肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018版ppt課件

1、肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018版,威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,目錄,第一部分 概述,第三部分 治療,第四部分 特殊情況下PTE的診斷與處理,第五部分 CTEPH,第六部分 VTE的預(yù)防,第二部分 診斷,第一部分 概述,一、前言 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥( PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成( DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥( VTE)，兩者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓

2、栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻力( PVR)增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終可引起有心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓( CTEPH,第一部分 概述,一、前言 近年來，PTE越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，相關(guān)學(xué)會(huì)發(fā)布了系列診斷、治療和預(yù)防指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在以下問題：(l)國際指南的質(zhì)量良莠不棄，不同指南的推薦意見之間常常存在不一致性；(2)影像診斷技術(shù)和生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，豐富了對(duì)PTE診斷和危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)，但歐美指南的分型標(biāo)準(zhǔn)是否適于國人臨床實(shí)踐尚需進(jìn)一步驗(yàn)證；(3)國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實(shí)際情況可能

3、存在差異，如溶栓藥物的方案、直接口服抗凝藥物( DOAC)的劑量調(diào)節(jié)等,第一部分 概述,一、前言 基于此，為更好指導(dǎo)我國醫(yī)師的臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在2001年肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（案）的基礎(chǔ)上，制訂了肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南。本指南結(jié)合近5年發(fā)表的系列指南，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了國內(nèi)外近年來發(fā)表的PTE相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究資料，增加了基于國人循證醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)，將有助于進(jìn)一步規(guī)范我國PTE的診斷、治療與預(yù)防,第一部分 概述,二、指南編寫方法 證據(jù)和推薦意見的評(píng)價(jià)方法采用GRADE分級(jí)（表1、2

4、），由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE中國中心提供方法學(xué)支持。指南設(shè)計(jì)與制定步驟根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)，以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的制訂/修訂的基本方法及程序,第一部分 概述,GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)與定義,第一部分 概述,GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義,第一部分 概述,本指南小組應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)II（AGREE II）及相關(guān)性比較高的指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。 通過篩選，最終納入指南29部，其中英文指南15部，中文指南14部,第一部分 概述,三、流行病學(xué) PTE和DVT密切相關(guān)，大部分關(guān)于PTE流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和自然病史的現(xiàn)存數(shù)據(jù)來自于VTE的研究,第一部分 概述,四、危險(xiǎn)因素

5、 任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性2類,第一部分 概述,四、危險(xiǎn)因素 l遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。50歲的患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在,第一部分 概述,四、危險(xiǎn)因素 2獲得性因素：獲得性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性的。如手術(shù)，創(chuàng)傷，急性內(nèi)科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）；惡性腫瘤是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因

6、素，但不同類型腫瘤的VTE風(fēng)險(xiǎn)不同，胰腺、顱腦、肺、卵巢及血液系統(tǒng)惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，惡性腫瘤活動(dòng)期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。 VTE與某些動(dòng)脈性疾病，特別是動(dòng)脈粥樣硬化有共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能夠增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。獲得性危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)致病，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸增高。 部分VTE患者經(jīng)較完備的檢測(cè)手段也不能明確危險(xiǎn)因素，稱為特發(fā)性VTE。部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應(yīng)注意篩查和隨訪,第一部分 概述,五、病理與病理生理 PTE栓子可以來源于下腔靜脈路徑、上

7、腔靜脈路徑或有心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。多數(shù)情況下PTE繼發(fā)于DVT，約70%的PTE患者可在下肢發(fā)現(xiàn)DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在癥狀性或無癥狀PTE。隨著頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管和靜脈內(nèi)化療的增多，來源于上腔靜脈路徑的血栓亦較前有增多趨勢(shì)；有心腔來源的血栓所占比例較小。PTE血栓栓塞可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓寒更為常見。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。PTE發(fā)生后，栓塞局部可能繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程,第一部分 概述,五、病理與病理生理 1PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度(30% -5

8、0%)后，因機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素（血栓素A2和5一羥色胺的釋放）和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致PVR增加，動(dòng)脈順應(yīng)性成比例下降。PVR的突然增加導(dǎo)致了右心室后負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈壓力升高。右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，因此，左心室在舒張?jiān)缙诎l(fā)生充盈受阻，導(dǎo)致心輸出量的降低，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。心輸出量下降，主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心室壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，特別是有心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài),第一部分 概述,五、病理與病理生理 2呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要為血流動(dòng)力學(xué)障礙的結(jié)果。心輸出量降低導(dǎo)致混合靜脈血氧飽和度下降。PTE導(dǎo)致血管阻塞、栓塞

9、部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。部分患者（約1/3）因有心房壓力增加，而出現(xiàn)卵圓孔再開放，產(chǎn)生右向左分流，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥（同時(shí)增加矛盾性栓塞和猝死的風(fēng)險(xiǎn)）。遠(yuǎn)端小栓子可能造成局部的出血性肺不張，引起局部肺泡出血，表現(xiàn)為咯血，并可伴發(fā)胸膜炎和胸腔積液，從而對(duì)氣體交換產(chǎn)生影響。由于肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供，故肺動(dòng)脈阻塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供，則可能導(dǎo)致肺梗死,第一部分 概述,五、病理與病理生理 3CTEPH：部分急性PTE經(jīng)治療后血栓不能完全溶解，

10、血栓機(jī)化，肺動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性PTE；此外，DVT多次脫落反復(fù)栓塞肺動(dòng)脈亦為慢性PTE形成的一個(gè)主要原因，肺動(dòng)脈血栓機(jī)化同時(shí)伴隨不同程度血管重構(gòu)、原位血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，PVR和肺動(dòng)脈壓力逐步升高，形成肺動(dòng)脈高壓，稱之為CTEPH；多種影響因素如低氧血癥、血管活性物質(zhì)（包括內(nèi)源性血管收縮因子和炎性細(xì)胞因子）釋放可加重這一過程，右心后負(fù)荷進(jìn)一步加重，最終可致右心衰竭,目錄,第一部分 概述,第三部分 治療,第四部分 特殊情況下PTE的診斷與處理,第五部分 CTEPH,第六部分 VTE的預(yù)防,第二部分 診斷,第二部分 診 斷,急性PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診和

11、誤診。應(yīng)根據(jù)臨床可能性評(píng)估結(jié)果對(duì)疑診患者進(jìn)行檢查，一旦確診PTE，應(yīng)進(jìn)一步探尋潛在的其他危險(xiǎn)因素,第二部分 診 斷,一、急性PTE的臨床表現(xiàn) 急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴(yán)重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)走，甚或猝死。 在PTE的診斷過程中，要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。急性PTE的臨床表現(xiàn)見表4,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）疑診相關(guān)檢查 1血漿D-二聚體： D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時(shí)因血栓纖維蛋白溶解導(dǎo)致D-二聚體濃度升高。D-二聚體分

12、子量的異質(zhì)性很大，基于不同原理的試驗(yàn)方法對(duì)D-二聚體檢測(cè)的敏感性差異顯著。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)了解本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用D-二聚體檢測(cè)方法的診斷效能。采用酶聯(lián)免疫吸附分析、酶聯(lián)免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學(xué)發(fā)光法等D-二聚體檢測(cè)，敏感性高，其陰性結(jié)果在低、中度臨床可能性患者中，能有效排除急性VTE。 D-二聚體對(duì)急性PTE的診斷敏感度在92% -100%，對(duì)于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若D-二聚體含量50歲患者為年齡（歲）10ug/L可使特異度增加到34% -46%，敏感度97,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）疑診相關(guān)檢查 2動(dòng)脈血?dú)夥治觯?急性PTE常表

13、現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 P(A-a）02增大。但部分患者的結(jié)果可以正常，40% PTE患者動(dòng)脈血氧飽和度正常20% PTE患者肺泡-動(dòng)脈氧分壓差正常。 3血漿肌鈣蛋白： 包括肌鈣蛋白I（cTNI)及肌鈣蛋白T( cTNT)，是評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)有心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。 4腦鈉肽( BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)： BNP和NT-proBNP是心室肌細(xì)胞在心室擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時(shí)合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁

14、張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動(dòng)力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考慮PTE可能；同時(shí)該指標(biāo)也可用于評(píng)估急性PTE的預(yù)后,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）疑診相關(guān)檢查 5心電圖： 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括VI - V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SI QT征（即I導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到

15、心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。 心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測(cè)急性PTE不良預(yù)后，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括：竇性心動(dòng)過速、新發(fā)的心房顫動(dòng)、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SI QT征、VI - V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常等,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）疑診相關(guān)檢查 6胸部X線片： PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及有心室擴(kuò)大征，患側(cè)橫膈抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性，僅憑胸部X線片

16、不能確診或排除PTE,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）疑診相關(guān)檢查 7超聲心動(dòng)圖： 超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)有心室后負(fù)荷過重征象，包括出現(xiàn)有心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動(dòng)圖可作為危險(xiǎn)分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)（包括有心房、右心室及肺動(dòng)脈）血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)符合PTE，即可診斷PTE。 超聲心動(dòng)圖檢查可床旁進(jìn)行，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價(jià)值。如果超聲心動(dòng)圖檢查顯示無有心室負(fù)荷過重或功能不全征象，應(yīng)尋找其他導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不

17、穩(wěn)定的原因,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查 PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、核素肺通氣灌注( V/Q)顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影( MRPA)、肺動(dòng)脈造影等，DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲( CUS)、CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查 1CTPA： CTPA可直觀地顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對(duì)PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法。其直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）

18、，或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形、條帶扶密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CTPA可同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查 2V/Q顯像： V/Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使V/Q顯像在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。 V/Q平面顯像結(jié)果分為3類：(l)高度可能：2個(gè)或2個(gè)以上肺段通氣灌注不匹配；(2)正常；(3)非診斷性異常：非肺

19、段性灌注缺損或2個(gè)肺段范圍的通氣灌注不匹配。V/Q斷層顯像(SPECT)發(fā)現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上肺段V/Q不匹配即為陽性；SPECT檢查很少出現(xiàn)非診斷性異常；如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。 V/Q顯像輻射劑量低，示蹤劑使用少，較少引起過敏反應(yīng)。因此，V/Q顯像可優(yōu)先應(yīng)用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者（尤其是女性患者）、妊娠、對(duì)造影劑過敏、嚴(yán)重的腎功能不全等。 如果患者胸部X線片正常，可以僅行肺灌注顯像。SPECT結(jié)合胸部低劑量CT平掃(SPECT-CT)可有效鑒別引起肺血流或通氣受損的其他因素（如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等），避免單純肺灌注顯像造成的誤診,第二部分 診 斷,二、

20、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查 3MRPA： MRPA可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對(duì)肺段以下水平的PTE診斷價(jià)值有限。MRPA無x線輻射，不使用含碘造影劑，可以任意方位成像，但對(duì)儀器和技術(shù)要求高，檢查時(shí)間長。腎功能嚴(yán)重受損、對(duì)碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （二）確診相關(guān)影像學(xué)檢查 4肺動(dòng)脈造影： 選擇性肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其敏感度約為98%，特異度為95% -98%。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注

21、，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，則不能診斷PTE。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0. 1%和1.5%，隨著CTPA的發(fā)展和完善，肺動(dòng)脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （三）DVT相關(guān)影像學(xué)檢查 1CUS： CUS通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢掙脈內(nèi)血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢DVT，其檢查陽性率較低。CUS具有無創(chuàng)及可重復(fù)性，基本已取代靜脈造影成為DVT首選的

22、診斷技術(shù),第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （三）DVT相關(guān)影像學(xué)檢查 2CTV： CTV可顯示靜脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損。CTPA聯(lián)合CTV可同時(shí)完成，僅需注射1次造影劑，為PTE及DVT的診斷尤其是盆腔及髂靜脈血栓的診斷提供依據(jù)。CTPA聯(lián)合CTV檢查可提高CT對(duì)PTE診斷的敏感性，但同時(shí)進(jìn)行CTPA和CTV檢查的放射劑量明顯增多，需權(quán)衡利弊。 3放射性核素下肢靜脈顯像： 放射性核素下肢靜脈顯像適用于對(duì)碘造影劑過敏的患者，屬無創(chuàng)性DVT檢查方法，常與V/Q顯像聯(lián)合進(jìn)行。 4磁共振靜脈造影( MRV)： MRPA聯(lián)合MRV檢查，可以提高

23、MRI對(duì)PTE診斷的敏感性，但同時(shí)進(jìn)行MRPA和MRV檢查，增加了技術(shù)難度，僅推薦在技術(shù)成熟的研究中心進(jìn)行,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （三）DVT相關(guān)影像學(xué)檢查 5靜脈造影： 靜脈造影為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度，同時(shí)可顯示側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷的敏感度和特異度接近100%。在臨床高度疑診DVT而超聲檢查木能確診時(shí)，應(yīng)考慮行靜脈造影。其屬于有創(chuàng)性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （四）求因相關(guān)檢查 對(duì)于確診的PTE患者應(yīng)進(jìn)行求因相關(guān)檢查，對(duì)于疑似遺傳缺陷患者，應(yīng)先做病史和家族史的初篩，主要評(píng)估指標(biāo)包括（但不限于

24、）：血栓發(fā)生年齡50歲、少見的栓塞部位、特發(fā)性VTE、妊娠相關(guān)VTE、口服避孕藥相關(guān)VTE以及華法林治療相關(guān)的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：2個(gè)父系或母系的家族成員發(fā)生有（無）誘因的VTE,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （四）求因相關(guān)檢查 1抗凝蛋白： 抗凝血酶、蛋白C和蛋白S是血漿中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶(Fa)的主要抑制物，此外還可中和其他多種活化的凝血因子（如Fa、Xa、a和a等）；蛋白C系統(tǒng)主要滅活FVa和Fa，蛋白S是蛋白C的輔因子，可加速活化的蛋白C對(duì)FVa和Fa的滅活作用；抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他風(fēng)險(xiǎn)因素或無明顯誘因的情況下發(fā)生VTE。 抗凝

25、藥物可干擾抗凝蛋白檢測(cè)的結(jié)果?？鼓甘瞧胀ǜ嗡? UFH)、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素（簡稱低分子量肝素，LMWH）和磺達(dá)肝癸鈉等藥物的作用靶點(diǎn)，此類藥物的使用可短暫影響抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依賴維生素K合成的抗凝血蛋白在維生素K拮抗劑( VKAs)用藥期間蛋白C和蛋白S水平降低。因此，建議在使用上述藥物期間不應(yīng)測(cè)定抗凝蛋白，以避免藥物對(duì)測(cè)定結(jié)果的干擾，其中抗凝血酶活性檢測(cè)需在停用肝素類藥物至少24 h后進(jìn)行；蛋白C和蛋白S活性檢測(cè)在停VKAs至少2-4周后進(jìn)行，并通過檢測(cè)凝血酶原時(shí)間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以評(píng)估患者VKAs停藥后的殘留抗凝效果,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

26、 （四）求因相關(guān)檢查 2抗磷脂綜合征相關(guān)檢測(cè)： 抗磷脂綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗B：糖蛋白1抗體。臨床上需要對(duì)以下患者進(jìn)行抗磷脂綜合征相關(guān)檢測(cè)：50歲的無明顯誘因的VTE和無法解釋的動(dòng)脈血栓栓塞、少見部位發(fā)生血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、免疫相關(guān)性血小板減少癥和白身免疫性溶血性貧血），部分患者可見活化部分凝血活酶時(shí)間( APTT)延長。其他抗體檢查包括，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體等，主要用于排除其他結(jié)締組織病。如果初次狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和32糖蛋白1抗體檢測(cè)陽性，建議3個(gè)月之后再次復(fù)查

27、,第二部分 診 斷,二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （四）求因相關(guān)檢查 3易栓癥相關(guān)基因檢測(cè)： 基因檢測(cè)是否有助于遺傳性易栓癥的篩查和診斷尚存爭議，近年來少數(shù)針對(duì)相關(guān)基因外顯子潛在突變位點(diǎn)的檢測(cè)，也需建立在先期遺傳背景調(diào)查和蛋白缺陷表型檢測(cè)的基礎(chǔ)上，作為臨床診斷的輔助依據(jù),第二部分 診 斷,三、危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估 PTE危險(xiǎn)分層主要基于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，以便于醫(yī)師對(duì)PTE患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，從而采取更加個(gè)體化的治療方案。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE為高危；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE，可根據(jù)是否合并RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常將PTE患者分為中危和低危,第二

28、部分 診 斷,三、危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估 1高危PTE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓90 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，或較基礎(chǔ)值下降幅度40 mmHg，持續(xù)15 min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降,第二部分 診 斷,三、危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估 2中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在RVD的影像學(xué)證據(jù)和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高為中危組。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將中危PTE再分層。中高危：RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高同時(shí)存在；中低危：單純存在RVD或心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高. RVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD，超聲檢查符合

29、下述表現(xiàn)：(1)右心室擴(kuò)張（右心室舒張末期內(nèi)徑左心室舒張末期內(nèi)徑1.0或0.9）；(2)有心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低( 1.0或0.9）。 心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括BNP、NT-proBNP、肌鈣蛋白。其升高與PTE短期預(yù)后顯著相關(guān),第二部分 診 斷,三、危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估 3低危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在RVD和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高的PTE。 國外指南推薦將PTE嚴(yán)重程度指數(shù)(PESI)或其簡化版本( sPESI)作為劃分中危和低危的標(biāo)準(zhǔn)，此分型標(biāo)準(zhǔn)主要用于評(píng)估患者的預(yù)后，決定患者是否早期出院，臨床可參考應(yīng)用,第二部分 診 斷,四、診斷策略

30、對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)，需注意： (l)臨床癥狀、體征，特別是在高度可疑病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，對(duì)診斷具有重要的提示意義； (2)結(jié)合心電圖、胸部X線片、動(dòng)脈皿氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾??； (3)宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測(cè)，據(jù)以做出排除診斷； (4)超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目；若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢DVT的證據(jù)則更增加了診斷的可能性,第二部分 診

31、斷,根據(jù)臨床情況進(jìn)行臨床可能性評(píng)估可以提高疑診PTE的準(zhǔn)確性。目前已經(jīng)研發(fā)出多種明確的臨床預(yù)測(cè)評(píng)分，最常用的包括簡化Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分量表等（表5,第二部分 診 斷,目前急性PTE的診斷與處理主要基于： 疑診、 確診、 求因、 危險(xiǎn)分層的策略,第二部分 診 斷,一）疑診 【推薦意見】 1推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)估【1A】。 2推薦臨床評(píng)估聯(lián)合D一二聚體檢測(cè)進(jìn)一步篩查急性PTE【1A】。 3臨床評(píng)估低度可能的患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽性，建議行

32、確診檢查【1A】。 4臨床評(píng)估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】。 【推薦意見說明】 評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年齡因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)估高度可能的患者，D-二聚體檢測(cè)陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查,第二部分 診 斷,二）確診 【推薦意見】 1疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷策略【1C】。 2血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖

33、檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其他疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療【2C】；建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診斷成立，并可啟動(dòng)治療【2C】；在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢查明確診斷【2C】。 3血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】；如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全，妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA【2B,第二部分 診 斷,推薦意見說明】 對(duì)于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，采取不同的診斷策略（圖3，4）。 CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)

34、、范圍，判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺動(dòng)脈及心腔徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。 MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。 肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療,第二部分 診 斷,推薦意見說明】 對(duì)于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，采取不同的診斷策略（圖3，4）。 CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺動(dòng)脈及心腔

35、徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。 MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。 肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療,第二部分 診 斷,三）求因 【推薦意見】 1急性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）【2C】。 2不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疾病，如惡性腫瘤

36、、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。 3年齡相對(duì)較輕（如年齡50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】。 4家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查【2C,第二部分 診 斷,推薦意見說明】 求因?qū)τ诖_定VTE的治療策略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括遺傳性和獲得性2類，具體見表6。即使充分評(píng)估，部分患者仍然找不到危險(xiǎn)因素，通常稱為特發(fā)性VTE。對(duì)這部分患者，應(yīng)該進(jìn)行密切隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。對(duì)兒童和青少年

37、，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史,第二部分 診 斷,四）危險(xiǎn)分層 【推薦意見】 1建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高?！?C】。 2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危【2B】。 【推薦意見說明】 本指南推薦的危險(xiǎn)分層方法見表7。國際指南也有以PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。sPESI評(píng)分：由年齡80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、

38、心率110次/mm、收縮壓90%等6項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。每項(xiàng)賦值1分，sPESI1分者30 d全因死亡率明顯升高。sPESI1分歸為中危，sPESI=0分歸為低危，若sPESI=0分但伴有RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則歸為中危,第二部分 診 斷,目錄,第一部分 概述,第三部分 治療,第四部分 特殊情況下PTE的診斷與處理,第五部分 CTEPH,第六部分 VTE的預(yù)防,第二部分 診斷,第三部分 治 療,一、一般支持治療 對(duì)高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。 對(duì)于高危PTE，如合并低氧血癥，應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)合并呼

39、吸衰竭時(shí)，可采用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣；當(dāng)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)注意避免其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓可以減少靜脈回流、加重RVD，應(yīng)該采用低潮氣量（6-8 ml/kg）使吸氣末平臺(tái)壓30 cmH70(1 cmH.O =0. 098 kPa)；應(yīng)盡量避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中發(fā)生局部大出血。 對(duì)于合并休克或低血壓的急性PTE患者，必須進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并予支持治療。血管活性藥物的應(yīng)用對(duì)于維持有效的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要。去甲腎上腺素僅限于急性PTE合并低血壓的患者，可以改善右心功能，提高體循環(huán)血壓，改善有心冠脈的灌注。腎上腺素也可用于急性PTE合并

40、休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指數(shù)較低的急性PTE患者。 對(duì)于焦慮和有驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的患者可予對(duì)癥治療以盡量降低耗氧量；對(duì)于合并高血壓的患者，應(yīng)盡快控制血壓；另外應(yīng)注意保持大便通暢，避免用力，以防止血栓脫落。 【推薦意見】 對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】。 【推薦意見說明】 對(duì)于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE，建議盡早下床活動(dòng),第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 抗凝治

41、療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。一旦明確急性PTE，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療。目前應(yīng)用的抗凝藥物主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種： 1UFH： UFH首選靜脈給藥，先給予2 000 -5 000 U或按80 U/kg靜注，繼之以18 Ukg-1h-l持續(xù)靜脈泵人。在開始治療后的最初的24 h內(nèi)每4 -6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量(表8)，使APTT在24 h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5 -2.5倍。達(dá)到穩(wěn)定治療水平后，改為APTT

42、監(jiān)測(cè)1次/d。UFH也可采用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量2 000 -5 000 U，然后按250 U/kg皮下注射，1次/12 h。調(diào)節(jié)注射劑量使APTT在注射后的6-8 h達(dá)到治療水平。 UFH可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥( HIT)。對(duì)于HIT高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在應(yīng)用UFH的第4 -14天內(nèi)（或直至停用UFH），至少每隔2-3 d行血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)。如果血小板計(jì)數(shù)下降基礎(chǔ)值的50%，和（或）出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的征象，應(yīng)停用UFH，并改用非肝素類抗凝藥。對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應(yīng)用VKA，除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達(dá)150109個(gè)/L）。 對(duì)于出現(xiàn)HIT伴血栓形成的

43、患者，推薦應(yīng)用非肝素類抗凝藥，如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功能不全的患者，建議應(yīng)用阿加曲班。病情穩(wěn)定后（如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150109個(gè)/L以上）時(shí)，可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班,第三部分 治 療,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種： 2LMWH： LMWH必須根據(jù)體質(zhì)量給藥。不同種類的LMWH的劑量不同，1-2次/d，皮下注射。我國用于PTE治療的LMWH種類見表9。大多數(shù)病例按體質(zhì)量給藥是有效的，但對(duì)過度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa困子活性并據(jù)之調(diào)整劑量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h達(dá)高峰，在下次注射之前降至最低。2次/d應(yīng)用的控制目標(biāo)范

44、圍為0.6 -1.0 U/ml。應(yīng)用LMWH的療程7 d時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 LMWH由腎臟清除，對(duì)腎功能不全者慎用。若應(yīng)用則需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭者（肌酐清除率 30 ml/min），建議應(yīng)用靜脈UFH。對(duì)于大劑量應(yīng)用UFH但APTT仍不能達(dá)標(biāo)者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)劑量調(diào)整,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種： 3磺達(dá)肝癸鈉： 為選擇性Xa因子抑制劑，通過與抗凝血酶特異性結(jié)合，介導(dǎo)對(duì)Xa因子的抑制作用?；沁_(dá)肝癸鈉應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，1次/d皮下注射，無需監(jiān)測(cè)。應(yīng)用方法見表9。對(duì)于中度腎功能不全（肌酐清除

45、率30 - 50 ml/min）患者，劑量應(yīng)該減半。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率30 ml/min)患者禁用磺達(dá)肝癸鈉。目前沒有證據(jù)表明磺達(dá)肝癸鈉可以誘發(fā)HIT。 初始抗凝治療通常指前5 -14 d的抗凝治療。與UFH相比，LMWH和磺達(dá)肝癸鈉發(fā)生大小血或者HIT的風(fēng)險(xiǎn)較低，所以首選用于PTE患者的初始抗凝治療UFH半衰期較短，抗凝易于監(jiān)測(cè)，且魚精蛋白可以快速逆轉(zhuǎn)萁作用，因此對(duì)于需要進(jìn)行再灌注治療、有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率30ml/min )、嚴(yán)重肥胖的患者，推薦應(yīng)用UFH,第三部分 治 療,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 胃腸外抗凝藥物主要包括以下幾種： 4阿加曲

46、班： 為精氨酸衍生的小分子肽，與凝血酶活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，在肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響明顯，可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT的患者。用法：2 ugkg-1min-1，靜脈泵人，監(jiān)測(cè)APTT維持在1.5-3.0倍基線值(100 s)，酌情調(diào)整用量（10ugkg-1min-1）。 5比伐盧定： 為一種直接凝血酶抑制劑，其有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段，通過直接并特異性抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用，作用短暫（半衰期25 -30 min）而可逆，可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT的患者。用法：肌酐清除率 60 ml/min，起始劑量為0. 15 -0.2 mgkg-lh-l，監(jiān)測(cè)APTT維持在1.5 -2

47、.5倍基線值，肌酐清除率在30 - 60 ml/min與 30 ml/min時(shí)，起始劑量分別為0.1與0. 05 mgkg-lh-l,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 口服抗凝藥物主要包括以下2種： 1華法林： 胃腸外初始抗凝（包括UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等）治療啟動(dòng)后，應(yīng)根據(jù)臨床情況及時(shí)轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥物。最常用是華法林，華法林初始劑量可為3.0 -5.0 mg，75歲和出血高危患者應(yīng)從2.5-3.0 mg起始，INR達(dá)標(biāo)之后可以每l-2周檢測(cè)1次INR，推薦INR維持在2.0-3.0（目標(biāo)值為2.5），穩(wěn)定后可每4 -12周檢測(cè)1次。 對(duì)于口服華法林的患者，如果IN

48、R在4.5 -10.0，無出血征象，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K；如果INR10，無出血征象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停用華法林，并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，可立即給予維生素K治療，5 - 10 mg/次，建議靜脈應(yīng)用。除維生素K外，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 口服抗凝藥物主要包括以下2種： 2DOACs： DOACs是指這類藥物并非依賴于其他蛋白，而是直接抑制某一靶點(diǎn)產(chǎn)生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接Xa因子抑制劑與直接a因子抑制劑。直接Xa因子抑制劑的

49、代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制劑的代表藥韌是達(dá)比加群酯；DOACs的具體用法詳見表10,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 口服抗凝藥物主要包括以下2種： 如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量（利伐沙班15 mg，2次/d，3周；阿哌沙班10 mg，2次/d，1周）；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物5 -14 d。 由于目前國內(nèi)尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停藥，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 接受抗凝治療的患者，目前尚

50、無恰當(dāng)?shù)姆椒ㄔu(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。表11中危險(xiǎn)因素可能增加抗凝治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn),第三部分 治 療,二、抗凝治療 （一）急性期抗凝治療 【推薦意見】 1臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療( UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等)【2C】。 2一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】。 3急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。 4急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0 -3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。 5急性PTE，若

51、選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。 【推薦意見說明】 不推薦常規(guī)藥物基因組檢測(cè)指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對(duì)于疑診急性PTE者，若無出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診斷過程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。 對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （二）抗凝療程 抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個(gè)月。部分患者在3個(gè)月的抗凝治療后，血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，為降低其復(fù)發(fā)率，需要繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，通常將3個(gè)月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝

52、治療。 急性PTE是否要進(jìn)行延展期抗凝治療，需充分考慮延長抗凝療程的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，如特發(fā)性VTE、復(fù)發(fā)性VTE、相關(guān)危險(xiǎn)因素持續(xù)存在、活動(dòng)期腫瘤、存在殘余血栓及D-二聚體水平持續(xù)升高等，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，延展期抗凝對(duì)于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)具有重要意義。 延長抗凝療程會(huì)帶來出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血危險(xiǎn)因素包括高齡、近期出血、腫瘤、肝腎功能不全、血小板減少、貧血等（表11），具備2個(gè)以上（含）上述危險(xiǎn)因素者，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。需要在出血和復(fù)發(fā)之間尋求風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡點(diǎn)，如果復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著超過出血風(fēng)險(xiǎn)，則需延長抗凝治療時(shí)間,第三部分 治 療,二、抗凝治療 （二）抗凝療程 【推薦意見】 1有明確可逆性危

53、險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。 2危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。 3特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝【1C】。 4特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】。 【推薦意見說明】 延展期抗凝治療的藥物通常與韌始抗凝藥物一致，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。 此外，在延展

54、期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮 給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防,第三部分 治 療,三、偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理 偶然發(fā)現(xiàn)的PTE指因其他原因(而不是疑診PTE)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的PTE，常見于惡性腫瘤住院患者等。偶然發(fā)現(xiàn)的PTE大多無明顯癥狀，但也有個(gè)別患者存在相關(guān)臨床癥狀。 亞段PTE指發(fā)生在亞段肺動(dòng)脈的血栓栓塞，可以有癥狀或無癥狀。對(duì)于亞段PTE，如果不合并近端DVT，且無血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素或VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇臨床觀察。 目前對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的或亞段PTE患者是否應(yīng)進(jìn)行抗凝治療尚存爭議，但大多數(shù)

55、專家認(rèn)為偶然發(fā)現(xiàn)的亞段PTE若合并腫瘤或其他VTE復(fù)發(fā)或進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，則應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療,第三部分 治 療,三、偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理 【推薦意見】 1無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議給予至少3個(gè)月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。 2亞段PTE，若存茌相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。 3亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。 【推薦意見說明】 VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危

56、險(xiǎn)因素包括：住院、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤（尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段）、持續(xù)存在的VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。 亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段PTE的診斷成立：(l)CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；(2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；(4)多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；(5)缺損與周圍形成明顯對(duì)照，并未附著于肺動(dòng)脈壁；(6)多次顯影均有缺損；(7)存在相應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋的D-二聚體水平升高等,第三部分 治 療,四、復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療 急性PTE或DVT經(jīng)過

57、一段時(shí)間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學(xué)檢查（包括靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖等）在原先無栓塞的深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診斷VTE復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的患者可伴有或不伴有VTE相關(guān)的癥狀,第三部分 治 療,四、復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療 抗凝過程中VTE復(fù)發(fā)的原因可分為2大類： (l)患者內(nèi)在因素，如合并惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥等； (2)治療相關(guān)的因素，如抗凝藥物劑量不足、未遵循醫(yī)囑用藥、擅自減量或停藥、同時(shí)口服影響抗凝藥物效

58、果的其他藥物等,第三部分 治 療,四、復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療 【推薦意見】 1抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】。 2使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為LMWH治療【2C】。 3接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】。 【推薦意見說明】 在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病。 在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將

59、口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大（增加1/4 - 1/3劑量），同時(shí)積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù),第三部分 治 療,五、急性PTE的溶栓治療 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善有心室功能，減少嚴(yán)重VTE患者病死率和復(fù)發(fā)率。 溶栓的時(shí)間窗一般定為14 d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。 溶栓治療的禁忌證分為絕對(duì)

60、禁忌汪和相對(duì)禁忌證（表12）。對(duì)于致命性高危PTE，絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證,第三部分 治 療,五、急性PTE的溶栓治療 溶栓治療的禁忌證分為絕對(duì)禁忌汪和相對(duì)禁忌證（表12）。對(duì)于致命性高危PTE，絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證,第三部分 治 療,五、急性PTE的溶栓治療 常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用，具體用法見表13rt-PA可能對(duì)血栓有更快的溶解作用，低劑量溶栓(50 mg rt-PA)與FDA推薦劑量(100 mgrt-PA)相比療效相似，而安全性更好,第三部分 治 療,五、急性PTE的溶栓治療 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2 -4小時(shí)